Професионални заболявания на горните дихателни пътища – водещи етиологични фактори

Брой 2/2014

Д-р Д. Меджидиева
УМБАЛ “Свети Иван Рилски” – София

Горните дихателни пътища и лимфният гърлен пръстен са от ключово значение за регулацията на дишането и имунните механизми в организма като цяло. Лигавиците на носа и синусите, както и Валдайеровият лимфен пръстен са преден пост в имунната система, в контакта и с околната среда и патологичните промени в тях неизбежно водят до промени в целия организъм.

В горните дихателни пътища въздухът се кондиционира, пречиства се механически и от части химически, чрез неутрализация на някои от вредните вещества от носния секрет, задържат се редица микробни агенти. Анатомическата структура на горните дихателни пътища обуславя турбулентния ход на въздушната струя, осигурявайки по-интензивен контакт с лигавиците. Сложната инервация на ГДП обезпечава тяхната връзка с другите органи и системи, които реагират при съответните увреждания. Най-често на уврежданията на ГДП реагират дихателната, храносмилателната и сърдечно-съдовата системи.

При контакт с неадекватни дразнители се задействат някои защитно-предпазни механизми с оглед отстраняване и обезвреждане на вредните фактори – кихане, кашляне, секреция и т.н. Тези механизми в същността са сложни безусловно-рефлекторни комплекси, в които водещо участие има ЦНС.

При атрофични процеси, изтъняването на лигавицата, загубата на жлези и метаплазията на ресничестия епител водят до сериозно засягане на присъщите защитни механизми на ГДП и неефикасната им функция. Работници с такива промени са изложени в много по-голяма степен на професионални заболявания от различни вредни фактори на работната среда.

Увреждания на ГДП от прах

Прахът представлява комплекс от твърди частици диспергирани в газовата среда на въздуха. Праховете се разделят в две големи групи – неорганични и органични. Органичните прахове биват мъртви или живи, а неорганичните се различават по своята токсичност и фиброзогенност. Фиброзогенните прахове водят до развитието на пневмокониози, а нефиброзогенните – до прахови пневмопатии.

Размерите на праховите частици са различни – от видими с просто око, до невидими под светлинен микроскоп – ултрамикроскопични. Скоростта на утаяване на праха е правопропорционална на размера на неговите частици. Ултрамикроскопичните частици се намират в състояние на Брауново движение и практически не се утаяват. Утаяването зависи и от йонизацията, степента на адсорбция на частиците, тяхната хидрофилност или хидрофобност и т.н. По форма праховите частици могат да бъдат най-разнообразни. Патогенното действие на праха зависи главно от количеството на праховия аерозол и неговата дисперсност, както и от химическия състав. За възникване на прахово заболяване е необходимо натрупването на т.нар. критична маса прах в организма. Формата на частиците също има значение за уврежданията на ГДП – тези със заострени ръбове, иглообразна или влакнеста форма травмират повече епитела и трудно се елиминират чрeз естествените механизми на лигавиците. При полепването на химически активни частици се получават взаимодействия, водещи до получаването на дразнещи, токсични и канцерогенни съединения. Праховите частици с размер над 5 микрона обикновено лесно се задържат по лигавицата на ГДП, но при увеличен дихателен обем могат да достигнат и до белите дробове. Морфологичното и функционално състояние на лигавицата е от първостепенно значение за залавянето и изхвърлянето на праховите частици.

Прахът е най-разпространения причинител на професионални заболявания на ГДП.

