Брой 3/2005
Доц. Д-р И. Тодоров, дмн
Катедра по УНГ болести, У Б „Царица Йоанна“София
Острите вирусни инфекции на ГДП са най-честите заболявания у човека. Ежегодно всеки възрастен боледува 2-3 пъти от остро респираторно вирусно заболяване, а при децата това се наблюдава 3-8 пъти в годината. При компютърно-томографско изследване на такива болни в 90% от случайте се установява засягане и на параназалните синуси, т.е. касае се за вирусен риносинуит. Същевременно само при много малка част от тези болни (0,5-2%) се доказва бактериална суперинфекция. Въпреки това общопрактикуващите лекари по правило лекуват неусложнения вирусен риносинуит с антибиотици, а това неминуемо повишава опасността от развитие на резистентност и ненужно увеличава разходите на пациента за лечението.
По правило острият бактериален риносинуит (ОБРС) се предшества от остра вирусна инфекция, която в 50 % от случайте се дължи на риновируси. Докато последните не причиняват сериозни епителни увреждания, то грипните, парагрипните и аденовирусите сериозно увреждат епитела на носната лигавица. Освен това вирусите предизвикват свръхпродукция на хистамин, брадикинини и различии цитокини и имат потискащ ефект върху функцията на неутрофили, макрофаги и лимфоцити. Всичко това улеснява бактериалната суперинфекция в синусите.
Освен инфекцията другите важни фактори за развитието на синуит са блокирането на отворите на съответния синус и нарушеният мукоцилиарен клирънс. Запушването на отвора на синуса се дължи на възпалителния оток на носната лигавица. Това води до задръжка на ексудат в синуса, до резорбция на газове и създаване на отрицателно налягане в засегнатия синус, което улеснява инвазията на патогенни микроорганизми. От друга страна, намаленото съдържание на кислород и токсичното действие на вирусите забавят и дори спират движението на ресничките на епитела, което допълнително благоприятства задръжката на ексудат в синуса.
Клинична диагноза на ОБРС
Острата вирусна инфекция протича с някой от следните симптоми: висока температура, адинамия, главоболие, миалгия, запушен нос, секреция от носа, хипосмия, тъпи болки в синусите, кашлица и понякога кървене от носа. Повечето от тези оплаквания отзбучабат за 4-5 дни, докато запушбането на носа и кашлицата могат да продължат и следващите 1 -2 седмици. Установено е, че средната продължителност на ОвИ при 2-3годишни деца, отглеждани вкъщи, е 6,6 дни, а при такива от детски ясли и градини 8-9 дни.
Остър бактериален риносинуит може да се подозира, ако описаните по-горе симптоми на вирусната инфекция не се подобряват или се влошават след 10-ия ден от началото на заболяването. Болката в засегнатия синус, особено когато е едностранна, е показателна за наличието на синуит. При остър фронтален синуит болката в челото се усилва при набеждане на главата напред.
Различните методи на изследване имат различна диагностична стойност и не винаги сочат наличието на синуит. Например поради силния оток на носната лигабица и наличието на обилен секрет предната риноскопия позволява оглед само на предните отдели на носните кухини. Огледът на средния носов ход, който е изключително важен за диагнозата, може да се извърши само след анемизиране на лигабицата с адреналин или още по-добре с фиброскоп. Диафаноскопията е показателна в 60 % от случайте на максиларен и в 90 % на фронтален синуит. Ултразвуковата диагностика (синузон) има още no-малка диагностична стойност. Освен това и при двата метода не може да се направи разграничение между вирусния и бактериалния синуит.
Най-убедителни данни за диагнозата дава рентгеновото изследване. Рентгенологичните промени, които сочат наличието на синуит, са:
а) хомогенно засенчване на синуса,
б) наличие на хидроаерична сянка (ниво линия) и
6) надебеление на лигавицата на засегнатия
синус над 5-6 мм.
Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс безспорно дават най-точна информация за състоянието на синусите, но не са подходящи за ежедневната практика.
Диагнозата на ОБРС може да се постави с най-голяма сигурност, когато се вземат под внимание всички субектибни оплакбания в съчетание с данните от обективното и рентгеновото изследване. А това на практика може да направи само специалистът оториноларинголог.
Лечение на ОБРС
Лечението на ОБРС е изключително консервативно, тъй като се касае за заболяване само на лигавицата на синусите, повлияващо се много добре от медикаментозната терапия. Като се изхожда от етиопатогенезата на заболяването, в лечебната стратегия трябва да се включат следните видове медикаменти: антибиотици, назални деконгестанти, противоалергични средства и муколитици.
