Редукцията на бластни клетки в костния мозък след индукционна химиотерапия като прогностичен фактор при пациенти с остра миелобластна левкемия

Борй 2/2008

В. Славчева, Ц .Луканов, А. Антонов, А. Велкова, Н. Цветков, С. Ангелова
1) Клиника по хематология, УМ БАЛ Плевен
2) МДЛ по имунология, УМ БАЛ Плевен
3) Катедра социална медицина и здравен мениджмънт, МУ Плевен
4) Лаборатория по цитогенетика и молекулярна био­логия, НОЦ София

РЕЗЮМЕ
Съществуват редица съобщения за влиянието на неблагоприятните прогностични фактори върху преживяемостта на пациенти с диагноза остра миелобластна левкемия (ОМА).
Целта на проучването беше да се определят основните прогностични фактори, влияещи вър­ху преживяемостта на болните с ОМА, въз основа на литературния анализ и да се сравни преживя­емостта, като зависима променлива величина от процента на бластни клетки в костния мозък на четиринадесетия ден след проведен първи индукционен курс с полихимиотерапия.
Представени са резултатите от лечението на 31 пациента с различни варианти на ОМА. Диагнозата е изградена въз основа на цитохимичен, флоуцитометричен и цитогенетичен анализ на костен мозък. За определяне на средната преживяемост е приложен методът на Kaplan-Meier, резултатите са сравнени чрез Log Rank test.
Средната преживяемост на групата болни с по-малко от 5 % бластни клетки в костния мозък на 14-тия ден от първия индукционен курс е 19,4±7,66 месеца, за групата с бласти от 5 до15 % е 18,5±2,4 месеца и 9,15±1,13 месеца за пациентите с повече от 15% бласти в костния мозък. Установиха се съществени различия в преживя­емостта на болните, в зависимост от ранния отговор на проведената химиотерапия.

Въведение
Острите левкемии са хетерогенна група малигенени заболявания, характеризиращи се с неконтролирано разрастване на определен клетъчен клон. Лечението им се определи от техния вид и прогностичните фактори1 и включва следните фази: индукция, целяща постигане на реми­сия, и постремисионна терапия. Разделят се на две основни групи остри миелобластни (ОМА) и лимфобластни (ОЛЛ) левкемии. Въз основа на възможностите на флоуцитометричния, цитохимичния и морфологичния анализ да идентифицират миелоидна и лимфоидна линия, е изградена и така наречената морфологична, имунологична и
цитологична (MIC) класификация. Тя допълва създадената през 1976 година френско-Американско-Британска (FAB) класификация и включва субтиповете на ОЛЛ: ранен пре-в прекурсор, пре-в клетъчна ОЛЛ, в-клетъчна ОЛЛ, Т-клетъчна ОЛЛ и субтипове на ОМЛ от МО до М7, бифенотипна и недиференцирана2.

През последните години се отдела все по-голямо внимание на факторите, свързани с болестта, между които са: допълнителната експресия на лимфоидни маркери при ОМЛ3 и абнорменият кари­отип. Акцентира се вниманието върху: неблагоприятното прогностично значение на мутации 6 FLT3 гена, асоциирани с висок процент бласти в костния мозък, повишен риск от релапс и намалена преживяемост4’5. Ранният отговор на проведения първи индукционен курс полихимиотерапия се анализира от някои автори като независим самосто­ятелен прогностичен фактор, определящ необходимостта от интензификация на индукционните и постремисионни химиотерапебтични режими6.
Целта на настоящото проучване беше да се сравни преживяемостта на пациентите с диа­гноза ОМЛ, в зависимост от процента на бласт­ни клетки в костния мозък на 14-ти ден след пър8а индукционна химиотерапия и да се определят основните прогностични фактори, въз основа на литературния анализ по проблема.

Клиничен материал и методи

Пациенти
Проведен бе ретроспективен анализ на 31 болни с диагноза ОМЛ, лекувани в Клиника по хема­тология на УМ БАЛ Плевен за 5-годишен пери­од. Разпределението на обхванатия контингент болни.

Методи

Диагностични
За изграждане на диагнозата и прецизиране на варианта на ОМА, при всички пациенти са проведени стандартни диагностични методи: морфологични, цитохимични, имунофенотипизиране и цитогенетичен анализ на костен мозък. флоуцитометричният анализ е проведен преди и на 14-ти ден, след първа индукционна хими­отерапия. Анализът е извършен с флоуцитометър FACSort на фирма „Becton Dickinson“ и програмен продукт CellQuest. Използван е панел от моноклоналните антитела: CD45, CD14, CD34, CD33, CD13, HLA-DR, CD64, CD11c, CD15, CD11b, MPO, CD^y, CD19.
Цитогенетичен анализ на костен мозък (директен и индиректен метод върху хранителна среда, чрез създаване на тъканна култура) и цитохимично изследване (пероксидаза, естерази, ПАС-реакция) са проведени при всички обхванати болни.
В зависимост от процента бластни клетки в костния мозък, пациентите са разделени на три групи. Група А включва болните с бластни клетки под 5 %; група в болните с бласти от 5 до 15% и група С с бластни клетки над 15 %.