Клиниката на професионалните заболявания на ГДП не се отличава особено от тази на заболяванията в общата УНГ патология, но в зависимост от трудовия стаж в запрашената среда, вида на праха и други фактори, в клиничната картина могат да се наблюдават известни различия. В първите дни след постъпване на работа се наблюдава отделяне на голямо количество секрет, появава се едем на лигавицата и ностното дишане се затруднява. Ако е насложена инфекция е възможно и появата на фебрилитет. Работниците се оплакват от нарушено ностно дишане, често кихане, парене. Обонянието е възможно да намалее, нарушава се резонаторната функция на ГДП, вследствие на което се променя и тембъра на гласа. Към тези симптоми на острия ринит, могат да се прибавят сълзотечение, невралгии и обща отпадналост. С времето тези оплаквания се смекчават, а измененията на лигавиците постепенно преминават в хронични, като се развива картината на хронично хиперпластично възпаление. Ностната обструкция се променя, като се засилва в легнало положение и то към долулежащата ностна половина.

С предна риноскопия се установява, че носните конхи са подути и зачервени, а в долния носен ход нерядко се визуализира жилав белезникав секрет. Поради ностната обструкция, работниците са принудени да дишат през устата, което създава условия за бързо засягане и на по-нисколежащите отдели на дихателната система. При по-продължителна експозция на професионален прах се наблюдава дифузно разрастване на съединителна тъкан под лигавицата на ГДП, поради което ностната обструкция става постояннна. Конхите са с изгладена повърхност, често повърхностно налобени и не реагират на локални вазоконстриктивни медикаменти. Хиперплазията е особено изразена по предния и задния край на конхите. Хиперплазиралите участъци могат да достигнат до размерите на череша. По-нататъшното развитие на съединителната тъкан води до редуциране на кръвоносните съдове, разрушаване на слузообразуващите жлези, метаплазия на цилиндричния ресничест епител в плосък, формирайки картината на атрофичния стадий на възпалението. Работниците се оплакват от сухота в носа и гърлото, намалено обоняние, суха дразнеща кашлица. Носните ходове стават много широки, лигавицата е суха и бледа и под нея нерядко прозират телеангиатични съдове. С напредването на процеса атрофията може да засегне и костния скелет на носа. По носната преграда се наблюдават повърхностни ерозии, сухи, здраво фиксирани крусти. При по-дълбоки ерозии могат да се получат кръвоизливи от носа, а в последствие и перфорация на носната преграда. Работници с перфорация се оплакват от сухота в носа, често и от характерно свирене при респирация. При експозиция на неорганични прахове, понякога се формират конкременти – ринолити, водещи до нехарактерни оплаквания от главоболие, секреции и тежест – картина наподобяваща синузит.

Най-често възпалителните промени на носа и назофаринкса десцендират, предизвиквайки фарингити и ларингити. Оплакванията са от сухота в гърлото, парене, чувство за чуждо тяло, суха кашлица. При фарингоскопия се наблюдава задебелена лигавица, под която прозират множество разширени съдове. Нерядко има полепнал жилав жълтеникав секрет. Задната фарингеална стена е осеяна с множество лимфни фоликули – гранулозен фарингит. В късните стадии лигавицата атрофира, става тънка и суха, с лакиран изглед. От страна на ларинкса се наблюдават катарални изменения с дисфония, понякога до афония. Лигавицата е хиперемирана, гласните връзки с времето губят блясъка си, загрубяват, удебеляват се и лъжливите гласни връзки. Налице е оточност, пахидермични изменения в субхордалното пространство, пролапс на Морганиевите стомахчета. При атрофичните форми се наблюдават множество сухи крусти, които предизвикват кашлица.

Увреждания на ГДП от метални прахове

Олово и съединения.
Източник на прахообразуване са различните машини, използвани при дробенето и преработката в производствата. Съдържащия се във въздуха прах е наситен от 45-74% с олово и е с размер на частиците до 5 микрона (90%). В дихателната система се резорбират бързо и минават в кръвния ток. Имат кумулативно действие. Оплакванията са от сухота в устата, метален вкус, сивосиня венечна ивица от оловен сулфид.

