Брой 1/2010
Д-р Тихомир Мустаков
Гл. асистент, Клиничен център по алергология, УМбАЛ „Александровска” София
Напредъкът в изучаването на патогенезата на алергичните болести все повече налага разглеждането им като системно заболяване, а не като отделни клинични единици. Само по този начин може да бъдат обхванати разнообразните прояви на алергията и да бъдат лекувани последователно, системно и успешно.
Областта на главата и шията е възлова за множество системи на организма, затова и проявите на алергия често се сьсредоточават в нея. Най-характерните нозологични единицу с алергична етиология от тази група са алергичният ринит (персистиращ и интермитентен) и отокът на Квинке.
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване в предучилищната и училищната детска възраст, както и в следващите възрастови периоди. Последните проучвания на градската популация показват честота на диагностицирания ринит от около 10% при децата на възраст 6-13 години. впечатляваща е честотата на оплакванията, характерни за него:
♦ дразнене и запушване на носа;
♦ воднист или белезникав секрет от носа или към гърлото;
♦ кихане сутрин или през определен сезон.
До 40 % от децата в изследваните групи съобщават за такива оплаквания в различен период от живота си, което говори за висока степен на недиагностициране на състоянието, което е всъщност съществен рисков фактор за развитие на астма, особено при наличие на алергия към целогодишни алергени домашен прах, козина, плесени. Това налага подобряване на информираността на общопрактикуващите лекари относно заболяването и по-доброто
им сътрудничество със специалистите, които биха могли да помогнат за изясняване на диагнозата и терапията оториноларинголози и алерголози.
На пръв поглед невинно заболяване алергичният ринит се оказва не само медицински, но и социален проблем. Нарушаването на качеството на живот е почти сьщото като при среднотежка астма до такава степен обструкцията и дразненето на горните дихателни пътища нарушават съня, вниманието, способността за запаметяване при децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите от работа, отсъствие на децата от детска градина и училище, значително по-големи разходи за медикаменти и оздравителни процедури в сравнение с децата без алергичен ринит и пр.
Съвременната класификация на алергичния ринит го разделя на две основни форми: персистиращ и интермитентен. Тези термини заместват по-старите целогодишен и сезонен, тъО като описват по-добре състоянието. Най-често персистиращият алергичен ринит се дъл>ки на сенсибилизация към домашнопрахови микрокърлежи, плесени, козина от домашни лкэбимци, професионални алергени, много рядко храни и подправки. Интермитентният алергичен ринит се дължи обикновено на сенсибилизация към поленови алергени, плесени.
Основните симптоми запушване и дразнене в носа, воднист или мукозен секрет, сърбеж, кихане, хипертрофия и оток на носната лигавица, конхите и синусите са изразени в различна степен при всеки отделен пациент и в различните фази на заболяването. Първоначалните епизоди на обостряне се отдават обикновено на „настинка” или остра вирусна инфекция, което место забавя поставянето на диагнозата с години.
Ето защо от особено значение за ранното диагностициране играят различни допълнителни критерии:
♦ фамилна обремененост;
♦ стереотипност на симптомите при определена среда.
Диференциалната диагноза може да се окаже сериозен проблем особено при децата в предучилищна възраст поради ограничените възможности за инструментални изследвания в тази възраст.
Честа дилема е кое е водещото алергичният ринит или хипертрофията на аденоидеята. Тези две състояния не трябва да се приемат като алтернативни, а по-скоро обратно, тъй като при хипертрофия на аденоидеята се устаноява атопия в около 70 % от оперираните т. е. около два пъти по-често, отколкото при децата без значителна хипертрофия. Това налага добро сътрудничество с оториноларинголозите с оглед избирането на подходящ момент за аденотомия при необходимост.
Друго често съпътстващо заболяване е бронхиалната астма, относително трудна за диагностициране в ранната детска възраст. Допълнителното затруднение се причинява от факта, че пристъпната кашлица е симптом и при двете заболявания. Това става причина понякога да се започва твърде агресивна антиастматича терапия, а в други случаи довежда до забавяне на диагнозата.
