Брой 12/2021
Д-р Е. Стаменова
Медицински Център INSPIRO – София
В месеците на пандемията от КОВИД-19 все по-голям интерес сред медицинската общност предизвикват остатъчните симптоми, структурни и функционални промени в различните органи и системи. Симптомната характеристика и параметрите на тези промени в периода след боледуване са все още в процес на окончателно изясняване. Последствия от КОВИД-19 има дори сред боледувалите извън болница, в домашни условия, и същите остават дълго време след острата фаза при част от пациентите.
Соматичните, психични и емоционални характеристиката на пациентите, преминали през КОВИД-19, популярни под названието „Продължителен КОВИД-19 синдром”, в последно време получиха официално название “Синдром след остър Ковид-19“ (Post-acute Covid-19 syndrome) и въпреки липсата все още на общоприета дефиниция, това понятие се ползва, за да обедини в един термин симптомите и патологичните промени, които се регистрират и след изтичане на 12 седмици от началото на болестта, при липса на алтернативна диагноза.
Пораженията на COVID-19 върху белия дроб са водещи в протичането и прогнозата на болестта. Увредите, които понася белият дроб в острата фаза, решават до голяма степен съдбата на болните по време на болничния престой и във фазата на възстановяване1. Затова и най-големият интерес на медицинската общност е насочен към дихателната система и остатъчния обем на белодробните поражения след преболедуване от КОВИД-19, както и отражението на тези увреди върху здравето и качеството на живот на пациентите2.
Органната симптоматика след КОВИД-19 е разнообразна, но предимно страдат дихателната система, сърцето и нервната система. Макар и по-рядко са засегнати бъбреците, черният дроб, панкресът, слезката, дори кожата и лигавиците, вероятно последица от директната инвазия на вируса в тъканите, изразеното възпаление, имунологичен дисбаланс, възникналата цитокинова буря и нарушенията в кръвосъсирването с последващи тромбоемболии при най-тежко протеклите случаи на болестта.
• Белодробни последствия
Белият дроб е най-близкият прицелен орган по пътя на вируса и всички патогенетични процеси, предизвикани от SARS-CoV-2, се разиграват най-тежко в белодробния паренхим, който се превръща в тяхна мишена – тежък алвеолит, предизвикан от имунологичния дисбаланс и цитокиновата буря, ендотелна увреда в съдовете, тромбози и тромбоемболии, деструкция на алвеоло-капилярната мембрана, вторични бактериални инфекции и пр.3. Функционалните промени в белия дроб вървят при част от пациентите с кардиологичните остатъчни промени и това усложнява допълнително техния функционален статус4. Данните сочат, че с времето една част от остатъчните промени се резорбират и процентът на засегнати пациенти спада.
• Кардиоваскуларни последствия
Миокардното увреждане (кардиомиопатия) се обективизира клинично с увеличеното ниво на тропонин в серума при по-тежките случаи на КОВИД-19. При инфектирани с SARS-C0V-2 се регистрират възпалителни промени в миокарда (миокардит), протичащи често с аритмия. Данни от ядреномагнитен резонанс на сърцето 71 дни след острата фаза на КОВИД-19 показват, че при 78% от пациентите има засягане на сърцето, а при 60% процесът на засягане на миокарда е още активен. Миокардит и миокардни възпалителни промени, са регистрирани чрез магнитен резонанс и при 12 (46%) от 26 елитни американски атлети, в рамките на 12-53 дни след инфектиране с SARS-C0V-2, но преминали през инфекцията без симптоми5. Тези данни създават опасения за бъдещо нарастване случаите на сърдечна декомпенсация, особено при по-възрастни и пациенти с придружаващи болести, преминали през инфекцията. Някои от остатъчните увреждания се дължат на терапевтичните интервенции, напр. интубация, но по-голямата част са директно последствие от вирусната агресия.
• Неврологични усложнения
Увреждането на нервната система става след вирусната пенетрация в нервната тъкан, както и от директната инвазия от вируса на неврони. Най-честите неврологични остатъчни промени, които се регистрират при боледувалите от КОВИД-19, са главоболие, замайване, обърканост, хемосензорна дисфункция (аносмия и агезия), периферни невропатии, нарушения на съня, делириуми (при по-възрастни пациенти). Оплакванията на част от пациентите се припокриват със „синдром на хроничнa умора” (chronic fatique syndrome), който протича с физическо неразположение и неспокойствие, обща слабост без връзка с физически усилия, непълноценен сън, което прави пациентите негодни за пълноценна работа.
Комплекс от неврологични симптоми насочват към засягане на автономната нервна система и някои автори определят този комплекс като дисавтономия (disautonomia), изразяваща се в разнообразни, нарушаващи качеството на живот оплаквания – загуба на тегло, ниско кръвно налягане, ниски нива на въглероден двуокис в кръвта и пр.
Загубата на обоняние (аносмия) се прие като най-специфичния симптом на КОВИД-19 и проучванията показват, че възстановяването може да трае месеци до пълното възстановяване на обонянието до 12 месеца след началото на болестта6.
Инсултът е рядка проява в острата фаза на инфекцията, но в следострия период, до 2-3 месеца след боледуване се наблюдават случаи на енцефалит, припадъци, значими промени в настроението, обърканост, паметови и когнитивни нарушения, физически дискомфорт, наблюдавани и при предишните коронавирусни пандемии7. Има опасения, че КОВИД-19 повишава риска от развитие на болест на Паркинсон и болест на Алцхаймер.
• Емоционални последствия
Месеците на изолация доведоха до трайни промени в емоционалното състояние. Увеличиха се случаите с усещане за самота и изолация, безнадеждност, физически дискомфорт, безпокойство, изтощение, физическо изчерпване, сърцебиене. Боледувалите от КОВИД-19 са с повишен риск от развитие на остатъчна депресия, страхови изживявания, несигурност, посттравматичен стрес и злоупотреба с токсични субстанции8. Младите пациенти са по-предразположени към емоционални последствия, отколкото пациентите над 60 години9,10.
В заключение може да се направят следните изводи:
1. Симптомите след прекаран КОВИД-19 могат да варират във времето, да изчезват и да се появяват отново, както и да се променят по интензитет
2. Проследяването на пациенти, преминали през КОВИД-19, изисква мултидисциплинарен лекарски екип
3. Прецизната фукционална оценка на дишането спомага за по-нататъшното поведение и възстановяване
Източници:
1. Yvonne M.J. Goлrtz, Maarten Van Herck, Jeannet M. Delbressine, et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Res 2020; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00542-2020).
2. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 Infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450-1456. doi:10.15585/mmwr.mm6940e1
3. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine.2020;25:100463. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100463
4. Huang Y, Tan C, Wu J, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res. 2020;21(1): 163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6
5. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
6. Marion Renaud, Claire Thibault, Floriane Le Normand, et al. Clinical Outcomes for Patients With Anosmia 1 Year After COVID-19 Diagnosis. JAMA Network Open. 2021;4(6):e2115352. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.15352
7. Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
8. Hampshire A, Trender W, Chamberlain SR, et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 relative to controls: An N=84,285 online study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.20.20215863
9. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J Med Virol. 2020; Published online ahead of print.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32729939.
10. Cai X, Hu X, Ekumi IO, et al. Psychological distress and its correlates among COVID-19 survivors during early convalescence across age groups. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(10):1030-1039. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32753338.