Живак
Във въздуха се пренася под три форми – живачни пари, живачен аерозол и минерален прах, с полепнали живачни частици. Разтворимите живачни съединения се резорбират бързо през ГДП. Живачните пари се кондензират върху лигавиците, където се отлагат и отчасти резорбират. Взаимодействат с хлорните йони и белтъците, формирайки силнотоксичните меркуриалбуминати. Слюнчените жлези са основен екскреторен орган за живака. Наблюдава се усилено слюноотделяне – ptyalismus mercurialis – дори до 5 литра в денонощие, гингивити с характерната тъмна ивица, която обаче е по-широка от оловната, улцерозни живачни стоматити. Типичен е т.нар. живачен фарингит (по Kussmaul) при който имаме суха „полирана” лигавица с медночервен блясък.

Кадмий
Всички кадмиеви съединения са токсични при вдишване във вид на прах, дим и пари. Атрофичните изменения, обхващащи ГДП зависят от продължителността на експозиция (трудов стаж). Налице е хрема, златистожълта кадмиева ивица по зъбните шийки и хипо- до аносмия. Сухота в устата с лигавична атрофия и изчезване на вкусовите папили с хипо и агеузия.

Желязо
Най-голяма запрашеност има в агломерационните фабрики и доменните цехове. По дисперсния си състав прахът се колебае в широки граници, но преобладаващия размер на частиците е до 1.4 микрона. В прокатните цехове прахът се състои от железни окиси и размерът на частиците е от 1 микрон и по-малки. Наблюдават се често хронични хиперпластични ринити, които с увеличаване на трудовия стаж отстъпват място на атрофичните форми.

Цинк.
Цинковият прах съдържа примеси на олово, с което се обяснява развитието на някои заболявания по-рано приписвани на цинка. Разтворимите цинкови съединения имат силно дразнещо действие на лигавиците, преципитират плазмените протеини. Цинковите прахове преминават във високодисперсни аерозоли и проникват дълбоко в дихателните пътища. Оплакванията са от хрема, носна обструкция, кихане и парене в назофаринкса. Нерядко в първите дни след постъпване на работа се развива „леярска треска”. По носната преграда се развиват ерозии, които могат да доведат до перфорация. Налице са катарални и хипертрофични фарингити и ларингити.

Манган.
Значение за токсичността има дисперсността на аерозола. В лигавиците на горните дихателни пътища често се открива прах от манганов двуокис, подобно на антракотичните промени. Поради избирателната токсичност и кумулация в ЦНС, се наблюдават вегетативни нарушения – увеличено слюноотделяне.

Увреждания на ГДП от минерални прахове

Цимент
Решаващ фактор за агресивността на циментовия прах е съдържанието на свободен силициев двуокис. Често се откриват атрофични лигавични промени, със специфичните циментови ринолити

Пясък
Прахът при пясъка има високодисперсен състав – 90 % от частиците му са с размери под 5 микрона. При производството и реализацията на пясъка се отделя прах със съдържание на силициев двуокис до 40%. Често се наблюдават хипертрофични ринити и фарингити.

Вар
Постъпвайки в организма през дихателните пътища, негасената вар влиза в химична реакция с водата от секрета на лигавиците и действа силно корозивно върху тях. Оплакванията са от хрема, кихане, понякога кървене от носа. С времето катаралните промени минават в хипертрофични и оттам в атрофичен стадий.

Увреждания на ГДП от органични прахове

Памук
Прахът в памучните производства се състои от памучни влакна, минерални примеси, бактерии, плесени е др. В памучния прах се съдържат биологично активни вещества с преобладаващ бронхоспастичен ефект. Наблюдава се „Прахова треска” – с хрема, носна обструкция, главоболие, обща отпадналост, фебрилитет. Лигавиците са сочни, хиперемирани, покрити с обилен воднист секрет. Чести са алергичните ринити, риносинузити и бронхити със спастичен характер.

Лен и коноп.
Наблюдават се нарушения в дихателната и обонятелна функции, установена е понижена чувствителност на лигавиците, потискане на кихателния и кашличен рефлекс, и оттам – намалена защитна функция на ГДП. Наблюдават се алергични заболявания, характеризиращи се с хрема, ринорея, задух, хронични бронхити и т.н. Често се срещат „алергични трески” – бурна алергична реакция с фебрилитет.

