Остри синуити в детската възраст

Брой 5/2002

Д-р А. Боянова,
Доц. д-р А. Хубенова

Характерно за околоносните кухини е, че в момента на раждането те не са достатъчно оформени, но се развиват постепенно по вре­ме на цялото детство. Етмоидалните клетки нарастват най-интензивно през първите годи­ни от живота и завършват развитието си към 14-годишна въз­раст. Максиларните синуси започват да се развиват най-рано през трети лунарен месец. При новородените те представляват цепкоидни кухини (с дължина само 8 мм) .

Развиват се най-интензивно до седмата година, а окончателната си форма и големина достигат към 14-годишна възраст. При новороденото липсват челни синуси. Развитието им започва след първата година и е най-интензивно в периода от 7 до 10 години, завършвайки към 15-20-годишна възраст. Сфеноидалният синус е „набелязан” още при новороденото, но до седмата го­дина нараства бавно и завършва развитието си към 15-тата го­дина.

Риносинуитите са едни от най-честите заболявания в детската възраст. Възпалението на околоносните кухини се получава като последица от хрема и/или при протичащо од­новременно с нея инфекциозно заболяване. Место водещата инфекция е вирусна, а впоследствие се прибавя и бактериална. Предразполагащи моменти за развитието на риносинуити в детската възраст, са :

• нарушен имунен статус (де­фектна имуногенеза),
• конституционално обусловена „малоценност” на лигавицата на носа и околоносните кухини,
• алергия,
• неблагоприятна социални ус­ловия (нерационално хранене, вкл. витаминозан дисбаланс, лоша хигиена и т.н.),
• климатични фактори,
• изкривена носна преграда, аденоидни вегетации и др.

Възможно е патологичните из­менения да настъпят само в един синус или да увредят едновременно няколко (група) си­нуси.

При малките деца е характер­но, че общите симптоми (пови­шена температура и интокси­кация), превалират над локалните (запушен нос, обилна ексудация, оток на клепачите, зачервяване на бузата непосредствено до носа). При по-големите деца, на преден план се проявяват местните симптоми.

Лечението на острите риноси­нуити се провежда при посте­лен режим с общоукрепващи медикаменти, антипиретици и аналгетици (при нужда). Антибиотикът, който трябва да се приема в оптимални дози, е задължително да бъде ефективен спрямо микробните причините­ли. При алергичните риносинуити се прилагат антиалергични лекарстбени средства.

В резултат от правилно проведеното лечение, острото гнойно възпаление на носа и око­лоносните кухини обикновено отзвучава за 8-10 дни. Ако не се лекува, или се лекува неправилно, острият риносинуит преминава в хроничен.

Инфекцията на околоносните кухини може да се разпространи към орбитата и това е съвсем логично, като се имат предвид тесните анатомични връзки между синусите и орбитата. Нещо повече, най-често възпалителните заболявания на орби­тата се развиват като после­дица от синуити: според данните на различни автори, от 40 до 80% от възпалителните заболя­вания на орбитата се свързват с възпаление на околоносните кухини. Предаването на инфекцията от синусите към орбитата се осъществява по три възможни механизма: per continuitatem, по кръвен път (при тром­бофлебит на съдовете) и по „преформирани” пътища (най-често като последица от травма).

Орбиталните усложнения са:

• оток на клепачите,
• орбитален периостит,
• субпериостален абсцес,
• остеит на орбитата,
• целулит,
• ретробулбарен абсцес и
• флегмон на орбитата.

Представяме ви казуисти­чен случай на левостранен остър гноен етмоидо-максиларен синуит с периорбитален оток, развили се като услож­нение на остра вирусна ин­фекция, при момче на възраст 1г. 7Мес.

