Брой 11/2015
Д-р А. Райнов, д.м.
Отделениe по ушни, носни и гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница “Лозенец”
Въведение
Острият екстерна отит (ОЕО) е едно от най-често срещаните възпалително-инфекциозни заболявания на кожата и подкожието на външният слухов проход (ВСП). ОЕО обхваща голям спектър заболявания в диапазона от повърхностни и самоограничаващи се състояния до тежки животозастрашаващи заболявания. Сред етиологичните фактори най-често срещани са инфекциите, травмата или алергичните състояния. ОЕО може да се срещне във всяка възраст, но с подчертано по-голяма честота се среща в детска възраст (между 7 и 12 години), като постепенно намалява след 50-годишна възраст. В глобален аспект, около 10% от човешката популация са имали поне веднъж през живота си възпаление на външния слухов проход. Най-често заболяването е едностранно, но в около 10% от случаите може да засегне и двете уши. Най-често срещаната форма на ОЕО в детска възраст са така наречените „бански” отити, като повече от 80% от случаите се наблюдават през летния сезон, когато се увеличават влагата и околната температура, които са сред основните предразполагащи фактори.
Анатомични и физиологични особености
Външното ухо (ВУ) обхваща различни структури – ушна мида, външен слухов проход и външния слой на тъпанчевата мембрана (ТМ). Ушната мида е изградена от еластичен хрущял, кожа и мастна тъкан, което определя голямото разнообразие от патологични лезии в тази зона. Латералната 1/3 от ВСП е изграден от хрущял, докато медиалните 2/3 са изградени от костна тъкан, като двете части са свързани под ъгъл в зоната на истмуса. Кожата, покриваща външната хрущялна част, съдържа мастни и модифицирани апокринни жлези (церуменални), чиято секреция, заедно с десквамираните епителни клетки, образува ушната кал. Церуменалните жлези са разположени подкожно и техният секрет поддържа еластичността на ТМ, притежава хидрофобни свойства (богато съдържание на липиди) и чрез своя естествен самоочистващ механизъм (клирънс) спомага за отстраняването на попадналите отвън чужди частици, прах, спори, алергени и бактерии в посока от ТМ към външния слухов проход. Активната защита на ВСП се допълва от химичния състав на ушната кал и по-специално от ензима лизозим, който има доказани антибактериални свойства. Наскоро беше потвърдено наличието на специализирани пептиди с антибактериални свойства – човешки β-дефенсини (human beta-defensin-1 и human beta-defensin-2) в състава на ушната кал. Киселинността на церуменалния секрет е около 6-6.5, което определя нейните бактериостатични свойства, а двата най-чести патогена на ВСП – Staphylococcus и Pseudomonas, се развиват оптимално в pH диапазона от 8 до 10. Тук е важно да отбележим, че честото механично дразнене на кожата на ВСП при опит за почистване с клечки за уши, крие риск от нарушаване на бариерните функции на кожата на канала, което я прави по-податлива към възпалителни промени. Пасивната механична защита на ВУ се осъществява от трагус, антитрагус и истмуса, които създават механична пречка за попадане на чужди тела във ВСП.
