Брой 11/2015
Д-р А. Райнов, д.м.
Отделениe по ушни, носни и гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец“
Въведение
Тежестта на обструктивната сънна апнея (ОСА) и на свързаните с нея сериозни усложнения определят голямата й социална значимост. Разнообразните патофизиологични механизми и възможността от системното засягане на няколко органи и системи определят участието на представители на различни клинични специалности в диагностиката и лечението на ОСА. Невролозите имат голям опит в разчитането на електроенцефалограми и са запознати в детайли с диагностиката на различни, свързани със съня неврологични заболявания (инсомнии, хиперсомнии, парасомнии и др.). Пулмолозите успешно прилагат в ежедневната си клинична практика продължителното позитивно въздушно налягане (continuous positive airway pressure, CPAP). Хиперкератотичните лезии, съпровождащи тежкостепенните форми на ОСА, са обект на дерматологичната практика, а трудно повлияващите се метаболитен синдром Х и хипертония се лекуват от ендокринолози и кардиолози. Изключвайки централните апнеи и свързания с наднорменото тегло хиповентилационен синдорм, останалата част от свързаните със съня нарушения на дишането (sleep related breathing disorders, SDB) – ОСА и синдрома на повишено съпротивление в горни дихателни пътища (upper airway resistance syndrome, UARS) се дължат на различно-степенна обструкция, чиито диагностика и лечение в голяма степен са от компетентността на специалистите оториноларинголози.
Анамнестични акценти
Снемането на насочена анамнеза, акцентираща върху проблемите, свързани с хъркането, особеностите на съня, наличието на дневна сънливост и промяна качеството на живот, са от съществено значение за обективната оценка на пациентите с ОСА. Хъркането е сред най-често срещаните симптоми на ОСА (70-95%)1. Обикновено хъркането съществува от години, постепенно може да агравира и до доведе до значително нарушаване на архитектониката и нормалната физиология на съня. Трябва да бъде отчетена употребата на цигари, алкохол и седативи, които понижават мускулния тонус и водят до засилена склонност към колабиране на тъканите в горни дихателни пътища (ГДП). Събирането на информация от партньора на пациента е от съществено значение за правилното диагностициране на ОСА, имайки предвид, че в 75% от случаите, които пациентите отричат, е регистрирано хъркане чрез обективно изследване2. Отчитат се продължителността, интензитета на хъркане, връзката с позицията на тялото в леглото. За характерни за ОСА се считат епизоди на силно прохъркване, редуващи се с 20-30 секундни спокойни интервали. Трябва да се има предвид, че около 6% от пациентите с ОСА не хъркат 3.I От друга страна, хабитуално (просто, неусложнено) хъркане се среща нормално при мъжете до 45% и до 28% при жените 4, което прави хъркането като изолиран симптом, недостатъчен за поставянето на диагнозата ОСА. Особеностите на съня са свързани с епизоди на спиране на дишането, пристъпи на задух, трудно заспиване, чести събуждания и др.
Спирането на дишането е вторият най-чест симптом, който се съобщава от партньорите в до 75 % от случаите с ОСА 5. Инцидентните апнеи се считат за нормални и не предизвикват сериозни промени, но с увеличаване на тяхната честота се увеличава рискът от развитие на ОСА. Средно-тежките апнеи се свързват с усилени респираторни усилия, които се преустановяват от прохърквания, прозявания и провиквания, съпроводени от краткотрайни събуждания и неволеви движения на тялото. При тежкостепенните апнеи се появява цианоза, съпроводена от спиране на дишането, а движенията на тялото стават по-интензивни и нерядко агресивни. Пациентите често нямат спомен за тези инциденти и се оплакват от безсъние и дневна сънливост. За оценка на дневната сънливост се използват специализирани въпросници като Epworth Sleepiness Scale (ESS). ESS дава оценка на степента на дневна сънливост на пациента и вероятността да заспи в различни ситуации. Максималният сбор точки е 26, като суспектен за ОСА се счита резултат над 10. Корелацията на ESS с честота на ОСА е ниска, имайки предвид че различни непатологични състояния (сменен режим на работа, часова разлика при пътувания, сънна депривация, професионален начин на живот) могат да доведат до повишена дневна сънливост. Това налага употребата на допълнителни въпросници като теста на Osler 6 – за оценка способността за поддържане на будно състояние (maintenance wakefulness test, MWT), като с цел обективизиране, резултати се интерпретират съвместно с резултатите от ESS. Промените в качеството на живот са сред най-честите негативни последствия от развитието на ОСА. Депресията е сред най-разпространените промени в настроението на пациентите, като при комбиниране с повишена дневна сънливост се счита за надежден предиктивен белег 7. Други често наблюдавани поведенчески промени са тревожност, раздразнителност, агресия и емоционална нестабилност 8. Еректилните нарушения и пониженото либидо са сред най-честите сексуални дисфункции, свързани с ОСА, които са напълно обратими при успешно терапевтично повлияване 9.
