Брой 2/2012
Доц. д-р В. Цветков, д м.; д-р Н. Георгиева
УНГ клиника , ВМА – София
Резюме: Обзор на най-честите причини за затруднено носно дишане и прилаганите съвременни методи за тяхното лечение. Подчертава се важното значение на етиологичния фактор и риноскопичната находка в носната кухина за определяне на терапевтичния подход – консервативен или оперативен.
Затрудненото носно дишане е често срещан проблем, който може да се дължи на множество фактори, водещи до физиологични смущения и/или анатомични нарушения на носа и околоносните кухини.
Носната кухина като най-преден сегмент на въздухоносния път има за задача да пропусне адекватно количество въздух към долните дихателни пътища и да им служи като защитен механизъм. С оглед да се подготви въздухът за белите дробове в носа се извършват следните процеси: механично пречистване, затопляне, овлажняване и обеззаразяване. Затрудненото носно дишане, освен че влошава тези процеси, предизвиква дишане през устата при физическа активност, а при по-тежките случаи дори и в покой. Това води до недостатъчно постъпване на въздух в белите дробове и намаляване на количеството кислород, който навлиза в белодробните алвеоли. Продължителното дишане през устата предизвиква сухота на лигавицата и повишава възможността за развитие на възпалителни процеси: тонзилит, фарингит, ларингит и др. Нарушават се и физиологичните процеси на редица органи и системи, появяват се хронична хрема, синуити, катарално или гнойно възпаление на средното ухо. Хроничният кислороден дефицит затруднява и функцията на сърдечносъдовата и централната нервна система (1). Нарушава се сънят, настъпва хронична умора, раздразнителност, намалена концентрация, може да се появи сънна апнея. Най-общо качеството на живот на болния се влошава значително.
Причините за повишаване на съпротивлението на носната кухина и намаляване на преминаващия поток въздух са разнообразни – деформация на носната пирамида и в частност на хрущялите на външния нос, девиация на носната преграда, увеличен размер на носните раковини, удебеляване на носната лигавица, хронично възпаление на синусите, наличие на полипи в носа, различни туморни образувания на носа и околоносните кухини (доброкачествени и злокачествени).
Хипертрофията на носните раковини (конхи) е най-честата причина за влошена носна респирация. Тя може да се дължи на алергична реакция от сезонен или целогодишен тип или на възпалителен процес. Предложените методи за лечението им са изключително многообразни. Водеща винаги е консервативната терапия с антихистаминови препарати, локални кортикостероиди и деконгестанти. При недостатъчно повлияване се преминава към оперативно лечение. Описаните хирургични методики се различават по начин на въздействие, като някои се прилагат повече от 100 години – парциална или тотална резекция (3), термо- или електрокоагулация, лазерхирургия (4). В последните няколко години най- широко приложение намира радиочестотната термоаблация (RFA – Radiofrequency thermal ablation) (2). При нея освободената енергия въздейства в субмукозния слой, при което се избягва нежеланото увреждане на епитела и на кръвоносните съдове на конхата. Постигнатата деструкция на мукозата води до цялостно, различно по трайност, намаляване на обема на конхата, с последващо намаление на носната конгестия. Процедурата се извършва под местна анестезия и е микроинвазивна, краткотрайна, атравматична и с кратък период на възстановяване.Може да се осъществи дори и в амбулаторни условия и не нарушава нормалната ежедневна активност на пациента.
Изкривената носна преграда и деформацията на носната пирамида са друга основна причина за смущения в носното дишане. Основната причина за девиация на септума е травмата. Тя може да се получи интраутеринно поради неправилно положение на плода, по време на раждане, в постнаталния период и ранното детство. Тези ранни девиации непрекъснато нарастват с възрастта и често причиняват изкривявания и на външния нос. Травматизмът на носа и в частност на носната преграда при завършен растеж на носния скелет не води до засилване на деформацията с увеличаването на възрастта. Често изкривеният септум е с наследствена генеза. Такава е например предната луксация на септалния хрущял било като изолирана деформация, или в комбинация с цепка на горната устна, цепка на небцето, хоанална атрезия и пр.
