Консервативно и оперативно лечение на носната полипоза

Брой 2/2005

Р. Бенчев

Носната полипоза се счита в настоящия момент за краен етап от развитието на хроничния риносинуит. Носните полипи се срещат при око­ло 1 % от населението.
Наблюдават се по-често при мъжете, но с напредване на възрастта, особено след 50 години, тяхната честота се увеличава и при двата пола.

Съществуват твърде много теории за етиологията на носната полипоза, което показба, че познанията ни за влиянието на външни и вътрешни стимули на биохимичните регулаторни механизми на носната лигавица са все още недостатъчни. Ролята на инфекцията се счита за много важна за възникването на носните полипи. Счита се, че тя е в резултат на самоподдържаща се възпалителна реакция, причинена от тъканни фактори и цитокини в подходяща микросреда. Характеризира се с натрупване на Th2 лимфоцити, мастоцити и еозинофили в носната лигавица. Цитокините (IL-3, IL-5, GM-CSF) се секретират от еозинофилите. От своя страна те усилват преживяемостта, миграцията и ефективността им.

В резултат носната лигавица се превръща в таргетна структура на еозинофилите, които се пренасят чрез кръвотока. Все още не е ясно какво привлича еози­нофилите в носната лигавица. Напоследък има данни, че причината са гъбички, които при свръхчувствителни индивиди предизвикват хронично възпаление, при което се отделят медиатори и цитокини с увреждане на тъканите и последваща вторична бактериална инфекция. Еозинофилната инфилтрация на лигавицата е в отговор на паразитния ефект на гъбичките.

Независимо от етиологията първата проява на носната полипоза е окръглено задебеление и набъбване на лигавичните мембрани. Ако етиологичните фактори продължат да действат, се оформя област на оток на лигавицата на широка основа и окръглена форма, от която възниква полип и носната полипоза е резултат от следния порочен кръг: инфекция или друг етиологичен фактор причиняват образуване на единичен полип блокиране на бентилацията в средния носов ход и/или етмоидалните клетки оформяне на повече поли­пи в средния носов ход по-нататъшно блокиране на отворите на синусите инфекция, с образува­не на полипи в етмоидалните синуси.

Неясният характер на носната полипоза и чес­тите рецидиви поставят редица проблеми при нейното лечение дали то да е медикаментозно, хирургично или комбинирано. Ако е медикаментозно какви лекарствени средства да се използват и колко дълго? Ако е хирургично какъв да е обемът на оперативната интер­венция (по-радикална или по-консервативна)? Ако е комбинирано кога да се проведе хирургичното лечение и какво да е следоперативното медикаментозно лечение? Каквото и лечение да се избере, то трябва да е в състояние не само да прекъсне порочния кръг, но и да поддържа лигабицата на носа в състояние, при което този кръг да не се поднови. В момента има съгласие между водещите ринолози, че лечението на носната полипоза трябва да бъде медика­ментозно, а към хирургично да се прибягва само в случай на неуспех. Това обаче важи само за началните стадии на полипозата, докато при дифузната полипоза лечението трябва да е комбинирано хирургично с последващо консервативно лече­ние. Остава обаче дискутавилен въпросът за обема на хирургичното лечение и степента на радикалност на оператибната интервенция.

Хирургичното лечение на носната полипоза се е наложило в исторически аспект и непрекъснато се усъвършенства. То обаче е насочено към премахване на носните симптоми обструкция, ринорея, аносмия, и възстановяване на носната фун­кция, а не към отстранябане на причините за появата на носната полипоза.

Днес оперативното лечение на носните поли­пи се смята за допълнение към медикаментозната терапия с кортикостероиди и целта му е чрез премахване на полипозните маси, по чисто меха­ничен път, да създаде условия локалните кортикостероиди да достигнат до лигавицата на носа и областта на предните етмоидални клетки.

За основа на тази концепция служат наблюденията на Virolainen и Puchakka (1980); Lindthold et al (1988, 1997); Blomquist et al (2001), според кои­то кратки курсове със системни кортикостеро­иди имат същия ефект като полипектомия. Тези краткотрайни курсове целят, подобно на хирур­гичното лечение, да намалят обема на носните полипи и да създадат възможност за действие на назалните кортикостероиди, които са неефектибни при полипоза с голям обем.

Основание за лечението на носната полипо­за с кортикостероиди е и концепцията за техния възпалителен характер. Хистологично те се състоят от респираторен епител, заобиколен от силно бъзпалена строма, значително коли­чество клетки на възпалението с доминиране на еозинофилите. Еозинофилите имат рецептори за глюкокортикоиди и са една от основните мише­ни на кортикостероидите. Техният ефект веро­ятно се дължи на инхибиране на отделянето на медиатори и редуциране броя на еозинофилите.

