Брой 11/2006
Сх. Стоянов, Р. Бенчев К. Асенова, Д. Димов
Мастоидитът представлява възпалителен процес, обхващащ въздухоносната система в цицковидния израстък на темпоралната кост. Тъй като последната е свързана с тъпанчебата кухина, практически при всички случаи -с остър и при побечето с хроничен среден отит се установяват различно изразени мастоидни изменения. Обикновено патологията в средното ухо е водеща и не се налага мастоидното заболяване да се разглежда самостоятелно. За остър мастоидит, като отделна нозологична единица, се говори при наличие на остеит в мастоидната въздухносна система или периостит по побърхността на мастоида. Хроничният мастоидит обикновено съпътства хроничния гноен отит с холестеатом.
Епидемиолоаия: в САЩ, в предантибиотичната ера, мастоидектомия се е налагала в 20 % от болните с остър среден отит. В момента, мастоидитът е рядко заболяване, под 5 случая на 100000 души население в разбитите страни. През последното десетилетие се наблюдава тенденция към увеличение, която вероятно се дължи на нарастналата антибиотична резистентност. Не са установени разлики в заболеваемостта на двата пола. Мастоидитът е заболяване на ранната детска възраст. Повечето болни са под 2 години (средно 12 месеца).
Етиопатогенеза: Острият мастоидит се среща най-често във възрастта под 2 години. Вероятно това се дължи в голяма степен на незрелостта на детската имунна система. Пневматизацията на мастоида започва скоро след раждането и окончателно се оформя до 10-ата година. Блокирането на антрума от възпалената мукоза води до задръжка на инфекция въб въздухоносните клетки и нарушаване на нормалната аерация. в побечето случаи няма анамнестични данни за рецидивиращ отит. В близост с мастоидния израстък са разположени задната и средната черепни ямки, каналът на лицевия нерв, сигмоидният и латералният синус и петрознният връх на темпоралната кост. При мастоидит всяка от тези структури може да бъде еродирана и да се разбие тежко заболяване, дори с опасност за живота.
Могат да се разграничат 5 стадия:
♦ хиперемия на мукозата на мастоидните клетки;
♦ трансудация и ексудация в клетките;
♦ некроза на костта, поради дебаскуларизация на преградките;
♦ сливане на клетките с формиране на абсцес;
♦ разпространение на възпалителния процес в съседни структури.
Микробиология. Тъй като острият мастоидит е последица от остър отит, обикновено се установяват същите причинители: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и стрептококи от група A (Streptococcus pyogenes). Хроничният мастоидит, в повечето случаи, е последица от хроничен среден отит и съответно е бактериологично сходен с него. Изолират се: Р aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и анаероби.
Клиника. Острият мастоидит обикновено следва епизод на остър отит. Хроничният често протича субклинично. Оторея, с продължителност над 3 седмици, е белег за хроничен мастоидит. в повечето случаи болните са фебрилни. Персистиращата бисока температура, на фона на адекватна антибиотична терапия, е алармиращ симптом за остър мастоидит. Често има ретроаурикуларна болезненост, която се влошава нощем. Намалението на слуха не е задължително. При над 80% от болните липсват анмнестични данни за рецидивиращ отит. Неспецифични симптоми в детската възраст са безапетитие и повишена раздразнителност. Обективно могат да се установят: задебеляване на периоста, развитие на субпериостален асцес; наличие на среден отит с централна цицковидна перфорация на мембраната, латерално изместване на аурикулата, с изглаждане на задушната гънка.
Симптоми, говорещи за остър мастоидит:
♦ бомбирана хиперемирана тъпанчева мембрана, евентуално с цицковидна перфорация;
♦ хиперемия, болка и оток в мастоидната област;
♦ ретроаурикуларна флуктуация;
♦ протрузия на аурикулата;
♦ спадане на задната канална стена;
♦ фебрилитет.
Симптоми, говорещи за хроничен мастоидит:
♦ тъпанчевата мембрана може да е без изразени белези на възпаление;
♦ ремитиращ или персистиращ фебрилитет;
♦ липса на въниини белези на възпаление на мастоида;
♦ възможни са неочакбани прояви на усложнения като: развитие на субпериостален абсцес или парализа на лицевия нерв.
При неврологично изследване е възможно установяване на неогнищни промени или локализирано засягане на ЧМН:
♦ Парализа на п. abducens (ЧМН VI)
♦ Парализа на п. facialis (ЧМН VII)
♦ Болезненост, поради обхбащане на п. ophthalmicus
Диагноза
Лаборатории изследвания:
♦ Микробиологично изследване на материал, взет при хирургия на мастоида (да се търсят аероби и анаероби).
♦ Изследване на материал от cavum tympani, взет през перфорацията на мембраната след почистване на външния слухов проход, като се внимава течността да е от кухината, а не от канала.
♦ Изследване на хемокултури.
♦ ПКК и СУЕ са информатибни за тежестта и хода на инфекцията.
♦ При съмнение за интракраниадно разпространение на процеса лумбална пункция.
Образна диагностика. Компютърната томография на темопралната кост е златният стандарт за диагностика на мастоидита. Чубвтвителността при острия мастоидит е 87-100%. възможна е хипердиагностика, тъй като практически при всеки остър среден отит има възпаление в областта на мастоида. Наложително е да се направи спешна КТ в случайте, когато се предполагат усложнения. Стандартните рентгенографии са по-малко информатибни и се прилагат тогава, когато е невъзможно да се направи скенер. Визуализира се боалиране на въздухоносната система и костна деструкция, но не може да се прецени стадият на заболяването и върхът на пирамидата не се вижда добре. Рентгенологичните симптоми са:
♦ воалиране на мастоидните клетки и средното ухо, дължащо се на бъзпалителния оток на мукозата и отделената течност.