Деформациите на носната преграда се съпътстват сравнително често от компенсаторна хипертрофия на долната носна раковина откъм конкавната страна и хепертрофия на септалните туберкули двустранно, което поддържа затруднено носово дишане еднакво и през двете носни половини. При планирането на операцията следва да се имат предвид тези структури. Откъм конвексната страна обструкцията може да се дължи на широка криста по протежение на средния носов ход, която допира долната носна мида. Освен това тук може да съществуват синехии, едем или хипертрофия на задната част на долната носна конха. Значението им нараства, като се има предвид, че същинската носна кухина в областта на хоаните е тясна и лесно може да бъде запушена. Лигавицата откъм конвексната страна на носната преграда най-често загубва серо-мукозния си слой. Това води до засъхване, образуване на кори и ерозия с евентуално кървене.
Освен затрудненото носно дишане изкривената носна преграда и деформацията на носната пирамида обуславят различни възпалителни заболяваня на носа и околносните кухини и на средното ухо. Също така може да предизвикат и рефлекторна вазомоторна хрема, главоболие, учестяване на пристъпите от бронхиална астма и т. н.
Лечението при изкривена носна преграда е оперативно – септопластика, а когато има и външна деформация на носната пирамида, влошаваща самочувствието и качеството на живот на пациента, може да бъде извършена едноетапно и риносептопластика. Схващането, че операциите с пластично-възстановителна цел се осъществяват след 17-18-годишна възраст, според нас е остаряло, тъй като съвременните методи са много щадящи.
Септопластиката може да се извърши под обща или местна анестезия. Операцията се извършва чрез ендоназален достъп и не оставя видими външни белези. За фиксирането на септума се използват специални силиконови пластини, които са заменили изцяло носната тампонада с фитили, пречеща на носното дишане в постоперативния период и създаваща силен дискомфорт на пациентите.
Други причини за нарушено носно дишане може да бъдат наличието на полипи в носа, туморни образувания на носа и околоносните кухини и хронично възпаление на синусите (синуит).
Полипите на носа представляват дегенерирала носна лигавица вследствие на продължително дразнение при синуити, алергични ринити, бронхиална астма, муковисцидоза и др. Полипите най-често изхождат от етмоидалните клетки (предна и задна група) и максиларните синуси, а по-рядко от фронталните и сфеноидалните синуси и изпълват носните ходове.
Лечението на носната полипоза е хирургично. Допреди няколко години се извършваше единствено конвенционалната полипектомия, при която „на сляпо” полипите се отстраняваха с примка или се изскубваха с етмоидални щипки. За лечението на хроничния синуит и туморни процеси в синусните кухини пък се използваха открити, силно инвазивни оперативни техники, които са много травмиращи и рисковани за пациента. След въвеждането на функционалната ендоскопска синус хирургия (FESS) през 1985 г. от проф. Щамбергер и Кенеди за няколко години тя успя да се наложи като „златен стандарт” в хирургичното лечение на носната полипоза и хроничния синуит, за което свидетелстват редица литературни данни и водещи специалисти. Тя се прилага с отлични резултати и при различни тумори на носа и околоносните кухини, кисти, някои тумори на базата на черепа, орбитата, хипофизната жлеза.
При FESS методиката се използват назални ендоскопи с диаметър 4 мм (за възрастни) и 2.7 мм (за деца), с помощта на които под директен визуален контрол може щателно да бъдат ревизирани с помощта на специален набор от инструменти предна и задна група етмоидални клетки, фронтални и сфеноидални синуси, максиларни синуси и остеомеаталният комплекс. За по-добър визуален контрол се използва оптика с различни ъгли – най-често 0, 30, 45 и 90 градуса.
Функционалната ендоскопска синус хирургия е слабоинвазивна, на практика „безкръвна” и максимално щадяща по отношение на нормалната анатомия и физиология на носа и околоносните кухини. Тя дава възможност за максимално добро почистване на носните ходове и околоносните кухини, а следоперативното възстановяване е кратко, за което допринася и използването на различни интраназали и интрасинусни гелове и пени.Тя намира широко приложение при лечението както на носната полипоза, така и при различни доброкачествени и злокачествени тумори на носа и околоносните кухини, мукоцеле, хронични синуити.
