Брой 2/2012
Д-р Б. Ботев, д-р И. Ботев
Катедра УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”
Тонзилите са лимфоидни образувания, стратегически разположени на входа към храносмилателната и дихателната система. Тяхната физиологична роля е да „запознаят” имунната система на организма с проникващите отвън антигени и да съдействат за активирането й срещу тях.
За съжаление понякога под въздействието на различни фактори настъпват все още не докрай ясни промени във физиологията на тонзилите, при които те губят нормалната си функция и стартират автоимунни процеси, увреждащи различни органи и системи. Като последица от тях възникват сериозни заболявания, влошаващи качеството на живот или скъсяващи неговата продължителност.
Исторически преглед
Най-ранно сведение за опит да се отстраняват тонзилите се отнася към първото столетие пр. н. е. Описано е от Cornelio Celsus.
Показанията са били напикаване, гърчове, кашлица, задух, дрезгав глас и много други. Реално до опити за премахване на тонзилите обаче се е прибягвало много рядко – като последно средство, когато състоянието на болния е било близо до фаталния край. Поради липсата на сериозни познания в тази област и примитивна технология, вместо да помогне, „хирургичното” лечение често е допринасяло за бързата кончина на пациента и е изоставено до XVI век.
Първото детайлно описание на тонзилите като структура, включително и кръвоснабдяването им, е направено от Versalius през 1543 г., а през 1761 г. Duwerney описва анатомията на цялата фарингеална област. През това време се правят сполучливи опити за махане на тонзилите чрез примка от здрав конец, която се затягала около тях постепенно в рамките на едно-две денонощия, докато отпаднат. Процедурата била относително безкръвна но силно болезнена и трудно се издържала от страдалците, затова се прилагала рядко. Широко известен от тези времена е случаят със смъртта на американския президент G. Washington (1732-1799), който бил с тежко възпаление на гърлото, но възможността за хирургично лечение била отхвърлена от лекарския консилиум. Лекуван консервативно с неефективни средства, той починал от развилия се перитонзиларен абсцес .
За начало на истинско хирургично лечение на тонзилите можем да говорим едва в края на XIX и началото на XX в. Тогава са създадени първите специализирани за тези структури хирургични инструменти от МcCkenzie (1880), Brunings (1908), Sluder (1911). По същото време Wilhelm von Waldeyer съобщава резултатите от своите детайлни анатомични и хистологични изследвания на тонзилите, като ги определя като лимфни органи, образуващи пръстен на входа към вътрешната среда на организма. Това дава увереност на хирурзите, че започват да разбират ролята на тези тъканни образувания и че преценката им за операцията е адекватна. Създаването на все повече и по-съвършени инструменти, употребата на средства за упояване като райски газ, етер, хлороформ и специализацията на хирурзи, работещи предимно в областта на гърлото, води до висока хирургична успеваемост. Sluder (1912) заявява, че със създадения от него гилотинен нож операциите са му успешни в 99.6%. На фона на добрите хирургични умения изпъква тежкият следоперативен период с фатални инфекции на оперативната рана и това засяга не само формиращата се тясна специалност на хирургията въобще. Тогава сред хирурзите възниква приказката „операцията е сполучлива, но пациентът почина”. Откриването (A. Fleming, 1928, G. Domag, 1935) и въвеждането в употреба на антибиотиците решават проблема със следоперативната инфекция и причиняват масово прилагане на тонзиларната хирургия в медицинската практика. Например в Щатите през 1959 г. са извършени 1 400 000 тонзилектомии. Данните показват, че в периода между 1940 и 1950 г. на миналия век много болести с неясна етиология и патофизиология са свързвани с тонзилите като инфекциозен фокус и това е причината за тази хирургична свръхактивност по света. Преоценката на показанията за наличие на фокална инфекция постепенно редуцира броя на извършваните операции и през последното десетилетие тонзилектомиите са около 250 000 на година за Щатите. Последните 20 години се установява тенденция към ново увеличаване на броя на тази хирургична интервенция за сметка на друг, нов патогенетичен фактор. Установи се, че хипертрофията на тонзиларната тъкан причинява стеноза на дихателния тракт, което инициира вентилационни проблеми в ушите и околоносните кухини, а също така пречи на дишането, като участва в генезата на опасния за здравето на човек синдром на обструктивната сънна апнея (OSA).
Съвременни оперативни методи
Бурното развитие на различни клонове от науката, приложната физика, материалознанието и електрониката през последните двайсет години доведе до създаване на медицински апарати с нови възможности за приложение в хирургията. Те постепенно изместват традиционната хирургия на механичните режещи инструменти. Сега за оперативно лечение на тонзилите се използват следните иновативни апаратури: Високочестотен монополярен електронож, високочестотен биполярен електронож, ултразвуков „скалпел”, лазерен „скалпел”, радиочестотен биполярен апарат за минимално инвазивна хирургия Celon, биполярен минимално инвазивен радиочестотен плазмен нож в проводна среда Coblator.
Съвременните апарати за щадяща тонзиларна хирургия работят чрез два основни физични принципа. Единият независимо от формата на използваната енергия (лазерен светлинен лъч, ултразвук, високочестотен ток) причинява термично разрушаване на таргетната тъкан. Другият използва високочестотен ток, но той се прилага в течна среда на солеви разтвор, това създава плазмен канал, в който дисоциираните натриеви и хлорни йони се енергизират и бомбардират между клетъчните връзки на тъканта, като я разрушават. В този случай температурата на таргетната тъкан се повишава незначително и колатералният оток е минимален. Тази разлика е доста съществена и дава отражение върху тежестта и протичането на следоперативния период. При последната технология (Coblacia) са събрани заедно всички предимства на съвременните технологии. Операцията в този случай е безкръвна, а следоперативният период е с минимални болки, храненето през устата се възстановява бързо.
