Брой 2/2008
Н. Луканов. В. Славчева, Г. Велева С. Гечева, Е. Конова
1) МДЛ по имунология, УМ БАЛ Плевен,
2) Клиника по хематология, УМ БАЛ Плевен
Резюме
Имуннапла тромбоцитопенична пурпура (ИТП) е автоимунно заболяване, което се характеризира с понижен брой на тромбоцити (Тр) в кръвта и нормален или увеличен брой на мегакариоцити в костния мозък. ИТП се причинява от антитромбоцитни абтоантитела (аТрАт), които се свързват чрез сбоя Fab фрагмент към различии тромбоцитни антигены, най-често гликопротеините llb-llla и 1ЬIX, като подпомагат фагоцитозата на Тр.
Цел на проучването беше да се установи ефекта на интравенозен имуноглобулин (ИвИг) върху серум на пациенти с ИТП, съдържащ АТРАТ.
Материали и методи: Нивото на АТРАТ в серум от 24 пациенти с клинични и лаборатории данни за остра ИТП беше изследван с индиректен флоуцитометричен метод, преди и след инкубация с ИвИг.
Резултати: Нивата на АТРАТ, изразени като процент флоуцитометрично положителни тромбоцити, бяха сигнификантно понижени в серумите на 17 (71 %) от 24-те пациенти след инкубация с ИвИг.
Заключение: Лечението на ИТП е фокусирано върху директното модулиране на хуморалния имунен отговор. Когато тромбоцитният брой се понижава значително (обикновено < 20 000/jlxI) и е налице персистиращо кървене, прилагането на ИвИг е необходима терапия. Един от ранните терапевтични ефекти на ИвИг при автоимунните заболявания е неутрализиране на патогенни автоантитела чрез идиотипни и антиидиотипни антитела. Нашето проучване потвърждава този ефект на ИвИг.
Въведение
Имунната (идиопатична) тромбоцитопенична пурпура (ИТП) е автоимунно заболяване, което може да се изяви при деца и възрастни. Характеризира се с понижен брой на тромбоцити (Тр) в кръвта и нормален до увеличен брой на мегакариоцити в костния мозък1. ИТП се причинява от антитромбоцитни автоантитела (аТрАт), които се свързват чрез своя Fab фрагмент към различни тромбоцитни антигены и подпомагат фагоцитозата на Тр2. Патогенетичните АТРАТт най-често са насочени срещу гликопротеините (GP) llbllla и Ib-iX3.
Тромбоцитната функция обикновено е нормална или увеличена при пациенти с ИТП, като често времето на кървене е по-кратко от очакваното за степента на тромбоцитопенията4. При някои пациенти обаче се установява нарушена тромбоцитна функция. Антитела срещу GP НЬ/Ша и GP lb/ IX могат да причинят функционално тромбоцитно заболяване, неразличимо от тромбастения на Glanzmann и синдрома на Bernard-SouliedA. Описани са нарушения в агрегацията или потисната тромбоцитна адхезия към субендотелния матрикс под действието на аТрАт1. От друга страна, свързването на автоантителата към някои гликопротеини, например GP VI, GP IV или CD9, може да е причина за патологично активиране или деструкция на Тр4 5.
Независимо от общата патогенетична причина, някои клинични характеристики на ИТП са различии при деца и възрастни. Детската ИТП обикновено има остро начало и преминава спонтанно до 6 месеца, докато при възрастни началото е постепенно, често се установява при рутинни изследвания, но рядко преминава спонтанно и в по-голям процент хронифицира14.
Клинично заболяването най-често се изявява само с пурпура, но при Тр по-малко от 10 ООО/yl може да се развият: менорагия, епистаксис, кървене от венците, гастроинтестинално кървене, хематурия и много рядко интрацеребрална хеморагия1’4.
Съгласно алгоритъма за диагноза и лечение на ИТП, създаден от Американското хематологично дружество, интравенозен имуноглобулин (ИвИг) може да се прилага за лечение при:
1. Деца и възрастни:
- при тромбоцитен брой < 10 000/yl, независимо от наличието на клинична изява се прилага ИвИг или кортикостероиди (КС);
- при тромбоцитен брой < 20 000/jul и значителна клинична изява се прилага ИвИг или КС;
- при животозастрашаващо кървене се прилагат високи дози парентерални КС, ИвИг и трансфузия на тромбоцитна маса.
2. Като профилактика, преди спленектомия:
- при деца и възрастни с тромбоцитен брой
< 30 000/jil се прилага ИвИг;
- при деца и възрастни с тромбоцитен брой
< 10 000/jul се прилагат ИвИг, парентерални КС и anti-Rh(D).
3. Бременни жени:
- при тромбоцитен брой <10 000/pil се прилага ИвИг;
- при тромбоцитен брой от 10 0Q0/juJ go 30 OOO/jlxI и бременни във втори и трети триместър се прилага ИбИг;
- при тромбоцитен брой от 10 000/piI go 30 000/pil и кърбене се прилага ИбИг;
4. Новородени от майки с ИТП:
- при тромбоцитен брой < 20 ООО/juil и без данни за вътречерепна хеморагия се прилага ИбИг;
- при тромбоцитен брой < 20 ООО/piI и данни за вътречерепна хеморагия се прилагат ИбИг и КС.