Антибиотици. Антибиотиците са гръбнакът в лечението на ОБРС. Ефикасността им зависи от различни фактори, най-важният от които е да притежават подходящ спектър на действие. Тъй като не е възможно при всеки болен да се вземе материал за антибиозрама директно от синуса, на практика назначабането на антибиотик става емпирично. С оглед избягване на груби грешки при избора на антибиотик за ориентация служат мнозочислените проучвания на бактериалната флора, изолирана при ОБРС. А те показват следното:
♦ Str. Pneumoniae се изолира 8 20-40 % от възрастните и в 30-40 % от децата с ОБРСН;
♦ Н. influenzae се изолира 6 20-35 % от възрастните и 6 15-20% от децата с ОБРСМ;
♦ М. catarrhalis се изолира 6 5-10 % от възрастните и 8 15-20 % от децата с ОБРС.
Всички останали бактерии причиняват ОБРС само в около 10-20% от случайте.
Вторият критерий при избор на антибиотик е анамнезата за предшестващо лечение с антибиотик, тъй като то повишава риска от поява на резистентни щамове. От тази гледна точка болните се разделят на две групи:
♦ пациенти с лека до умерена тежест на симптомите, които не са лекубани с антибиотици през последните 4-6 седмици;
♦ пациенти с умерени симптоми, които са лекувани през последните 4-6 седмици с антибиотици, или такива с тежка форма на заболяването независимо от предшестващо лечение с антибиотик.
Лечението на първата група болни е уместно да се проведе с високи дози Amoxicillin (2-4,0 д дневно за възрастни и 90 тд/кд днебно за деца). Той притежава най-подходящ спектър спрямо всички бактериални причинители на острия синуит, понася се много добре, приема се през устата и е сравнително евтин. С успех се прилагат и високи дози цефалоспорини от първа генерация с уговорката, че когато се касае за инфекция със Str. Pneumoniae, те имат по-слабо действие от амоксицилина. При алергия към бета-лактамните антибиотици могат да се приложат новите макролиди (Klacid) или азалиди (Sumamed, Azithromycin).
При болни от втората група лечението след8а да се пробеде с високи дози Amoxicillin/Acidum clavulanicum (Augmentin) или Cefuroxim axetil (Zinnat). При възрастни болни с ОБРС много добре действат и новите флуорокинолони (Avelox), които имат подходящ спектър на действие при всички респираторни инфекции. Тъй като ципрофлоксацинът не действа на Str. Pneumoniae, той трябва да се комбинира с Clindamycin (Dalacin С/Тук е мястото да припомним, че хинолоните не се прилагат в детската възраст.
Продължителността на антибиотичното лечение на ОБРС трябва да бъде не по-малко от 8-10 дни.
Назални деконгестанти. Назалните деконгестанти анемизират носната лигавица, намаляват отока и отпушват естестбените отвори на синусите, като улесняват дренажа и ускоряват оздравителния процес. При по-продължителна употреба обаче (над една седмица) имидазолинобите npenapamu (Olinth, Xylomethazolin) водят до цилиостаза и забавен кръботок в лигабицата. Това нарушава спонтанното изчистване на секрета и намалява дифузията на антибиотика в синусите.
За да има максимален ефект от приложението на капките за нос, те трябва да се поставят след щателно изчистване на носа от секрети. Изчистването се улеснява от предварителната промивка на носа с физиологичен разтвор или Sterimar.
Антихистамини. Антихистаминобите npenapamu се използват широко при лечението на ОБРС, тъй като при много от болните освен наличието на инфекция е налице и алергично възпаление. Те намаляват носната секреция, а някои от тях (Aerius) имат допълнително отбъбващо действие. в последно време се предпочитат новите антихистамини Cetirizin, Loratadin, Desloratadin, Levocetirizin, при които страничните действия са сведени до минимум, прилагат се веднъж дневно и имат бързо и продължително действие.
Секретолитици. При ОБРС се наблюдава целостно разстройство на мукоцилиарния клирънс на носа и синусите: движението на ресничките се забавя, а вискозитетът на секрета се увеличава. Всичко това води до затруднен дренаж и задръжка на ексудата в синусите.
Секретолитиците активират дейността на чашковидните клетки и жлезите, които започват да отделят по-голямо количество и по-течен секрет. Освен това те активират движението на ресничките и улесняват изхвърлянето на секрета от синуса. Много секретолитици притежават и допълнително антисептично и протибобъзпалително действие. В практиката се прилагат бромхексин, амброксол, геломиртол и еуреспал.
Заключение
Острият бактериален риносинуит е обичайно усложнение на вирусните инфекции на ГДП. Диагнозата му не винаги е лесна и често неусложненият вирусен риносинуит се третира ненужно с антибиотици. Успехът от лечението на ОБРС забиси от правилно приложения антибиотик във високи дози за не по-малко от 8-10 дни, в комбинация с назални деконгестанти, антихистаминови npenapaтu и муколитици. При правилно лечение пациентите с ОБРС оздравяват напълно и само в единични случаи се налага извършването на пункции и промивки на максиларния синус.