Освен клиничния преглед полезни изследвания са:
♦ кожните проби;
♦ при невъзможност за провеждането им изследване на специфично 1дЕ-антитела;
♦ изследване на клетъчния състав на носния секрет;
♦ рентгенологично или ултразвуково изследване на носните ходове и синусите;
♦ провокационните проби с алергени.
Лечението се базира основно на изолиране на патогенния
алерген (при възможност), антихистаминови препарати, локални кортикостероиди, кромогликати и антихистаминови средства в периодите на екзацербация.
Специфичната имунотерапия с алергени е колкото стар, толкова и революционен метод както за лечение на ринита, така и за профилактика на увеличаването на сенсибилизацията и развитието на бронхиална астма. Усъвършенстването на препаратите за хипосенсибилизация в посока на разреждане на инжекционните апликации и приложението на перорални препарати (сублингвална имунотерапия) за хипосенсибилизация дава нов живот на този метод, особено ефективен именно в детската възраст, когато сенсибилизацията е настъпила относително скоро, патологичните промени в засегнатите органи са значително по-обратими и броят на алергените, към които е сенсибилизирано детето, е по-малък.
Ангионевротичният оток в субхордалната област (отокьт на Квинке) е една от най-тежките, нерядко животозастрашаващи алергични болести. За щастие той се проявява рядко.
Причинява се обикновено от алергична реакция към храни, ужилване от пчели, оси и някои медикаменти. Проявяват се със сърбеж, отпадналост, бледост, место с повръщане и диария, отпускане до загуба на съзнание. Тези симптоми настъпват от няколко минути до няколко часа след контакта с алергена. Трябва да се лекува спешно, по възможност в болнично заведение и реанимационно отделение. При пациентите с установена шокова реакция или оток на Квинке трябва да се сьстави писмен план за действие в случай на такава, който, заедно с необходимите животоспасяващи лекарства, да се носи винаги от пациента или от родителите. Най-често в животоспасяващия набор се предписва самоинжектор с адреналин и кортикостероиден препарат.
Пациентите с алергични заболявания на горните дихателни пътища най-често споделят първите си оплаквания със семейния лекар. въпреки че в ранния стадий болестта е трудно да бъде диагностицирана, общопрактикуващият лекар трябва да постави алергичните заболявания на по-предно място в диференциално-диагностичния си план поради зачестяването им в общата популация.
Докато в началото и средата на XX век в хирургията на главата и шията се използват предимно скалпели, ножици и „студена” дисекция, в края на XX век се въвеждат най-различни нови апарати и инструментариум електрокаутери, лазери, ултразвукови ножове и др. Често извършваните оперативно интервенции в отоларингологичната практика, независимо от ползата за пациента, са придружени от значителна постоперативна болка и влошаване качеството на живот за дни, а понякога и седмици. въвеждането на модерен инструментариум, както и на микроинвазивни техники, доведе до значително увеличена безопасност и намалена честота на усложненията спрямо традиционните техники, които значително отстъпват в контекста на постоперативното възстановяване и болка.
Хирургия на сливиците с коблатор
Тонзилектомията е една от най-често извършваните оперативни интервенции в отоларингологичната практика и втора по честота при децата11. Независимо от ползата за пациента, тази оперативна интервенция е придружена от значителна постоперативна болка и влошаване качеството на живот за дни, а понякога и седмици. През този период пациентите не могат да извършват обичайните си дейности и променят значително хранителните си навици.
УНГ клиниката към УМбАЛ „Царица Йоанна” разполага с апарат Coblator II®, в който действието на коблатора не е температурно зависимо работната температура е около 40-70°С (при електроножа тя е в границите на 400-600°С). При коблацията се използва радиочестотна енергия, приложена върху проводна среда (най-често това е физиологичен разтвор), при което се получава фокусирана плазма между електродите на апарата. Плазмата се състои от йонизирани частици и „разцепва” химичните връзки в органичните молекули на тъканите. Това обуславя както минималната
увреда на околните тъкани, така и нищожната кръвозагуба.
