Брой 2/2014
В ПОМОЩ НА ФАРМАЦЕВТИТЕ
Проф. д-р В. Петкова, д.ф., доц. д-р И. Николова,
ас. Ю. Войников, доц. д-р М. Димитров
Фармацевтичен факултет, Медицински Университет – София
ас. К. Андреевска, ас. Д. Грекова
Фармацевтичен факултет, Медицински Университет – Пловдив
Астмата и ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) са респираторни заболявания характеризиращи се с обструкция и хронично възпаление на въздухоносните пътища. Основната разлика между двете е обструкцията – обратима при астмата и необратима при ХОББ. Пациентите с ХОББ развиват хронична кашлица с отделяне на секрет и в различна степен изпитват недостиг на въздух. ХОББ е комплексно заболяване с хетерогенна клинична проява, включващо хроничен бронхит, хроничен бронхиолит и емфизем. В допълнение, ХОББ е свързан във висока степен с риск от развитие на депресия (26%) и тревожност (10-55%). ХОББ е важна причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб, като през 2002 година е била на пето място, а се очаква да се изкачи на 4-то място през 2030 година. Еволюирането на знанията, свързани с ХОББ и нейните компоненти, обхващат повече от 200 години. Познанията относно патогенезата, курса и прогнозата, както и новите подходи на терапия драматично подобряват разбирането на това значимо заболяване. Разходите за лечение на ХОББ пациентите са много високи – във Великобритания, те се оценяват на 277 лири пациент на месец. В САЩ разходите достигат до 31.9 милиарда долара годишно. Голяма част от тях се изразходват за лечение на острите екзацербации, които са повод за чести прегледи и спешни хоспитализации. Ранното откриване, спиране на тютюнопушенето и своевременното лечение, обещават промяна и подобряване на изхода от това заболяване. Своевременното диагностициране и лечение може значително да намали здравните разходи и посещенията в спешната помощ.
Диагностициране на ХОББ
Диагнозата се поставя от лекар на основата на подробна анамнеза, преглед и потвърждение на обструкцията на дихателните пътища със спирометрия – метод за изследване на белодробната функция. Процесът при ХОББ е необратим, развива се бавно и неусетно и често пациентите остават недиагностицирани до появата на тежката симптоматика и значимо увреждане на здравето. Въпреки, че кашлицата обичайно е първият симптом на заболяването, диспнеята (недостиг на въздух) е причината, която отвежда пациента при лекаря. Пациентите често не търсят медицинска помощ до появата на тежките симптоми и липсата на диагностициране от страна на общопрактикуващия лекар е обичайна практика. Известно е, че около 50% от американците и 75% от европейците с ХОББ остават недиагностицирани. Често няма ранни признаци на заболяването и лекарите трябва да са особено наблюдателни и бдителни при наличие на рискови фактори, за да поставят точната диагноза. „Типичният” пациент с ХОББ е възрастен над 40 г., пушач, със симптоми на кашлица с отделящи се секрети и недостиг на въздух, особено при издишване.
Днес тютюнопушенето, замърсената околна среда, бедността и застаряването на населението са огромна заплаха и важна причина за разпространението на ХОББ и високата смъртност от това заболяване. Това пък обуславя и бързото нарастване на пазара на лекарствените продукти за лечение на ХОББ. Броят на пациентите с ХОББ варира по света. Оказва се, че само 1/5 от пациентите с ХОББ са правилно диагностицирани и адекватно лекувани (фиг.1).
Лечение на ХОББ
Лечението на ХОББ е само симптоматично и включва бронходилататори salbutamol, salmeterol, formoterol), инхибитори на фосфодиестераза-4 (roflumilast), антихолинергични (ipratropium, tiotropium), метилксантини (aminophylline, theophylline), инхалаторни и системни кортикостероиди (budesonide, fluticasone, prednisolone, methylprednisolone), антибиотици, муколитици и кислород. Прилагането на лекарствена терапия при пациенти с ХОББ е с доказано подобряване на симптомите на заболяването и намаляване риска от обостряния. Въпреки това, ефикасността докладвана по време на клиничните изпитвания не отговаря напълно на ефективността при лечение в реални условия и една от основните причини е стриктното спазване на терапията – комплайънс. Комплайънсът се определя като степента, до която пациента спазва действия в съответствие с определения интервал и доза на режим на дозиране. Докато комплайънса по време на клиничните проучвания е относително висок, в реални условия приемането на ХОББ лекарства е далеч от оптималното. Факторите, свързани с неспазване на терапията включват труден режим на дозиране, коморбидност, възраст и цена. Неспазването, като цяло, води до предотвратима заболеваемост и смъртност и увеличаване на разходите за здравеопазване и загуба на производителност.