А.Т.Т., 1 г. 7 мес., ИЗ № 1345/ 2002 г., социално адаптирано дете от мъжки пол. Заболяло е 16 дни преди хоспитализацията с прояви на кашлица и серозна секреция от носа. Следващите два дни е лекувано със симптоматични средства, след което е приложено седемдневно лечение със Cedax (перорален цефалоспоринов антибиотик от четвърта генерация). През този пе­риод детето не е повишавало температура, но поради дентиция (четвърто горно ляво зъбче), е приемало почти ежеднев­но обезболяващото средство Calpol (парацетамол). Един ден след спиране на антибиотичното лечение обаче, детето повишило температурата (38°С), появили се оток и зачервяване на горен и долей клепач на лявото око, а също и „зелена” секре­ция от лявата ноздра. В същия ден то е прието на болнично лечение с диагноза: вирусна инфекция, алергичен конюнктивит.

Постъпва в Клиниката по тонсинология в леко увредено общо състояние, фебрилно (38°С.), но без патологични клинични проя­ви от страна на дихателна и сърдечно-съдова системи. Кожата на детето е бледа, а лигавицата на фаринкса сочна и хиперемирана; коремът е мек, палпаторно неболезнен; черен дроб и слезка неувеличени.

От локалния статус прави впечатление състоянието на лявото око: зачервяване на двата клепача (долен и горен) без наличие на видима секреция от окото и инекция на конюнктивата. Установява се шийна микрополиаденопатия.

От лабораторните изследвания: увеличена СУЕ (50мм/ч), левкоцитоза, нормална левкограма, ацетонурия. От гърления секрет бе изолирана Candida albicans, от очния Staphylococus haemolyticus, а от носния нормална флора. Рентгенографията на белите дробове показа двустранна (незначителна) хилусна хиперболемия, свободни основи и КДС.

Рентгенография на околоносните кухини: етмоидалните клетки вляво и лебият максиларен синус са засенчени. На проекционното място на горния му полюс непосредсвено латерално от етмоидалните клетки (и частично в тях), се вижда овално засенчване: 1,5 см 8 диаметър, с гладки и резки очерта­ния, хомогенна структура и с плътност близка до тази на костта.

При нативното компютър-томографско изследване на главния мозък не се установяват патологични промени; няма данни за такива и във вентрикулната система. Левият максиларен синус и етмоидалните клетки в ляво са заети от колекция с плътност, еквивалентна на течност с по-висок вискозитет (най-вероятно гной).

Имунният статус на детето показа понижен процент на фагоцити и Т-хелпери.
Консултацията с оторинола­ринголог потвърди правилността на проведената консерва­тивна терапия (при отсъствие на показания за оперативно ле­чение):

• Klacid (i.v., per os в доза 15 мг/кг/24ч),
• Metronidasol (30мг/кг/24ч),
• Vit С,
• Calcium gluconicum,
• Granofurin,
• капки за нос (Vibrocil),
• Urbason (2мг/кг/24ч за 3 дни),
• Multi sanostol.

В диференциално-диагностично отношение бяха обсъдени:

• дентална етиология,
• левостранен пери-/, ретроорбитален абцес,
• остеомиелит на лицеви кос­ти,
• остеом,
• вродена абсцедираща киста.

До петия ден от началото на лечението, детето поддържаше непостоянен субфебрили­тет, след което стана афебрилно. Доброто му общо състоя­ние се възстанови бързо; периорбиталният оток се редуцира. Детето бе изписано клинично здраво. На контролния преглед след 10 дни, се установиха нор­мален соматичен статус и хемограма. Контролната левкограма показа единствено лимфоцитоза (64%), която е обичайна за реконбалесцентния период.

Заключение

Като особеност на представения казуистичен случай, приемаме ранната детска възраст, при която не се очаква разви­тие на синусите. Интерес представлява и сравнително „бедната“ клинична картина с превалиране на локалните симптоми (от общите само телесната температура е леко повишена, но сравнително доброто общо състояние на детето е запазено през целия период на боледуване). Най-вероятно заболяването започва като вирусна инфекция, която независимо от активното лечение (включително и антибиотично), се усложнява с гноен синуит.

Периорбиталният оток (със зачервява­не), преценен първоначално неправилно като алергичен, наложи необходимостта от разширено диференциално-диагностично обсъждане. Благодарение на правилно насоченото диагностично мислене и на спешно осъществените, подходящи лабо­раторни изследвания, вярната диагноза беше поставена навреме и се проведе адекватно ле­чение, в резултат, на което настъпи бързо оздравяване.