Етиологични фактори и патогенетични механизми
Нормалната микробиологична флора на външното ухо включва: Staphylococcus epidermidis, представители на Corynbacterium и алфа хемолитичните стрептококи. Възпалението настъпва когато се наруши целостта на бариерната функция на защитна система на ВСП. От проведените клинични проучвания е установено, че в около 53% от случаите възпалението се дължи на грам-отрицателни микроорганизми (Pseudomonas), в около 46% – на грам-положителни (предимно Staphylococcus aureus) и едва в 1.7% – на микотични причинители. Нерядко се изолира смесена флора (бактериална и микотична), което значително затруднява лечебния процес. ВСП е единственото място в човешкия организъм, което е покрито с кожа тип „cul-de-sac” (задънен край), където естествените условия (топлина, тъмнина) при наличие допринасят за развитието на бактериални и/или гъбични инфекции. Освен травмата, като най-честата причина за развитието на ОЕО, могат да бъдат отбелязани и други предразполагащи фактори за развитието на инфекцията – наличие на диабет, лъчетерапия, някаква форма на имуносупресия или предшестващи манипулации, различни форми на дерматит (себорея, псориазис, екзема), анемия, хипо- и авитаминози, които се характеризират с понижена резистентност към инфекции. Инфекцията от ВСП може да пропагира към: средното ухо (при наличие на перфорация), паротидната жлеза (през Incisurae Santorini – съединително-тъканните дехисценции на предната хрущялна стена), мастоидната кухина (през задната канална стена, вследствие тромбоза на емисарните вени, преминаващи през sutura tympanomastoidea), средна черепна ямка (горна стена) и базата на черепа (долна стена).
Клиника
Възпалителният процес преминава през 3 фази – предвъзпалителна, възпалителна и хронична. През предвъзпалителната фаза настъпва увреда на кожата на ВСП, най-често от механично нараняване при опит за почистване с клечки за уши, нокът или други твърди предмети. При задръжка на влага настъпва блокиране на секрета на жлезите, което предразполага развитието на по-нататъшни възпалителни промени. Обикновено през тази фаза сърбежът е най-често изявения клиничен симптом. Възпалителната фаза преминава през 3 степени – лека, умерена и тежка. През лекостепенната фаза на възпалението се наблюдава оток, хиперемия и серозна секреция в лумена на ВСП. През умерената фаза на възпалението отокът се засилва, секретът става слузно-гноевиден и се появява болка. Болката се дължи на постепенното отслояване на периосталния слой от подлежащата костна стена на ВСП. Тежката фаза на възпалението се характеризира със силна болка, пълна обструкция на лумена на канала и наличието на гноевиден секрет. В тази фаза на възпалението болката агравира при всеки допир в областта на ВСП или ушната мида. За патогномоничен се счита появата на болка при допир/натиск в областта на трагус. Инфекцията може да прогресира и да обхване конхата на ушната мида и лобулуса. Когато каналът обтурира напълно, пациентът се оплаква и от намаление на слуха. Наблюдават се още преаурикуларен оток и регионална лимфаденопатия. Лимфният дренаж на ВСП от предно-горната част на канала се дренира в преаурикуларните лимфни възли в състава на паротидната жлеза, долната част – в инфрааурикуларните, а задната част – в ретроаурикуларните и горните дълбоки шийни лимфни възли. При неефективно лечение възпалението може да премине в хронична фаза – с продължителност около 4 седмици или минимум 4 рецидивиращи епизода в рамките на една календарна година. Най-честата клинична изява през хроничната фаза е наличието на екзематозни промени на кожата на канала, които се изявяват клинично със сърбеж, зачервяване на кожата на канала, дискомфорт и образуване на засъхнал секрет под формата на крусти в лумена на канала. Според други автори, средната продължителност на хроничния екстерна отит (ХЕО) е около 3 месеца и най-често е асоцииран не с бактериална, а с микотична инфекция и/или алергична реакция. Като основен предразполагащ фактор за хронифицирането на възпалителния процес се счита промяната на pH на канала към алкална, тенденция която е по-силно изразена при по-млади пациенти.