Тютюн
Тютюневият прах причинява метаплазия на лигавиците, постепенно вроговяване на плоския епител в областта на езика и фаринкса.

Брашно
За степента на запрашеност оказват влияние високата температура, влажността на въздуха, както и интензивността на инфрачервеното облъчване от нагретите повърхности на машините. Налице са чести алергични ринити и конюнктивити с позитивни провокационни проби.

Вълна.
В предприятията за преработка на вълна една от основните вредности е прахът, а особено микрофлората, свързана с праховите частици. Поради това над 40% от заболеваемостта е свързана с инфекциозни нокси. Преобладават респираторните заболявания, както и тонзилитите. Значителна част от ринитите и ринофаринголарингитите са на алергична основа.

Кожи.
Прахът при обработката на кожите действа както механично, така и биологично посредством антигенните си свойства и прибавените микроорганизми. Често се развиват катарални ринити, които бързо десцендират, тъй като поради носната обструкция работниците са принудени да дишат през устата. Особено чести са алергичните ринити.

Увреждания на ГДП от дразнещи газове и пари

През горните дихателни пътища токсични вещества могат да бъдат инхалирани от трите агрегатни състояния – твърди (под формата на прах), течни (под формата на аерозоли) и газообразни. Докато за възникването на професионални заболявания от твърди вещества, съществено значение има размера на частиците, за течните и газообразните тази роля се определя от способността им за разтваряне в течности. Това от друга страна определя и мястото в дихателната система, където те осъществяват вредното си действие.

Действие на минерални киселини

Действието върху организма на повечето минерални киселини е сходно. Постъпили в дихателната система под формата на аерозоли, те имат изразено дразнещо действие върху лигавиците. Солната киселина уврежда предимно предните отдели на ГДП, поради изразената и хидрофилност, азотната въздейства предимно върху белите дробове, а сярната – върху всички отдели на дихателната система.

Концентрациите, които причиняват дразнене на лигавиците са съответно за сярна киселина 1мг/м3, за солна – 13-21мг/м3, за азотна – 30 мг/м3
Концентрираните киселини при попадането си върху жива тъкан предизвикват тежки химични изгаряния – коагулационна некроза. Такива поражения се наблюдават в ГДП при инхалиране на техните газообразни форми или аерозоли. Възникналите при това остри възпалителни промени често имат хеморагичен характер. Остро въздействие на киселини в професионални условия се наблюдава рядко, предимно при технологични грешки или производствени аварии. По-често ГДП са изложени на хронично киселинно въздействие. Наблюдават се катарални, хипертрофични или атрофични възпалителни промени. Интересен е фактът, че нерядко обективната находка при прегледа явно несъответства на бедните анамнестични данни. Установено е че при продължителна експозиция на пари и аерозоли от минерални киселини делът на кератозата на ларинкса (преканцероза) е значителен. Болните се оплакват от сухота и парене в носа и гърлото, суха кашлица с оскъдна експекторация, като в храчките често има кървави жилки, тежест и болки зад гръдната кост

Действие на основи

В производствени условия най-често се използват натриевата и калиевата основи. В организна те постъпват най-често през ГДП под формата на високодисперсен аерозол. За основите е характерно, че тяхното общотоксично резорбтивно въздействие не е особено значимо, докато локалните поражения са сериозни. За разлика от киселините, които имат предимно повърхностно въздействие и развилата се коагулационна некроза не позволява проникването на киселината в дълбочина, основите имат осапунващо действие върху липидите и предизвикват дълбоки и профузни деструкции. Наблюдават се перфорации на носната преграда, хронични възпалителни промени по атрофичен тип, промени в хрущялния и костния скелет на носа и т.н. Клиничната картина на уврежданията е подобна на тази при действие на киселини, но по-манифестна, особено в ранните стадии на развитието на заболяването.