Общ и локален статус
Едни от рисковите фактори за появата на хъркане и ОСА е наднорменото тегло. Най-често използваният в клиничната практика body mass index (BMI) представлява съотношение между килограмите / ръста в метри на квадрат (kg/m2). Като рискови за развитието на ОСА се считат стойности над 30 kg/m2 10.Специфичността на този опростен показател е около 74% за ОСА 11 и не дава информация за разпределението на мастната тъкан в организма. За разлика от пациентите с ОСА, пациентите с UARS са с нормално телесно тегло 12. Централната форма на затлъстяване е свързана с повишено натрупване на мазнини в ГДП, които редуцират просвета и увеличават риска от повишена колабируемост на тъканите, чисто механически или чрез нервно-мускулни механизми с участието на адипокини (сигнални протеини в ЦНС) 13. Тежестта на ОСА при мъжете е свързана в по-голяма степен със степента на затлъстяване, отколкото при жените, като най-вероятна причина за това е андрогенният характер на разпределение на мазнините и влиянието на половите хормони върху нервно-мускулната активност на ГДП 14.
С по-голяма предикативна стойност за развитието на сънна апнея е шийната обиколка. Стойности на шийната обиколка над 40 см, измерени на нивото на крикоидния хрущял в изправено положение на пациента, се считат за рискови за развитието на ОСА. Чувствителността на метода се определя около 60%, а специфичността достига до 93% 15. Един от основните полисомнографски критерии – апнея/хипопнея индекс (apnea/hypopnea index, AHI), използван за определяне тежестта на сънна апнея, корелира в по-висока степен с обиколката на кръста при мъжете, а при жените с обиколката на шията 16. Краниофациалните аномалии (КФА) са друг рисков фактор за развитието на ОСА. Ретрогнатията представлява мандибуларна ретропозиция, която избутва корена на езика назад и води до стесняване на предно-задния фарингеален диаметър ретроглосално с последващо увеличаване на съпротивлението в ГДП 15. Други КФА, които могат да повлияят проходимостта на ГДП са: микрогнатията, високото извито твърдо небце (готическо небце), дълбоката захапка (over-jet), и др. Палпацията на темпоромандибуларните стави (ТМС) в легнало положение може да установи наличието на различна степен на дислокация, която да доведе до увеличен риск от изместване назад на мандибулата по време на сън и последващо повишаване на съпротивлението в ГДП.
В ГДП зоните с най-високо съпротивление са съответно тази на носната клапа и глотисното пространство. Регистрираното съпротивление в зоната на глотисното пространството надвишава около 5-6 пъти съпротивлението в предната част на носа17. Извършването на конвенционален оглед и предна риноскопия дават информация за наличието на повишено колабиране на аларните хрущяли по време на вдишване, наличие на девиация на септума, хипертрофия на долните конхи, които допринасят съществено за обструкцията в ГДП. Независимо, че носната обструкция рядко се явява като изолирана причина за развитието на SDB, тя се среща изключително често при пациентите с ОСА 18 и UARS 19. От друга страна, затрудненото носно дишане при деца може да доведе до вторично нарушаване на развитието на лицевия скелет. При пациентите с обструкция в предната част на носа се наблюдава по-ниска степен на поносимост към CPAP-терапията, което обикновено налага извършването на оперативна корекция за подобряване на комплайънса. Мезофарингоскопията е конвенционален метод за оценка на велофарингеалните структури – меко небце, увула, език и небни тонзили. Промените в увулата могат да бъдат: елонгирана, уголемена (оточна), раздвоена, мрежоподобна и др. Тези промени допринасят основно за засилване на хъркането.