Диференциална диагноза
Оталгия – болката в ухото може да бъде проведена от различни патологични състояния, разположени в непосредствена близост до външното ухо. Такива са възпалителните промени от зъбен произход, увреждания на темпоромандибуларните стави (ТМС), възпаление на сливиците и перитонзиларното пространство, увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб, заболяване на паротидните жлези и др. Циркумскриптен екстерна отит (ЦЕО)– наличието на фоликулит в най-външната част на ВСП се характеризира с белези на ограничени възпалителни промени около космените фоликули, като характерно за този възпалителен процес е значително по-силната болкова симптоматика в сравнение с дифузния ОЕО. ЦЕО най-често е резултат от инфекция с грам-положителни микроорганизми (Staphylococcus). Малигнен екстерна отит (МЕО) – при пациенти страдащи от диабет, имуносупресирани паценти, както и при пациенти в по-напреднала възраст, е възможно развитието на усложнена форма на дифузен остър екстерна отит, при което възпалителният процес прогресивно обхваща съседните структури (ТМС, средно ухо), а впоследствие и базата на черепа с животозастрашаващи последствия. Терминът „малигнен” показва агресивното протичане на заболяването и висока смъртност (20-30%). Най-често МЕО е резултат от усложнена инфекция с Pseudomonas aeruginosa. Клинично се проявява с болка дълбоко в ухото, заглъхване (наличие на гранулации и инфилтрат във ВСП) и нерядко засягане на черепно-мозъчни нерви (често лицевия нерв). Извършва се компютърна томография за установяване разпространението на инфекцията в съседни структури: задебелен теморален мускул с наличие на хиподензна зона (абсцес), раздалечени и неравни ставни повърхности (абсцес на ТМС), линеарно задебеляване на костния канал на ВСП (периостална реакция) и др. Провежда се радиоизотопно изследване с Tehnetium-99 за доказване на остеомиелит.
Булозен отит (БО) – силно болезнено състояние, с/без изтичане на кръвенист секрет, вследствие развитието на хеморагични були в субепителната зона на кожата на костната част на ВСП и външния слой на ТМ, най-често в резултат на вирусна (грип) инфекция. Понякога БО може да бъде асоцииран с наличието на серозен секрет в кухината на средното ухо. Не се препоръчва пукане на булите, поради опасност от бактериална суперинфекция (най-често с Pseudomonas). Варицела зостер инфекция – херпес вирусна инфекция, характеризираща се със силна болка, наличие на булозни лезии в канала на ВСП и аурикулата, периферна пареза на лицевия нерв и звукоприемно намаление на слуха (Ramsay Hunt синдром). Еризипел – остър дифузен целулит на кожата на ВСП и аурикулата, който се причинява от бета хемолитичен стрептокок от група А, с рязко очертани демаркационни граници с незасегнатата кожа, като засяга и лобулус аурикуле. Задължително условие е наличието на нарушаване целостта на кожата като входна врата за развитието на инфекция. Перихондрит – може да се развие като усложнение на ОЕО със засягане на подлежащия перихиндриум (а нерядко и на подлежащия хрущял) или самостоятелно, без предшестващо възпаление, вследствие механична травма и ятрогенно (хирургична манипулация). Характеризира се със силно изразени възпалителни промени, понякога заличаващи напълно нормалните анатомични белези на ушната мида. Не засяга ТМ и рядко засяга лобулус аурикуле. Лекува се оперативно, чрез дренаж и отстраняване на некротичните зони и широкоспектърни парентерални антибиотици.