Кортикостероидите водят до намаляване обема на носната полипоза както чрез потискане на еозинофилното възпаление на носната лигавиица, така и чрез намаляване на екстравазацията и отлагането на албумините. Лечението с кортикостероиди обаче не винаги е ефективно. Според различии автори около 30 % от случайте са резистентни на стероидна терапия, а при останалите техният ефект намалява с времето.

В случай на неуспех на медикаментозното лече­ние (за такъв се счита персистиране на носните симптоми след три курса системни кортикостероиди, придружени с назални кортикостероиди за период от 1 година) се преминава към хирургично лечение.

Основните различия в хирургичните подходи на различните автори се свеждат в основни линии до:
1) степента на радикализъм, изразяваща се в премахване или запазване на анатомофизиологичните структури в носа и ликвидиране или запазване функцията на синусите, както и в тотално отстраняване или частично запазване лигавицата на околоносните кухини;
2) хирургичния достъп екстраназален или ендоназален.

И докато по въпроса с хирургичния достъп напоследък доминира становището за ендоназалния подход, то по отношение на степента на радика­лизма в отстраняването на лигавицата на сину­сите все още продължава дискусия.

Някои автори, изхождайки от многобройните рецидиви на носната полипоза, считат, че оперативното лечение трябва да е радикално. То трябва да включва премахване на полипите в носа, пълно отваряне на синусите и цялостно отстраня­ване на лигавицата в тях. Те смятат, че премахването на лигавицата ще забави рецидивирането на полипозата и че оперативната интервен­ция трябва да бъде по-агресивна при случайте, съчетани с бронхиална астма и аспиринова интолерантност, където рецидивите са най-чести. Целта на операцията е етмоидалният лабиринт да се трансформира в една голяма кухина, отво­рена към носа. Отстраняването на лигавицата на синусите действа по начина, по който действат и системните кортикостероиди премахва се резервоарът на еозинофили и така се подпомага контролът на болестта, по-точно като осигурява по-добра пенетрация на локалните стероиди за превенция на реколонизация с еозинофили.

Според друга група автори обемът на интервенцията се определя от разпространението на заболяването и целта е да се премахне само нос­ната полипоза, да се разширят отворите на сину­сите с оглед подобряване на вентилацията и да се запазят максимално останалата лигавица и средната носна конха дори при тотална сфеноидектомия. Те изхождат от концепцията за функционалност на ендоскопичната синусна хирургия. Според тях основна роля в патогенезата на синуита играе запушването на отворите на синуси­те от патологичен процес. Възстановяването на вентилацията и мукоцилиарния транспорт се счита за ключа към лечението на хроничния синуит. След като носната полипоза е краен стадий на хроничния риносинуит, оперативното й лече­ние трябва да почива на същия принцип. Те дори считат, че полипите в максиларните синуси не трябва да се отстраняват, а е достатъчно да се направи широка антростомия през средния носов ход.

Най-често рецидивиране на носните полипи се среща при дифузна носна полипоза. в тези слу­чаи се извършват и по-радикалните оперативни интервенции. При голяма част от болните с реци­диви се установяват и утежняващи прогнозата фактори, като бронхиална астма, аспиринова непоносимост (триадата на Widal), алергия. Тези наблюдения показват, че не оперативното лече­ние на носната полипоза е водещо, тъй като то не атакува причината и следователно не тряб­ва да бъде агресивно. При случайте с триадата на Widal, алергия и масивна полипоза от съществено значение е контролът на бронхиалната аст­ма, алергията и възпалителния процес в носна­та лигавица. Счита се, че по-радикалните опера­тивни методи не намаляват рецидивирането на носната полипоза, независимо че се прилагат при случаи с изразена масивна полипоза. в тези случаи е по-добре да се извърши по-консервативна опе­рация, след което да се продължи лечението със системни и назални кортикостероиди в по-висока дозировка. По-радикалните оперативни мето­ди имат място при случаи с многократни рециди­ви на носната полипоза, при които лечението със системни кортикостероиди е без ефект, или при противопоказания за употреба на кортикостеро­иди. Тогава цялостното отстраняване на лигави­цата остава единственият начин за премахва­не на еозинофилното възпаление в синоназалната мукоза.

Заключение:
1. Лечението на носната полипоза е предимно медикаментозно, а хирургичното го допълва при неуспех. При разпространена полипоза оперативното лечение предхожда медикаментозното.
2. Целта на оперативното лечение е да осигури по-добра пенетрация на назалните кортикосте­роиди в носната лигавица.
3. Обемът на оперативното лечение се опреде­ля от степента на разпространение на носната полипоза.
4. По-радикалните оперативни методи имат място при случайте с многократно рецидивира­не, при които лечението със системни кортикос­тероиди е без ефект, и при противопоказания за употреба на кортикостероиди.