Обемът на хирургичната интервенция има два възможни варианта, пълно отстраняване или само намаляване размера на тонзилите. Пълното отстраняване се прилага в случай, че тонзилите играят роля на фокална инфекция или при ОSA. Намаляваща процедура се прилага при обструктивен синдром без апнея и предимно в детската възраст, за да се съхрани ролята на тонзилите при изграждането на нормално функционираща имунна система.
През 2011 г. беше публикуван Американски стандарт за тонзиларна хирургия в детската възраст, който до голяма степен се покрива с Британския стандарт за тонзиларна хирургия от 2010 г.
Общи препоръки
Тонзилектомията трябва да подобрява качеството на живот чрез намаляване честотата на боледуване, на посещенията на лекари и назначаване на антибиотични курсове.
Често при тонзилектомия се налага отстраняване и на аденоидната вегетация, ако има симптоматика от нея, или взаимно повлияване при развитие на патологичния процес.
Рецидивираща инфекция е тази, причинена от вируси или бактерии, включително и бета-хемолитичен стрептокок гр. А, която с честотата си нарушава нормалния ритъм на живот и заплашва организма с остатъчни изменения, касаещи нормалната функция на други органи и системи.
Децата с рецидивиращи инфекции, съпоставени със здравите си връстници, имат по-нисък праг на болка, по-лош здравен статус и отклонения в нормалната всекидневна активност.
На оперативно лечение подлежат деца с нарушено дишане по време на сън, което води до отклонения в когнитивното развитие и поведение, нарушен ритъм и продължителност на съня.
Аденоидните вегетации трябва да се отстраняват, когато причиняват блокаж на Евстахиевите тръби, затрудняват дишането или променят качеството на гласа.
Потенциалните ползи от тонзилектомията трябва винаги да се съпоставят с възможните неприятни изживявания и хирургични усложнения, като: болки в гърлото, гадене, отпадналост, нарушено хранене, промени в гласа, следоперативно кървене и даже рядко случващия се, но възможен летален изход.
Специфични препоръки
Активно проследяване, изчаквателно поведение и вземане на решение за оперативно лечение при:
– 7 епизода от възпаление на тонзилите през предходната година.
– 5 епизода годишно през предходните две години.
– 3 епизода годишно през предходните три години.
– Епизодите трябва да включват поне един от следните симптоми:
– Температура над 38.3оС.
– Увеличени шийни лимфни възли.
– Оток и зачервяване на тонзилите.
– Положителен тест за бета-хемолитичен стрептокок гр. А.
Деца с рецидивни инфекции, които не отговарят на посочените критерии, може да се подложат на операция, ако са с изразена непоносимост/алергия към няколко групи антибиотици, повтарящи се фебрилни състояния с неопределима генеза, рецидивиращ афтозен стоматит и анамнеза за усложнена с перитонзиларен абсцес ангина.
Клиницистите трябва да знаят дали децата с обструктивен дихателен синдром (ОДС) и хипертрофични тонзили имат придружаващи нарушения, които биха се подобрили след операцията, като изоставане на растежа, трудно справяне в училище, енуреза, адинамия, поведенчески проблеми.
Хипертрофичен тонзилит, когато е съпроводен с отклонения в полисомнографията.
При необходимост следоперативно е показано използване на аналгетик за период от една седмица.
По време на интервенция се прилага еднократна доза венозен dexametason (0.15-1.0mg/kg.)за превенция на следоперативно повръщане.
Рутинно приложение на антибиотици с цел профилактика периоперативно не е показано.
Библиография
1. Young J. R., J. Bennett. History of Tonsillectomy. ENT News 2004;13;34-35.
2. Feldmann H. 2000 year history of Tonsillectomy. Images from the history of otorhinolaryngology,highlightet by instruments from the collection of the German Medical Histry Museum in Ingolstadt. Laringorhinootologie 1977;76(12);751-760.3.
3. Weir N. History of Medicine .Otorhinolaryngology.Postgrad. Med.J. 2000;76:65-69.
4. Ghosh S., A. Roper. Timms MS. Adenoidectomy with the Coblator: a logical extension of radiofrequency tonsillectomy. Journal of Laryngology and Otology. 2005 May; 119: pp 398–399.
5. Glade R. S., S. E. Pearson, G. H. Zalzal, S. S. Choi. Coblation adenotonsillectomy: an improvement over electrocautery technique? Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 2006 May; 134 (5):852-855
6. Powell C. V., A. M. Kelly, A. Williams. Determining the minimum clinically significant difference in visual analog pain score for children. Ann Emerg Med 2001;37:28-31.
7. Rombaux P. Postoperative Pain and Side Effects After UPPP, LAUP, and RF Tissue Volume Reduction in Primary Snoring. Laryngoscope. 2003; 113: 2169–2173.
8. Temple R. H., M. S. Timms. Paediatric coblation tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;61:195-198.
9. Baugh R., S. Archer, R. Mitchel et al. Clinicalpractice guidelines;Tonsilectomy in children.Otolaryngology Head and Neck Surg.2011;144:S1-S30.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national practical guideline 2010. Edinburgh 2010 App.44p. (SIGN publication; no.117).