Лекарствен пазар на ХОББ
Лекарственият пазар на ХОББ все още не е точно определен и има много насоки за създаването и разработването му. За 2008 г. продажбите на ХОББ и астма пазара са 25 милиарда долара и са нараснали през 2009 г. на 26 милиарда долара. Предвижда се през 2014 г. те да достигнат 31 милиарда долара. Делът на продажбите на астма пазара се оценява на 15 милиарда долара през 2008 г., а за 2009 г. той да е 17 милиарда долара. Делът на продажбите на ХОББ пазара за 2008 г. възлиза на 10 милиарда долара и за 2009 година не се наблюдава ръст, но през 2014 г. се очаква да достигне 14 милиарда долара.
Основните представители са инхалаторни ЛП и това се обуславя от изискванията на пазара, докато оралните ЛП са малко на брой. ХОББ и астма пазарът е стабилен и това се дължи на добрия мениджмънт на основните участници на този пазар, въвеждането на нови продукти и епидемиологични данни. Генеричните ЛП са и ще останат огромна предпоставка за нарастването на продажбите на този пазар. Комбинираните продукти, с най-силно присъствие на комбинацията от инхалационни кортикостероиди и бета-2-агонисти неизменно доминират и повлияват неблагоприятно развитието на монопродуктите, които пък са под голям конкурентен натиск от генериците.
Потенциал на пазара на ХОББ в България
За България разпространението на тютюнопушенето, застаряването на населението, липсата на навременно диагностициране и недостатъчното познаване на заболяването са сред водещите причини за широкото разпространение на ХОББ. От общия брой на населението на България 7 761 049, застрашеното население от ХОББ на възраст над 40 г. Е 4 022 847 души, като 60% от тях са пушачи. Мъжете са 1 877 881, а жените – 2 144 966. Диагностицираните пациенти с ХОББ са между 65-70 000 души. Това са всъщност регистрираните в диспансерите пациенти и голяма част от тях са в последните стадии на заболяването. Много от ХОББ пациентите се диагностицират като пациенти с астма, поради по-доброто реимбурсиране на астма продуктите.
От тази схема ясно се вижда доминирането на бързодействащите бронходилататори, комбинираните (LABA/ICS) и на последно място е групата на антихолинергиците.
Маркетингов анализ на респираторния (RO3) пазар
Лекарственият пазар на ХОББ и астма е примесен за България и не може да се отдиференцира. Според прогнозите ще се запази тенденцията пазарът на ЛП за лечение на ХОББ и астма да продължи да нараства, както в стойност, така и в обем. Това ще се обуславя от разширяването и разработването на този пазар, от диагностицирането на нови пациенти с ХОББ. Нарастването в стойност ще се обуславя от нарастването на употребата най-вече на комбинацията от дългодействащите бета-2 агонисти и инхалаторните кортикостероиди. Това разбира се ще е валидно, ако се запазят досегашните нива на реимбурсиране на ЛП от тези сегменти или в по-добрия вариант, ако се договорят по-високи нива на реимбурсиране. Очевидно реимбурсирането е ключов фактор, който определя промените в употребата на различните ЛП. Достъпната цена на съвременните и препоръчвани ЛП за лечение на ХОББ, приносът на фармацевтичните компании за промяна в навиците на предписване на лекарите, промяната в отношението на ОПЛ към ХОББ, спазването на световните и националните препоръки за лечение на това заболяване ще обуславят прогнозираното ограничение в употребата на ксантините за сметка на новите съвременни ЛП.
Потенциалът за разрастване на пазара се характеризира от няколко фактора:
1. На първо място това е реимбурсирането. Към настоящия момент ниското ниво на реимбурсиране силно ограничава продажбите на ЛП и достигането до пациента. 100% реимбурсиране на ЛП би довело до възможността неадекватно лекуваните пациенти с ХОББ да се възползват от най-ефикасното лечение на това заболяване. Познаването на болестта ХОББ сред населението е много ниска. Информираността на населението ще накара много от хората при съмнение за наличие на заболяването да потърсят медицинска помощ, това пък от своя страна ще доведе до нарастване на пазара.