Оценката на небните тонзили като фактор за повишаване съпротивлението на ГДП, се осъществява по предложената от Friedman система за стадиране 20 – TS0 (след тонзилектомия), TS1 (тонзили зад пределите на небните дъги), TS2 (извън небните дъги, без да закриват латералните колони), TS3 (закриват латералните колони, без да се допират в срединната зона), TS4 („целуващи се” сливици). Тонзиларната хипертрофия е често използван критерий в клиничната практика с добра предиктивна стойност за определяне тежестта на ОСА21. Степента на орофарингеална обструкция може да бъде допълнително оценена от положението на езика спрямо устната кухина чрез четири степенната скала за оценка по Friedman 20 – FTP1 (позицията на езика позволява оглед на небни тонзили и латерални колони), FTP2 (достъпни за оглед са само мекото небце и увулата), FTP3 (само част от увулата), FTP4 (само твърдо небце). Позицията на езика по Friedman се е утвърдила като самостоятелен предиктивен фактор за определяне наличието и степента на ОСА22.
Инструментални методи за изследване
Трансназална ендоскопия – изключително важен метод за оценка състоянието на носната кухина, околоносните кухини и епифаринкса. Извършва се под местна анестезия с лидокаин, както с ригидна, така и с флексибилна оптика, при която огледът може да бъде разширен и да обхване допълнително мезофаринкса и хипофаринкса със супраглотисните структури. Конвенционалната ендоскопия дава ценна информация за наличието на: възпалителни промени в лигавицата на носа и околоносните кухини, алергичен ринит с/без носна полипоза, хипертрофия на назофарингеалната тонзила, наличие на обемзаемащи процеси в епифарингеалното пространство и др.
Риноманометрията (РМ) е обективен метод за оценка на проходимостта на носа, чрез едновременно измерване на въздушния поток, преминаващ през носа и промените в съпротивлението на носа, което се извършва в седнало положение. С по-голяма степен на достоверност би било извършването на изследването в легнало положение, което изисква пациентът да остане легнал за около 20 мин, което е практически неприложимо за нуждите на конвенционалното отоларингологично изследване. РМ бива предна и задна, активна и пасивна. Имайки предвид, че предната РМ се влияе в голяма степен от промените в носния цикъл (чрез стесняване на ноздрите), както и от поставянето на инструмента в носа, за нуждите на диагностиката на ОСА най-често се използва задната РМ, която е по-скъпа и изисква съдействие от страна на пациента.
Muller’s maneuver – този метод се извършва с флексибилен назофарингоскоп, при който се определя степента на фарингеална обструкция в ретропалатиналното и ретроглосалното пространство, където се установяват най-високите нива на обструкция в ГДП 23. Фиброскопът се поставя последователно на нивото първо на твърдото небце, а в последствие и на нивото на долният ръб на мекото небце, като се регистрират статичните и динамични промени, които настъпват по време на форсирано вдишване със затворена уста и запушен нос. Изследването би трябвало да се извършва както в седнало, така и в легнало положение за оценка на колабируемостта на фарингеалните структури, имитирайки условия, които са максимално близки до физиологичните условия на сън. Описани са два типа колабиране – коронарен и латерален тип, които се оценяват по четиристепенна скала. Тук трябва да се отбележи, че този метод не е стандартизиран и е възможно здрави пациенти, които са способни да генерират достатъчно отрицателно интраторакално налягане по време на форсираното вдишване, да постигнат пълно колабиране на фарингеалните структури. За клиничната практика на отоларинголозите е важен типа и нивото на обструкция. Така например, наличието на латерален тип колабиране на ретропалатинално ниво се счита за неблагоприятен прогностичен белег за лазер асистираната увулопалатопластика, поради опасност от значими цикатриксиални промени. От друга страна, трябва да се има предвид, че степента на корелация на Muller’s maneuver с AHI вариара от 72% до 85 % , в зависимост от типа колабиране и нивото на обструкция 24.