♦ Загуба на контурите на мастоидните клетки, поради деминерализация, атрофия или некроза на костните преградки.
♦ Промени във формата на мастоидната система, с видими дефекти на тегмена или кортекса.
♦ визуализация на абсцеси.
♦ Повдигане на периоста по повърхността на мастоида или в задната черепна ямка.
ЯМР обикновено се използва в случаи с клинични симптоми или КТ данни за вcтречерепни усложнения.
Аудиометрията рядко се прилага в острата фаза на мастоидита, но е задължителна при хроничния мастоидит.
Диференциална диагноза:
♦ външен отит
♦ Среден отит
♦ Тумори
♦ Травма на аурикулата или процесус мастоидеус
♦ Цервикален или ретроаурикуларен лимфаденит
♦ Паротит
♦ фрактура на базата на черепа
♦ Кисти
Лечение:
Тимпаноцентеза или миринготомия: Задължителна при съмнение за мастоидит. Прави се в предно-долния квадрант, желателно под микроскоп. Течност от кабума се дава за микробиология. Обикновено мембраната заздравява за няколко дни. При поставяне на тимпаностомни тръбички се осигурява траен път за дренаж на секрети и проникбане на медикаменти в средното ухо.
Антибиотична терапия. При остър мастоидит се препоръчва приложението на комбинация от банкомицин и цефтриаксон или пеницилин с инхибитор на бета-лактамазата (напр. ampicillin със sulbactam). Парентералното лечение трябва да продължи не по-малко от 7-10 дни. При подобрение може да се продължи с перорална терапия за още 3 седмици. Прилагат се clindamycin в комбинация с цефалоспорин от трето поколение или амоксицилин с клабуланова киселина. Лечението на хроничния мастоидит е подобно на лечението на хроничния отит: локална антибиотична терапия и тоалет на средното ухо. При по-тежки случаи системна антибиотична терапия с покриване на аеробни и анаеробни причинители. Повече от половината грам отрицателни бактерии (напр. Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides и Fusobacterium) са резистентни на пеницилини, поради производството на бета-лактамаза. Clindamycin, cefoxitin, metronidazole, chloramphenicol или комбинация от amoxicillin и клабуланова киселина или piperacillin-tazobactam осигуряват покритие и при анаеробна инфекция. Може да се наложи използването на антибиотици, активни срещу S. aureus и аеробни грам-отрицателни бацили (вкл. Р. aeruginosa). При изолиране на метицилин резитентен S. aureus е уместно приложението на vancomycin или linezolid вместо бета-лактамаза резистентен пеницилини (напр. oxacillin). Аминогликозид или цефалоспосин от трета генерация (напр. ceftazidime, cefepime) или хинолон (при възрастни) могат да се имат предбид за покриване на грам отрицателни бацили. Карбапанемите (напр. тегорепет) могат да се използват като монотерапия срещу повечето от потенциалните патогени. При подобрение на състоянието може да се премине към перорална терапия. Обикнобено лечението продължаба около 6 седмици.
Мастодентомия. При данни за костна деструкция, възпалителните огнища трябва да се премахнат. При случаи с остър гноен среден отит следбв да се прецени нуждата от мастоидектомия, ако болката и фебрилитетът персистират над 48 часа на фона на нарастващ ретроаурикуларен оток. Различават се няколко основни вида:
♦ Простата (или затворена) мастоидектомия се прави през външния слухов проход или чрез ретроаурикуларен подход. Отстраняват се инфектираните мастоидни клетки. Тъпанчевата кухина се оставя отворена за дренаж на средното ухо и провеждане на локална антибиотична терапия.
♦ При радикалната мастоидектомия, която се прилага при случаи с голямо разпространение на инфекцията, се премахва най-много костна тъкан. При нужда, остатъците от тъпанчевата мембрана и увредените слухови костици се премахват.
♦ При модифицираната радикална мастоидектомия усилията са насочени към максимално запазбане на здрабите костни структури с цел реконструкция на тъпанчебата мембрана чрез тимпанопластика.
Лумбална пункция може да се наложи при съмнение за интракраниадно разпространение на инфекцията.
Профилактика. Имунизацията с конюгирана ваксина срещу S pneumoniae вероятно ще намали честотата на заболяването. Трябба да се има предвид, че симптомите на мастоидита са непостоянни и несигурни. Болните с хроничен среден отит тряббв да се лекуват от специалист оториноларинголог.
Усложнения:
♦ Парализа на лицевия нерв
♦ Проводна и приемна загуба на слуха
♦ Субпериостален абсцес
♦ Обширен остиомиелит със значителна костна ерозия
♦ Абсцес на Bezold (дълбок абсцес 8вмеките тъкани на шията)
♦ Лабиринтит
♦ Петрозит, обуславящ синдрома на Gradenigo (парализа на п. abducens, дълбока лицеба болка от засягане на п. trigeminus и гноен среден отит)
♦ Интракраниално разпространение (менингит; епидурален или субдурален абсцес)
♦ Тромбоза на вътречерепните венозни синуси
Прогноза. При навременно хирургично лечение – добра. Болните с остър мастоидит, без засягане на лицевия нерв или интракраниално разпространение, се възстановяват напълно.
Козметичните деформации на оперираните уши са редки.
При запазена цялост на слуховата верига, проводното намаление на слуха изчезва.
Заключение.
Острият мастоидит е следствие от неправилното лечение на острия гноен отит. Адекватната антибиотична терапия и навременната парацентеза са ключа към неговото избягване. Задължителна е набременната консултация със специалист-оториноларинголог.
Лечението на хроничните отити е изцяло от компетентността на оториноларинголозите.