Лечение
За осигуряване на ефективно лечение на ОЕО е необходимо изпълнението на няколко основни цели в терапевтичния план. Избор на антибиотична терапия, която да е ефективна срещу двата най-чести причинителя на ОЕО – Pseudomonas и Staphylococcus. За целта, когато е възможно, е необходимо да се вземе ушен секрет преди началото на лечението за определяне на точния причинител и неговата антибиотична чувствителност. Едни от първите антибиотични препарати, използвани за лечението на ОЕО, са представителите на аминоглюкозидите (неомицин, гентамицин). Неомицинът е представител на аминоглюкозидите с предимно антистафилококова активност, а добавянето на полимиксин към неомицина в състава на някои капки осигурява и анти-Pseudomonas активност. Имайки предвид, че при употребата на неомицин често се наблюдава реакция на свръхчувствителност, както и фактът, че в по-напредналите стадии на възпаление не може да се визуализира ТМ и да се изключи наличието на перфорация, употребата на аминоглюкозидите е неуместна, поради опасност от попадане в средното ухо и проява на ототоксичен ефект. Друго неудобство на аминоглкозидите е необходимостта от четирикратен дневен прием. В края на 90-те години на миналия век хинолоните стават достъпни за локална употреба, като понастоящем се използват като препарати от първи ред в лечението на ОЕО. Хинолоните покриват както грам-положителните, така и грам-отрицателните микроорганизми, изискват двукратен прием, а поради ниската си системна бионаличност са подходящи за употреба и в детска възраст. Имат ниска ототоксичност и са подходящи както за лечение на ОЕО с перфорация на ТМ, така и при остър среден отит с перфорация. Изключително рядко се среща свръхчувствителност към хинолоните. Средната продължителност на локалната антибиотична терапия с хинлони е около 10 дни. Съществуващите на пазара комбинации от локален хинолон и кортикостероид ефективно потискат бактериалния растеж, като най-често в техния състав има и глицерол, който допълнително подсушава засегнатия участък. Силно киселинният характер на тази комбинация действа дразнещо на и без това възпалената кожа на ВСП, което води до по-ниска поносимост от страна на пациентите.
За препоръчване са обикновените очни капки с хинолони, където киселинността е по-слаба, а вискозитета по-нисък, което позволява по-ефективно проникване в дълбочина на и без това стеснения лумен на ВСП. От проведените клинични проучвания става ясно, че ефектът от приложение на локален антибиотик е съизмерим с ефекта от съвместно приложение на локален и системен антибиотик, което определя употребата на системни антибиотици в терапията на лекостепенния до умерено тежък ОЕО като ненужна. Приложението на системни антибиотици е подходящо само при тежкостепенен ОЕО. Честата и продължителна употреба на хинолони нерядко води до потискане развитието на нормалната ушна флора и до развитието на вторична микотична инфекция. Най-честите микотични причинители са Aspergillus и Candida. Това налага включването в лечебната схема на предимно локални противогъбичкови препарати (клотримазол, миконазол и др.) и редовни аспирации. Втората по важност задача е извършването на ушен тоалет. Необходимо е щателно аспириране на десквамираните епителни люспи и възпалителния секрет от лумена на канала, за да могат препаратите за локално приложение да достигнат в дълбочина.
Като основна профилактична мярка при пациентите с ОЕО е предпазването от попадане на влага във външното ухо. За целта се препоръчват тапи за уши от силикон, като най-подходящи са тези, които са специално разработени за плувци. Съществуват различни модели с разнообразна форма. Тапите за уши против хъркане (от пенопропилен/ восък) не са подходящи, защото спират само шума, но не изолират добре от влага. Тапите не бива да се разменят, поради опасност от прехвърляне на инфекцията на другото ухо. При деформация на материала от многократна употреба, се налага подмяна на тапите. За постигане на ефективен резултат от провежданото лечение е необходимо правилното поставяне на локални препарати. Главата на пациента се навежда към противоположното рамо, така че ухото, в което ще се поставят капки да сочи нагоре. След затопляне на телесна температура капките се поставят в лумена на канала и чрез неколкократен натиск в областта на трагус се насочват към по-дълбоките отдели на ВСП. Пациентът остава в това положение около 5 минути преди да се изправи. В случаите когато възпалението води до по-значително стеснение на канала, поставянето на антибиотичните капки може да се осъществява чрез накапване върху марлени ленти, предварително поставени в стеснения лумен на канала.
Заключение
ОЕО е едно от най-често срещаните заболявания в оториноларингологичната практика. Независимо, че протича с различни клинични вариации, съществуват унифицирани правила за диагностика и лечение на заболяването. Навременното и адекватно лечение може да предотврати развитието на различни усложнения, някои от които дори животозастрашаващи.
