Брой 12/2021
Проф. д-р П. Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „ Александровска” – София
Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст – 8-10% от всички деца. Комбинацията от генетична предиспозиция, фактори на околната среда, вирусни инфекции и начина на живот повлиява имунната система в ранното детство и може да доведе до развитието на алергични заболявания и астма. Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в детската възраст в голяма степен се затруднява от широкия диапазон заболявания, при които може да има суха кашлица, „свиркащо“ дишане, задух и експираторна диспнея. Диагностични термини като: свиркащ бронхит, спастичен бронхит, псевдоастма, астматичен бронхит са били използвани за деца със свиркащо дишане и вирусни инфекции1.
Астмата започва в ранните етапи от живота: около 80% от астматиците са диагностицирани преди 6-та им година. Не всички деца , преболедували от инфекция на долните дихателни пътища с кашлица и/или „свирене“ в гърдите, развиват персистираща астма. Астматиците в ранното детство са в по-голямата група на „транзиторните свиркачи”2. Важно да се знае, че много атопични деца не развиват персистираща астма . От друга страна астма може да се развие при неалергично дете.
Всяка клинична проява на пристъпна кашлица, „свиркащо“ дишане и бронхиална обструкция при децата изисква да се прецени:
1. Дали се касае за генерализирана или локализирана обструкция на дихателните пътища.
2. Ако обструкцията е генерализирана, дали е предимно обратима /бронхиална астма/ или предимно необратима /бронхиектазии, муковисцидоза, облитериращ бронхиолит /.
3. От какви фактори се провокира
Важни опорни точки за диагнозата астма в детската възраст са:
– фамилна обремененост и собствен алергичен терен
– кашлица,”свиркащо“ затруднено дишане
– неспокоен сън поради кашлица и/ или задух
– влошаване на симптомите от:
вирусни инфекции, физическо натоварване
контакт с алергени, емоции, цигарен дим, метеорологични промени
– повторяемост на симптомите: сезонна, в определена обстановка
– благоприятно повлияване на бронхиалната обструкция от бронходилататори3
Повечето от астматично болните деца развиват симптоми в ранна възраст, но диагнозата им нерядко е неточна и ненавременна.
The Golbal Initiative for Asthma (GINA)4 определя контрола върху астмата като минимални (идеалният вариант е без) хронични симптоми, минимални (нечести) екзацербации, никакви спешни посещения при лекар, минимална (идеалният вариант е без) нужда от „спасяващи” медикаменти, никакво ограничение във физическата активност, денонощна вариабилност на върховия експираторен дебит (ВЕД) <20%, (близо до) нормален ВЕД и минимални (или никакви) нежелани ефекти от лечението.
В GINA 2021 се подчертава отново, че астмата е най-честото хронично незаразно заболяване, което се характеризира с вариабилни респираторни симптоми като свирене, задух, стягане в гърдите и кашлица, както и с променлива обструкция на издишвания въздушен поток. Обикновено се свързва с възпаление на дихателните пътища. GINA 2021 не прави разлика между „интермитентна“ и „лека персистираща“ астма5.
За лечение се използват две основни групи медикаменти:.
1. За облекчаване на острата симптоматика – използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми /свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица/. Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална астма в детската възраст.
2. За контрол – прилагат се продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата2,3,4
Международните стандарти определят инхалаторните кортикостероиси /ИКС/ като крайъгълен камък в лечението на астмата, независимо от тежестта й1,2,. Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствителността им към действието на β2-агонистите. Ранното включване на инхалаторните КС модифицира хода на заболяването4.
Дозировката и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на детската астма. Някои лекари, родители и юношите са загрижени относно потенциалните нежелани ефекти на кортикостероидно лечение /особено влиянието му върху растежа/. Всички инхалаторни КС се абсорбират в известна степен и като дълготрайни странични явления на продължително прилагане на високите дози може да се очаква в някои случаи появата на остеопороза, катаракта, глаукома, смутен костен растеж, оро-фарингеална кандидоза, дисфония, кашлица и дразнене в гърлото. Контролирани лонгитудинални проучвания с 2 до 5-годишна продължителност и няколко крос-секционални проучванип не откриват странични ефекти на ИГКС върху костната минерална плътност 7.
Употребата на орални или системни глюкокортикостероиди повишава риска от фрактури. Рискът от фрактури се повишава с всеки следващ курс на лечение с 32% при 4 общо курса за живота. Изисква се редовно индивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС. Инахалаторните глюкокортикостероиди не са свързани с повишена поява на катаракта при децата. Честотата на дрезгавост на гласа или други значими промени в гласа по време на лечение с budesonide е сравнима с тази при прилагане на плацебо.
Включването в индивидулания терапевтичен план на децата с бронхиална астма на инхалаторни глюкокортикостероиди намалява нуждата от провеждане на системни курсове 4,8.
Препаратите от групата на кромолините проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана9. Левкотриеновите модификатори осигуряват клинична полза при деца на възраст над 5 години при всички нива на тежест10, но обикновено по-малка от тази в сравнение с ниски дози инхалаторни глюкокортикостероиди13. ключването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка форма на астма , често като допълнение към инхалаторни КС. Техният адитивен ефект позволява да се постигне по-добър контрол на астмата при намалена доза на инхалаторния КС. Левкотриеновите модификатори осигуряват частична протекция срещу индуцираната от натоварвания (упражнения) бронхоконстрикция за часове след приложението им без загуба на бронхопротективния им ефект3.