Преди да се пристъпи към FESS, е задължително да бъде направена компютърна томография (CT) на околоносните кухини във всички проекции (коронарни, сагитални и аксиални) с добра разделителна способност и реконструкция, тъй като тя служи за ориентация на хирурга по време на операцията и дава ценна информация по отношение на изменената от предишни хирургични интервенции анатомия и наличието на аномалии, които биха могли да доведат до неприятни за пациента и лекаря последствия. През последните години се въведе и навигационна система за FESS, която показва местоположението на инструмента в реално време по време на оперативната интервенция.
Хирургичната интервенция се извършва под обща анестезия, като по време на самата операция артериалното налягане не трябва да превишава 100 mmHg, тъй като наличието дори на слабо кървене може да опорочи оперативната намеса.
FESS методиката е микроинвазивна, позволява пълно почистване на всички синуси (дори и на недостъпните с конвенционална хирургия), осигурява добра визия интраоперативно, рискът от кървене е незначителен, а следоперативният период – кратък.
В последните 5-6 години за лечението на пациенти с хроничен синуит, неповлияващ се от медикаментозно лечение, много успешно се използва т. нар. „балон-синупластика”. Тя вече се прилага и в нашата клиника и представлява безопасна и ефективна процедура, водеща до облекчаване на неприятните и болезнени за болния симптоми на хроничния синуит. При нея се използва малък, гъвкав балонен катетър, който се въвежда през ноздрата до остиумите на синусите под ендоскопски контрол. Когато се надува балонът, се разширяват стените на естествените отвърстия на синусите с цел възстановяване на нормалния дренаж, без да се уврежда лигавицата на синусите. Най-новите системи от този вид имат и вградена в балона система за промивка на синуса, което улеснява евакуацията на съдържимото (най-често гноевидни материи).
алон-синупластиката е слабоинвазивна процедура, която може да се осъществи дори и в амбулаторни условия. Клинично доказано е, че тя е безопасна, ефективна и с кратък следоперативен период, което позволява на болния да не се откъсва от ежедневните си занимания.
Заключение. Затрудненото носно дишане е често срещан здравен проблем. Адекватното лечение зависи от етиологичния фактор и риноскопичната находка. Препоръчително е да се премине към оперативно лечение след изчерпване възможностите на косервативната терапия (5).
Библиография
1. Генов К. Мултиплена склероза. С., АС. 2002, 74-75.
2. Цветков В., М. Мандаджиева. Радиочестотна термоаблация при хипертрофия на носните раковини. Оториноларингология.
3. Бенчев Р., Г. Бояджиев, М. Алексиева, Зл. Желязкова, Ст. Стоянов. Desloratadine в лечението на носната обструкция при целогодишен алергичен ринит. Алергии, Хиперсензитивност, Астма: 2005 том. 3; 1 36-43.
4. Moore G. F., T. J. Freeman, F. P. Ogren, A. J. Yonkers. Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. Laryngoscope, 1985, 95, 1095-1099.
5. Derowe A., R. Landsberg, Y. Leonov, A. Katzir, D. Ophir. Subjective comparison of Nd:YAG, Diode, and CO2 lasers for endoscopically guided inferior turbinate reduction surgery. Am J Rhinol, 1998, 12, 209-212.
6. Hol M. K., E. H. Huizing. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology, 38, 2000, 157-166.
7. Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinuitis.Ann Otol rhinol laringol 94(suppl= 119),1985,1-11
8. Kennedy DW.Functional endoscopic sinus surgery:technique.Arch Otolaryngol 111,1985,643-649.
9. Blumen M. B., F. Chalumeau, A. Gauthier, S. Bobin, A. Coste, F. Chabolle. Comparative study of four radiofrequency generators for the treatment of snoring.Otolaryngol Head Neck Surg., 2008 Mar, 138 (3) : 294-299.
