Брой 2/2008
Г. Николов, Ив. Стоянов
Насочваме вниманието на колегите си към злокачествените новообразувания на носа и околоносните кухини, тъй като в последно време 6 практиката се сблъскваме с все по-авансирали случаи, които подлежат единствено на палиативна терапия.
Епидемиология
Честотата на малигнените тумори на носа и околоносните кухини, според различии автори, е от 0,1 до 1,0 % от всички малигнени неоплазми у човека и 3-5% от туморите на главата и шията.
Първоначалните прояви на тези заболявания са твърде дискретни и трудно могат да се разграничат от някои банални, често срещащи се заболявания на ГДП. Ранната диагноза на туморите не е лесна и представлява предизвикателство за всеки лекар, но единствено тя дава шанс на пациента за правилната комбинация от хирургично и лъчелечение. За жалост, прогнозата при авансиралите случаи е безперспективна, въпреки възможностите на съвременната медицина.
Етиология
Етиологията е многофакторна. Като ко-фактори се дискутират:
1. Хроничните възпалителни процеси, водещи до плоскоклетъчна метаплазия и полипозна дегенерация на лигавицата.
2. Екзогенни увреждащи вещества тютюнопушене, смъркане на тютюн и наркотични вещества през носа.
3. Професионални нокси никел, хром, технически алкохоли, дървесни прахове, както и за работещи 6 текстилната и кожарската индустрия.
Патологоанатомия
Най-често се наблюдава плоскоклетъчния карцином, следван от аденокарцинома, недиференцирания карцином и цилиндромът. Като цяло, епителните тумори метастазират по-често в регионалните лимфни възли. От неепителните тумори се срещат: ретикулои лимфосарком. Те no-рано предизвикват костни лезии, близки и далечни метастази. Олфактоневробластом това е неврогенен тумор със злокачествен растеж, който рано прораства през lamina cribrosa към ендокраниума.
Стадии:
1. Тумор, ограничен върху една стена на носната кухина или синус.
2. Тумор, преминаващ и към другата стена и предизвикващ костна деструкция без да излиза от рамките на кухината.
3. Разпространение към съседни анатомични области синус, орбита, твърдо небце.
4. Прорастване към базата на черепа, епифаринкс и към кожата на лицето.
Освен от хистологията и стадия на развитие на тумора, клиничната картина и прогнозата зависят от изходната точка и разпространението на процеса. Pietrantonie и Agazzi през 1961 г. предлагат следната класификация:
А Ограничени максиларни тумори
1. Долен етаж алвеоларни и палатоалбеоларни тумори.
2. Среден етаж ендосинусоидални.
3. Горни етажи етмоидоназални, синоорбитални, синозигоматични.
Б Разпространени тумори
1. Разпространени вътре в кухината.
2. Тумори с екстрамаксиларна пропагация.
По правило, прогнозата е толкова по-лоша, колкото изходното място на тумора е по-близо до базата на черепа. Това корелира с предложената от Ohngren още през 1933 г. мислена равнина, която преминава през носната пирамида, sutura zygomaticomaxillaris и външния ъгъл на долната челюст. Тумори, разположени каудално спрямо таги плоскост, са с по-благоприятна прогноза, за разлика от разположените краниално.
Клинична картина
В началните стадии тя е твърде нехарактерна и наподобява протрахирано протичаща хрема или синуит с чувство на натиск от съответната страна, едностранно затруднено носно дишане, хемикрания, болка, парестезии и анестезии в съответната тригеминална област. в този стадии ключовата дума е едностранно. Такава симптоматика, съпроводена с анмнеза за професионални вредности, тютюнопушене и хроничен етилизъм трябва да ни накара да подозираме туморен процес. Ако открием едностранно отделяне на кръвенист, зловонен секрет и трайно запушване на ноздрата, пациентът веднага подлежи на ендоскопско и образно изследване СТ или ЯМР.Тук трябва да споменем и едностранната носна полипоза, която винаги е суспектна за туморен процес 6 носа и околоносните кухини.
В по-късните етапи на заболяването, симптоматиката става все no-характерна и очевидна, поради прорастване на тумора към околните области. Диагнозата не може да бъде сгрешена при прорастване на тумора към орбитата, което е съпроводено с мотилитетни смущения, изместване на булба, протрузио, двойно виждане, оток на клепачите и екхимоза на конюнктивата до развитие на апекс орбиталей синдром офталмоплегия и амавроза. Когато туморната инвазия е в посока към алвеоларния гребен са налице нощни болки в зъбите, разклащане и опадване на зъби, като алвеолите се запълват постепенно с кървящи „гранулации“, които всъщност са туморни маси. При болни със зъбни протези, същите им стават неудобни, поради деформацията на алвеоларния гребен.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се прави при специфични заболявания на носа: туберкулоза, сифилис, склеромни инфилтрати в носа. Когато носната полипоза е едностранна, трябба да се изеледба хистологично. Одонтогенният синуит, с едностранната си миризлива секреция и протрахиран вървеж, също наподобява тумор. Случаят трябва да се изясни съвместно със стоматолог. Не трябба да се забрабят и чуждите тела в носа и ринолитите, протичащи с едностранна носна обструкция, гноен ексудат, понякога примесен с кръв картина, близка до тази на неоплазмите.
Лечение
Съвременното лечение представлява комбинация от хирургично лечение, лъче и химиотерапия. Най-често хирургичното лечение е предшестващо. При някои саркоми се започва с лъчетерапия, която намалява обема на тумора и прави хирургичната интервенция по-лесна. Химиотерапията е предпочитана при лимфомите. в зависимост от размера и локализацията на тумора, може да се наложи резекция на горната челюст, екзентерация на орбитата и т.н. в стремеж да работим абластично в здраво. Ясно е, че колкото по-рано е поставена диагнозата и е предприето навременно и правилно лечение, толкова по-добра е прогнозата за болния.