Сънна видео назендоскопия (СВНЕ) – метод, който съчетава извършването на ендоскопско изследване с флексибилен назофаринголарингоскоп в условия на медикаментозно индуциран сън. СВНЕ се извършва в болнични условия с участието на анестезиолог и оториноларинголог, осигурен надежден периферен или централен венозен път, в операционни зали с готовност за интубация и възможност за реанимационни мероприятия и подаване на кислород. Тук трябва да отбележим, че СВНЕ се извършва не вместо, а задължително след пълна полисомнография (polysomnography, PSG) и то само при пациенти, при които предстои оперативно лечение за оценка нивото на обструкция и типа колабиране на меките тъкани. Колабирането се проследява на 3 нива – ретропалатинално, ретроглосално и хипофарингеално 25, като най-често се отчитат и промените в супраларингеалните структури (форма и разположение на епиглотиса). Описани са 3 типа колабиране – предно-задно, латерално и циркулярно и четири степени: I степен < 25%, II степен - 25%-50%, III степен – 50%-75% и IV степен - > 75% 26. В началото на процедурата се извършва Muller’s maneuver в будно състояние в положение на пациента по гръб, след което се пристъпва към седиране на пациента. Съществуват различни протоколи с употребата на мидазолам (бензодиазепин) 27, пропафол 28 и др. Изключително важно е да не се използват бензодиазепини и миорелаксанти за извършване на СВНЕ, защото понижават мускулния тонус на меките тъкани на ГДП и увеличават тяхната способност за колабиране.
Пропафолът е краткодействащ хипнотик, използван най-често за увод в анестезията, с време на полуживот около 15 минути, който не потиска дишането и не променя мускулния тонус. Седацията започва с болусно приложение на пропафол от 10 mg, като средно необходимата доза е между 30 и 50 mg. Седацията се поддържа, така че пациентът да е в състояние да реагира на вербални стимули, както при естествения процес на заспиване, като изследването започва в момента, когато пациентът захърка. Проведените клинични проучвания показват, че не съществува статистическа значима корелация между нивото на обструкция, вида и степента на колабиране и стойността на AHI, като фактор определящ тежестта на ОСА 29. Това е обяснимо, имайки предвид че в по-големия процент случаи се касае за мултифокално стеснение със засягане на различни участъци на фарингеалните структури 27. Установено е, че при пациентите с латерално колабиране на фарингеалните структури се срещат по-често среднотежки и тежки форми на ОСА, в сравнение с пациентите с колабиране в предно-задно направление 30. Когато се интерпретират резултатите от проведените проучвания трябва винаги да се има предвид, че съществува голяма разлика в тонуса на мускулатурата и меките тъкани на ГДП, позицията на тялото, нервно-мускулните регулаторни механизми по време на сън и в будно състояние, както и разликите в архитектониката на нормалния и медикаментозно индуцирания сън. Установено е, че промените във формата на епиглотиса (омеговиден епиглотис) се свързват с по-силно изразени нива на десатурация и по-високи стойности на AHI по време на PSG, което ги определя като рисков фактор за развитието на средна и тежка степен на ОСА. Тези данни се допълват от установената правопропорционална зависимост между степента на дефлорация на епиглотис, BMI и тежестта на ОСА 31.
Заключение
Предвид интердисциплиарния характер на ОСА и на свързаните с нея усложнения, през 2007 година американската колегия по медицинските специалности (American Board of Medical Specialties, ABMS) официално обособи Медицината на съня като самостоятелна клинична специалност. Независимо, че CPAP терапията се счита за златен стандарт в консервативното лечение на ОСА, все още комплайънсът на пациентите към този вид лечение е относително нисък (под 79%) 32. Това налага използването на разнообразния диагностичен и хирургически арсенал на отоларинголочината практика за постигане на ефективно терапевтично повлияване на умерено тежките и тежките форми на ОСА. В световната клинична практика са разработени стриктни индикации за оперативно лечение, за които е от съществено значение определянето на локализацията и степента на обструкция в ГДП. В тези случаи нивото на професионалната компетентност на оториноларинголозите играе първостепенна роля.