Като допълнително лечение при деца с непълно контролирана астма от инхалаторни глюкокортикостероиди, левкотриеновите модификатори осигуряват умерено клинично подобрение, включително значително понижение на екзацербациите 10,
Дългодействащите β2-агонисти трябва да се прилагат в комбинация с подходяща доза инхалаторен глюкокортикостероид, определен от лекуващия лекар или експерт, за предпочитане в инхалер с фиксирана комбинация.3,4,10
Алергеннта имунотерапия може да бъде част от комплексното лечение на лека и средно тежка астма при деца над 5 години.
Лечението на съпровождащия бронхиалната астма алергичен ринит се провежда според ARIA- антихистамини, /локални и перорални/, назални кортикостероиди, деконгестанти при големите деца, имунотерапия3,7.
Възрастта и фенотипно-специфичните характеристики са важни при индивидуалния подход.
Препоръките на GINA 2021 за стъпаловидното лечение на децата с астма над 12 години са представени на фиг. 15
Добавянето на азитромицин за три дни от седмицата при деца над 12 год. е потвърдено като възможност в GINA 2021 след препоръка от специалист. Значително намалява екзацербациите при пациенти, приемащи високи дози ICS-LABA (инхалаторен КС и дългодействащ B2-агонист) с еозинофилна или нееозинофилна астма. Няма публикувани конкретни доказателства за азитромицин при пациенти, приемащи средна доза ICS-LABA 11. Преди добавянето на азитромицин е необходима проверка за атипични микобактерии в храчка, ЕКГ за дълъг QT-интервал (и отново след месец лечение). Да се помисли и за риска от повишаване на антибиотичната резистентност (популационна или лична). Необходимо е експертно мнение5.
В GINA 2021 са разгледани актуалните проблеми на пандемията и COVID- 19 при болните с бронхиална астма. Като цяло хората с добре контролирана астма не са изложени на повишен риск от смърт, свързана с COVID-195, 12. Важно е да се продължи контролът на астмата (както е описано в доклада на GINA) със стратегии за поддържане на добър контрол на симптомите, намаляване на риска от тежки обостряния и минимизиране на необходимостта от OCS. Не се препоръчва използването на небулизаторите, когато е възможно, за да се намали риска от разпространение на коронавируса5,13.
Според GINA 2021 стъпаловидното лечение за деца на възраст 6-11 години включва 5:
Стъпка 1 (деца със симптоми под 2 пъти / месец)
– Приемането на ICS винаги, когато се приема SABA, се предпочита пред ежедневното ICS, тъй като лошото придържане към терапията е много вероятно.
Стъпка 2
– Ежедневното ICS се предпочита пред приема на ICS, когато се приема SABA, като има много по-силни доказателства за ефикасност и безопасност.
Стъпка 3
– Поддържаща и облекчаваща терапия (MART) с много ниска доза – ICS-формотерол (инхалаторен КС и дългодействащ B2-агонист) е включена в опциите за деца, за да се намали риска от тежки екзацербации (Bisgaard et al, Chest 2006).
– Други опции: ICS-LABA с ниска доза или ICS със средна доза.
Стъпка 4
– Средна доза ICS-LABA или ниска доза ICS-формотерол MART.
Не трябва да се забравя, че астмата е хронична и вариабилна болест. Комплексната терапия – саниране на околната среда, обучение и медикаментозно лечение изисква гъвкав подход, който да корелира с тежестта на заболяването1,2. Потенциални стратегии за подобряване резултатите от прилаганото лечение при астматично болните деца е редуциране честотата на приема на медикаментите, промяна в начина на приемане, обучителни програми, поведенческо управление6 . Особено важно за постигане на добър контрол на астмата при децата е изборът на приспособленията за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път. Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента14. След един повторен остър епизод при детето трябва да се изработи нов личен терапевтичен план в писмен вид – удобен, ясен и точен. Ранното и подходящо противовъзпалително лечение е от съществено лечение за подобряване на дълготрайния изход от астмата в детската възраст.
Библиография
1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M,
Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P,
Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma
Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACT ALL
consensus report. Allergy. 2008 Jan;63(1 ):5-3412.
2. Pocket guide for asthma management and prevention (for adult and children older than 5 years), 2010. Global Initiative for Asthma.
3. Global Strategy for Asthma management and prevention/ Revised 2009
4. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).-
M.FitzGerald et al, 2012.- 128 p.
5. Global Initiative for Asthma (GINA) What’s new in GINA 2021? .
6. Expert panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of
asthma – Summary Report 2007.- J. Allergy Clinical Immunology.- 2007.-Vol. 120.- Supp1.5.- P. 94-13.
7. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007;42:723-8.
8. Guilbert TW, Morgan WJ,Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, et al. The prevention of early asthma in kids study: Design, rationale and methods for the
Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004;25:286-310
9. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
10. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43
11. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, Brusselle GG, Gibson PG. Does maintenance azithromycin reduce asthma exacerbations? An individual participant data meta-analysis. Eur Respir J 2019;54.
12. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020;584:430-6.
13. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, et al. Risk of adverse outcomes in patients with underlying respiratory conditions admitted to hospital with COVID-19: a national, multicentre prospective cohort study using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol UK. Lancet Respir Med 2021
14. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal
Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures
varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J
Asthma 2007, Oct;44(8):667 _73