Принципи на профилактиката и лечението на увреждания на ГДП от киселини и основи.

Болните с леки форми се лекуват амбулаторно с инхалации и гаргари с алкални разтвори, особено при по-изразен оток на лигавиците. За повлияване на болковия синдром се назначават нестероидни противовъзпалителни средства, локално – анестезиращи спрейове (Лидокаин). При насложена бактериална инфекция – антибиотично лечение. Витаминотерапия, особено витамини от група Б, А и Е.

Болните със средно тежки форми се лекуват в стационар. Мониторира се състоянието на дихателната и сърдечно-съдова системи, поради риска от оток на ларинкса и белодробен едем. В общ план лечението е аналгетично и противооточно. Показано е прилагането на овлажнен кислород (3-5 л/час). Наложителна е консултация с интернист и реаниматор.

Болните с тежки форми се хоспитализират по спешност в отделение за интензивно лечение. Първата помощ се състои в прекъсване на контакта с отровата, подаване на кислород, кортикостероидно покритие и аналгезия.

Профилактиката се състои в професионален подбор за откриване на лица с фонови хронични заболявания на ГДП, текущ хигиенен надзор над условията на работната среда, спазване на задължителните указания по безопасност и охрана на труда.

Професионални заболявания на ГДП от органични химични вещества

Професионалните вредности в химическите производства включват голям набор от органични вещества, повечето от които притежават изразено общотоксично въздействие – въглеводороди, бензол и неговите производни, акрилонитрил, етилендиамин и т.н.

Застрашени професии са операторите на различни машини и агрегати, ремонтни работници, товаро-разтоварачи, лаборанти, химик-технолози и др.
При съвременните условия на производство, работата в среди с високи концентрации на органични химични вещества е рядкост. Наднормена експозиция се получава най-често при отклонения от технологичните процеси и аварии. Основно значение за развитието на професионални заболявания има продължителната експозиция на сравнително ниски концентрации. Често е съвместното въздействие на няколко химични вещества, които в комбинация потенцират или видоизменят ефектите си върху човешкия организъм. Морфологичните изменения първоначално засягат епитела на ГДП, като впоследствие се ангажират и субепиталната строма и съдове с промени по фибротичен характер, с последваща епителна метаплазия и атрофия.

Клиничната картина на пораженията на ГДП от органични химични вещества най-често е неспецифична. Водеща роля за тежестта на оплакванията имат концентрацията на токсичното вещество, неговата химична природа и продължителността на експозицията (трудов стаж). Оплакванията са от дразнене в носа и гърлото, парестезии, парене, оскъдни или по-обилни секреции. Често се променят характеристиките на гласа – той става дрезгав и по-слаб (дисфония). Трудовия стаж определя топиката на патологичните промени – работници с кратък трудов стаж имат засягане предимно на носа и фаринкса, докато при тези с дългогодишна експозиция имаме десцендиране и към по-долните отдели на дихателната система.

Лечение.
Терапевтичната стратегия е основана предимно на локалното лечение, наред с общоукрепващи и детоксикационни процедури. При катаралните форми се прилагат алкални инхалации, при хипертрофичните – кортикостероидни инхалации и локални апликации, като се предпочитат кортикостероиди с малка бионаличност, т.е. по-малко общи ефекти. При атрофичните форми се прилагат локални апликации на стимулиращи медикаменти – луголов разтвор, 1% сребърен нитрат, витаминотерапия с епителостимулиращи витамини (А,Е). Уместно е периодично курорто- и климатолечение, както и лечебно хранене с храни, богати на антиоксиданти.
Профилактиката включва професионален подбор на работниците, периодични медицински прегледи и диспансеризация.

Професионални заболявания на фонаторния апарат

Гласовата функция е с първостепенно значение за човешкото общуване и по същината си е невро-мускулен акт, формиран в горните дихателни пътища.