Цел на проучването беше да се установи ефекта на ИбИг върху серум на пациенти с ИТП, съдържащ а ТрАт.
Материали и методи
Нивото на аТрАт в серум от 24 пациенти (8 деца и 16 възрастни) с клинични и лаборатории данни за остра ИТП беше изследван с индиректен флоуцитометричен метод, преди и след инкубация с ИбИг.
Промити и фиксирани контролни Тр от здрави донори с ABO/Rh кръвногрупова принадлежност група 0+, бяха инкубирани със серум на пациентите и със серум от здрави лица в две паралелни изследвания преди и след инкубация с Immunovenin intact (Бул Био НЦЗПБ ЕООД). След двукратно измиване, Тр бяха инкубирани с FITCконюгиран кози античовешки имуноглобулин (Иг) Г антитела. Пробите бяха приети и анализирани с флоуцитометър на фирмата Becton Dikcinson, USA. Резултатите бяха представени като процент-експресиращи аТрАт тромбоцити.
Резултати
Регистрирахме повишена експресия на аТрАт от контролните Тр, след инкубация със серум от всички 24 пациенти с ИТП.
Установихме значително редуциране на аТрАт, експресирани върху контролните Тр, след инкубация със серум и ИвИг на 17
със серум на същият пациент и ИбИг.
Обсъждане
По литературни данни, приложението на ИвИг при възрастни пациенти с ИТП се характеризира със следните показатели6:
♦ броят на Тр се убеличава при 75 % от пациентите;
♦ при 50 % от пациентите тромбоцитният брой достига нормални нива;
♦ при 75 % от пациентите, отговорили първоначално на курса с ИбИг, броят на Тр се понижава за период от 3 до 4 седмици;
♦ след прилагането на няколко курса с ИбИг, при една трета от пациентите се постига дълготрайна ремисия.
Имуноглобулиновите препарати за интравенозно приложение съдържат високо пречистени нативни молекули на чобешки ИгГ, освободени от високомолекулни агрегати и вазоактивни вещества, стабилизирани с глюкоза, малтоза, глицин, сорбитол и др. Те се приготвят от плазмен пул на 1000 до 15 000 кръвни донора, като разпределението на ИгГ субкласобете наподобява това в нормален човешки серум7. Имуноглобулиновите препарати съдържат вариабилните региони на целия вклетъчен репертоар, който се убеличава с броя на донорите, както и минимални количества от ИгМ и ИгА молекули, разтворими CD4, CD8 и HLA-молекули, цитокини. Полуживотът на инфузираните имуноглобулини варира от 21 до 33 дни8.
Механизмът на действие на ИбИг при автоимунните заболявания се определи от неговият състав. Голяма част от имуноглобулинобия пул в ИвИг-препаратите се състои от „естествени антитела" (не са индуцирани от чужд антиген или имунизация) с имуномодулираща функция. Естествените антитела са имунорегулатори при имунно-медиираните заболявания и имат следната характеристика: съдържат се в нормалния човешки серум, от който се произвежда ИбИг.
Тe ca абппоантитела и голяма част от тях са от клас ИгГ; полиреактивни са и в сравнение с имунните антитела разпознават повече антигени; могат да бъдат различавани от други автоантитела на същия индивид. Естествените антитела са в основата на анти-идиотипната хипотеза за действието ИвИг неутрализират автоантитела чрез анти-идиотипи аТрАт, антитиреоглобулинови антитела, анти-ДНК антитела, антиганглиозидни, и дрЛ
Някои от другите механизми на действие на ИбИг при автоимунни заболявания и в частност ИТП са: блокиране на Fc рецептори върху макрофагите и намаляване на деструкцията на опсонизираните с аТрАт тромбоцити; при хипергамаглобулинемия сатуриране на FcRn (бътреклетъчен транспортен рецептор за ИгГ, който протектира неговия катаболизъм) и повишаване деградацията на ИгГ, пропорционално на плазмената концентрация; понижава циркулиращия IL-1 и IL-1-рецептор антагонист; понижава IL-1P и TNFoc; намалява активацията на ендотелни клетки, понижава IL-10, повишава IL-12; инхибира диференциацията и матурацията на дендритните клетки (професионални антиген-предстабящи клетки), намалява експресията на ко-стимулаторни молекули и води до инхибиране на автореактивна Т-клетъчна активация и пролиферация89.
Нашето проучване демонстрира един от ранните ефекти на ИвИг при пациенти с ИТП неутрализиране на циркулиращи патогенни автоантитела чрез идиотипни и антиидиотипни антитела. След венозно приложение на препарата се включват допълнителните механизми, изброени по-горе, което обяснява добрия терапевтичен ефект при болни с ИТП. възможно е да съществуват и неизяснени механизми на действие на ИбИг, на фона на съвременните разбирания за Тр, като имунни клетки и участието им в патогенезата на ИТП3-10’11. Остава да се анализира въпросът: защо препаратът е по-ефективен при лечението на деца с ИТП, в сравнение с прилагането му при възрастни.