Лечебни
При 28 от пациентите е проведен първи индукционен курс химиотерапия с: епирубицин, цитарабин, тиогуанин. При лицата на възраст над 70 години (трима), антрациклиновият антибиотик епирубицин е заменен с митоксантрон.

Статистически методи
Анализ на преживяемостта е проведен чрез метода на Kaplan-Meier, за всяка една от трите групи болни. Резултатите са сравнени чрез Log Rank test.

Резултати и обсъждане
За определяне на основните прогностични фактори при пациенти с ОМА беше направен ана­лиз на научни публикации, идентифицирани при търсене в Medline, чрез използване на ключобите думи: левкемия, преживяемост, ремисия4’56. Беше използвана и базисна литература в областта на хематологията12. Идентифицирани бяха две гру­пи прогностични фактори: посочвани в традиционната литература и фактори, идентифицирани в по-нови публикации.

Напредналата възраст на пациентите налага ограничаване на дозите на цитостазната тера­пия, поради известния токсичен ефект върху мио­карда, с което намаляват шансовете за постигане на ремисия.
С предшестващи малигнени заболявания са 7 (22,59 %) от болните: трима с предшестващ миелодиспластичен синдром, трима с проведена локална лъчетерапия, по повод карцином на гърда и един с проведена лъчеи химиотерапия, по повод болест на Хочкин. При нито един от упоменатите болни не е постигната циторедукция на бластните клетки под 5 % след първия индукционен курс.
Екстрамедуларно засягане и ангажиране на централна нервна система не са документирани при обхванатия контингент болни.

По литературни данни CD34 е диференцировъчен антиген, експресиран от най-ранните в съзряването клетки на хемопоезата. При наблюдаваните от нас лица най-висок е относителният дял на CD34 позитивни, сред групите FABМ0, М15 М2. При един от пациентите с ОМЛ-М5 бе документирана t (9; 11), цитирана 6 литературата като неблаго­приятен прогностичен фактор. След проведена в конвенционални дози индукционна химиотерапия, на 14-тия ден, бластният регион бе редуциран до 3 %, постигната бе преживяемост 48 месеца, като в момента наблюдението продължава.
Изучаването на връзката между преживяемостта и процента бластни клетки в костен мозък на 14-ти ден след проведена първа индукционна химиотерапия беше проведено чрез сравняване на данните за трите групи пациенти.
За определяне на средната преживяемост при трите групи бе използван методът на KaplanMeier. Средната преживяемост за група А (п = 5) е 19,4±7,66 месеца, за група в (п = 6) е 18,5±2,4 месеца и за група С (п = 20) е 9,15± 1,13 месеца.
Сравнявайки средната преживя­емост на трите групи чрез Log Rank test се установи статисти­чески значимо различие (z=9,47 и р=0,008).

Анализът на кривите на преживяемост показва липса на съцествено различие между гру­пите А и в (z = 0,17 и р = 0,68), и статистически сигнификантни разлики във вероятността за преживяване на пациентите от група С в сравнение с група А и в (р<0,05). Целта на настоящето проучване беше да се пробери наличието на зависимост между ранния отговор на костния мозък (изразяващ се в бърза циторе­дукция на бластния регион) към проведената индукционна полихи­миотерапия и преживяемостта на болните с ОМА. Hue намерихме статистиче­ски достоверни различия в кривите на преживяе­мост при пациентите, с различен процент бласт­ни клетки в костния мозък на 14-тия ден след про­ведената полихимиотерапия. Това потвърждава важността на този показател като прогности­чен фактор. Подобни резултати са получени и в други проучвания, оценяващи ефекта на химиотерапията на седмия ден след приключването и* 1 2 3 4 5 6-7. Тези еднопосочни резултати позволяват да бъде разгледано ранното реагиране на костния мозък, като независим самостоятелен прогности­чен фактор, оказващ ефект върху преживяемост­та на болните с ОМА. Липсата на отговор или така наречената персистираща левкемия (група С бластни клет­ки > 15 %) и резидуални (остатъчни) бласти от 5 до 15 % (група в), изискват интензификация на индукционните и постремисионни режим и с високи дози цитарабин. Допълнителното изследване на множествената лекарствена резистентност (MDR) преди и по време на лечението на болни с ОМА би подпомогнало прецизирането на терапията.