Застрашени професии за заболяване на фонаторния апарат са тези, при които е налице интензивно използване на гласа при неблагоприятни условия – запрашеност, токсични вещества, метеорологични фактори и наднормен шум; професии при които гласът е основен фактор на труда – актьори, дакламатори, учители, както и професии, при които е преминато специално вокално обучение на певческия глас – професионални певци.

Интензивното и продължително натоварване води до умора на фонаторната мускулатура, изразена в хипотония. В началото промените са израз на повишената уморяемост вследствие на предпазните механизми на периферно и централно нива и са с преходен, функционален характер. Измененията се откриват при индиректна ларингоскопия – вяли истински гласни връзки, непълно затваряне на гласната цепка при фонация. При ларингостробоскопията (изследване динамичната подвижност на гласните връзки по време на фонаторния акт, чрез стробоскопичния ефект) наблюдаваме увеличени амплитуди на движение – хипотонично състояние. При по-напредналите форми са налице и обективни морфологични промени – задебелени и помътнени гласни връзки, точковидни кръвоизливи, кератози, певчески възли, дори до паретични състояния от периферен тип. Трайните тъканни промени засягат предимно контактните повърхности на гласните връзки – техния свободен ръб. Най-честите новообразувания са певческите възли (noduli cantatorum), които по хистологичната си характеристика са фиброми, по-рядко се развиват телеангистатични форми, при които има обилна пролиферация на кръвоносни съдове и предизвикват чести контактни и спонтанни кървения.

Клинична картина.
В началото се наблюдават временни промени в тембъра и плътността на гласа, той-става дрезгав и с прибавени шумове. С напредването на измененията промените стават все по-постоянни, гласът губи силата си (фонастенен синдром), става дисфоничен, понякога до пълна афония. Рядко настъпват и смущения в дишането от обструктивен тип.
Обективните прояви на развилата се дисфония се визуализират при ларингоскопското изследване, а променените характеристики на гласа – чрез фонетография (сравняване на честотните характеристики при фонация с установени норми, посредством компютърен анализ).
Певческите възли са често симетрични, на широка основа и достигат до 5 мм в диаметър, на цвят са белезникави и най-честата им локализация е между предната и задните 2/3 по свободния ръб на гласните връзки.
Телеангиетатичните фиброми са едностранни, на краче или тясна основа, достигат до 2 см в диаметър, имат червен цвят с гладка или налобена повърхност. Локализацията е в предната половина на гласните връзки. За развитието на телеангиетатичния фибром се смята от значение латентната инфекция с някои щамове на HPV (Human papilloma virus).

Лечение.
От първостепенно значение е гласовия покой и гласовата хигиена (обучение в правилното използване на гласа, без излишни натоварвания). Прилагат се локално (ларингеален шприц) епителотонизиращи вещества и витамини. При изразени дисфонии – нивалин, витамини от групата Б, при болков синдром и фонастения от функционален характер – новокаинови блокади в точките на Захарин-Хед за ларинкса. Новообразуванията се премахват по хирургичен път – микроларингохирургия с оптика, след което е необходим продължителен гласов покой и гласова рехабилитация.

Профилактика.
От основно значение при гласово натоварените професии е гласовата хигиена, правилното вокално обучение, и не на последно място – ползване на усилвателна техника.

Експертиза на работоспособността.
Работоспособността при професионални заболявания на ГДП е в зависимост от локализацията на процеса, продължителността на заболяването, клиничната картина, характера на трудовата дейност и наличие на съчетано засягане с други органи и системи. Необходимо е да се подхожда индивидуално при всеки конкретен случай. При затегното протичане се препоръчва проследяване поне веднъж на 6 месеца. При нужда се трудоустроява на работно място без контакт с вредните фактори на работната среда. В случаите с изразена клинична симптоматика, нарушаваща значително качеството на живот и функциите на ГДП се обсъжда работоспособността от ТЕЛК. Определя се временна или трайна неработоспособност.