2. ОПЛ нямат правомощия и апаратура за диагностициране на заболяването от една страна, а от друга ограниченията в броя на направленията към специалист отлагат посещението на пациента с евентуално вече развита ХОББ и това води до задълбочаване на проблема и напредване на заболяването и късното му откриване. Обучението, промяната на отношението, поведението и мотивирането на ОПЛ относно ранното диагностициране на ХОББ и отдиференцирането му от астмата би допринесло също за разширяване на пазара.
3. Лошият икономически статус в страната е причина за невъзможността на пациента да получи достъп до най-добрата и ефективна терапия, която обичайно е скъпоструваща. Той обуславя и нуждата от рестрикции на бюджета за здравни грижи с ниските нива на реимбурсиране.
Терапията на ХОББ пациентите към момента е основно с ксантини и бета-2 агонисти, поради ниската цена. Това е възможност при една достъпна цена на комбинираните продукти на голяма част от тези пациенти да се смени съществуващата терапия или да се добави най-ефективният бронходилататор и така да се осигури адекватно лечение на ХОББ. Ефективният мениджмънт на ХОББ включва следните компоненти:
- Оценка и мониториране на заболяването.
- Намаляване на рисковите фактори.
- Овладяване до стабилна ХОББ.
- Овладяване на екзацербациите.
При лека и средно тежка ХОББ е от особено значение да се намалят рисковите фактори с цел да се предотврати прогресията на болестта и нуждата от фармакотерапия за контролиране на симптомите. Тежката и много тежка ХОББ често изисква интегрирането на няколко различни дисциплини, разнообразие от терапевтични подходи и съгласуване между клинициста и пациента, относно неговата подкрепа при прогресиране на заболяването. Като допълнение към запознаването на пациента с особеностите на заболяването ХОББ и неговото лечение, често се налага и инструктаж относно спиране от тютюнопушене, физически упражнения, хранителния режим и евентуална нужда от грижи на медицинска сестра. Разбира се прилагането на всички подходи не е необходимо за всеки пациент и оценяването на потенциала на всеки един подход за отделните стадии на заболяването е ключов момент за постигане на ефективен мениджмънт на ХОББ. Основните цели при лечението на ХОББ са:
- Предотвратяване прогресията на заболяването
- Облекчаване на симптоматиката
- Подобряване на здравния статус
- Предотвратяване и лечение на усложненията
- Предотвратяване и лечение на екзацербациите
- Намаляване на смъртността
Всички тези цели трябва да бъдат постигнати с минимални НЛР от терапията и това е предизвикателство при този тип пациенти. При начертаването на терапевтичния план, трябва задължително да се вземат в предвид ползите и рисковете, разходите, директни и индиректни, както за пациента, така и за семействата и обществото като цяло.
Съвет към фармацевта
Много е важно ХОББ да се диагностицира във възможно най-ранен стадий на заболяването. Достъпът до спирометрия е ключов момент за диагностицирането на ХОББ.
Обучението на пациентите, лекарите и на обществото в това да разпознават основните симптоми на заболяването – кашлица, отделяне на храчки и по-специално ограничението на дишането е също много важен момент. Прекъсване на терапията, дори и един от симптомите да се е подобрил е недопустимо при ХОББ. Влошаване на симптомите обикновено изисква прогресивно въвеждане на нови терапии, както фармакологични, така и нефармакологични. Екзацербациите при ХОББ повлияват качеството на живот на пациента и влошават неговия здравен статус и те трябва да бъдат своевременно предотвратявани.
Как лесно да разпознаете рисковите пациенти:
1. Пушачи – спиране на тютюнопушенето най-ефективно намалява риска от развитие на ХОББ и забавя прогресията й.
2. Възраст – над 40 години
3. Задух
4. Храчки
5. Депресия
6. Тревожност
7. Рискова работна среда
8. Анамнеза за респираторни заболявания, алергии, назални полипи
9. Анамнеза за обостряния или хоспитализации поради респираторни нарушения
Фармацевтът трябва да окуражава пациентите с ХОББ стриктно да се придържат към назначената им терапия.
