Оториноларингологични прояви на алергичните болести

Брой 1/2010

Д-р Тихомир Мустаков
Гл. асистент, Клиничен център по алергология, УМбАЛ „Александровска“ София

Напредъкът в изучаването на патогенезата на алер­гичните болести все повече налага разглеждането им като системно заболяване, а не като отделни клинични едини­ци. Само по този начин може да бъдат обхванати разнообразните прояви на алергията и да бъ­дат лекувани последователно, системно и успешно.
Областта на главата и шията е възлова за множество системи на организма, затова и проявите на алергия често се сьсредоточават в нея. Най-характерните нозологични единицу с алергична етиология от тази група са алергичният ринит (персистиращ и интермитентен) и отокът на Квинке.

Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване в предучилищната и училищната детска възраст, както и в следващите възрастови периоди. Последните проучвания на градската популация показват честота на диагностицирания ринит от около 10% при децата на възраст 6-13 години. впечатляваща е честотата на оплакванията, характерни за него:
♦ дразнене и запушване на носа;
♦ воднист или белезникав секрет от носа или към гърлото;
♦ кихане сутрин или през опреде­лен сезон.

До 40 % от децата в изследваните групи съобщават за такива оплаквания в различен период от живота си, което говори за висока степен на недиагностициране на състоянието, което е всъщност съществен рисков фактор за раз­витие на астма, особено при на­личие на алергия към целогодишни алергени домашен прах, козина, плесени. Това налага подобряване на информираността на общопрактикуващите лекари относно заболяването и по-доброто
им сътрудничество със специалистите, които биха могли да помогнат за изясняване на диагнозата и терапията оториноларинголози и алерголози.

На пръв поглед невинно заболява­не алергичният ринит се оказва не само медицински, но и социален про­блем. Нарушаването на качеството на живот е почти сьщото като при среднотежка астма до такава степен обструкцията и дразненето на горните дихателни пътища нарушават съня, вниманието, способността за запаметяване при децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите от работа, отсъствие на деца­та от детска градина и училище, значително по-големи разходи за медикаменти и оздравителни процедури в сравнение с децата без алергичен ринит и пр.

Съвременната класификация на алергичния ринит го разделя на две основни форми: персис­тиращ и интермитентен. Тези термини заместват по-старите целогодишен и сезонен, тъО като описват по-добре състояни­ето. Най-често персистиращият алергичен ринит се дъл>ки на сен­сибилизация към домашнопрахови микрокърлежи, плесени, козина от домашни лкэбимци, професионални алергени, много рядко храни и под­правки. Интермитентният алер­гичен ринит се дължи обикновено на сенсибилизация към поленови алергени, плесени.

Основните симптоми запушва­не и дразнене в носа, воднист или мукозен секрет, сърбеж, кихане, хипертрофия и оток на носната лигавица, конхите и синусите са изразени в различна степен при всеки отделен пациент и в различните фази на заболяването. Първоначалните епизоди на обостряне се отдават обикновено на „настинка“ или остра вирусна инфекция, което место забавя поставянето на диагнозата с години.
Ето защо от особено значение за ранното диагностициране играят различни допълнителни критерии:
♦ фамилна обремененост;
♦ стереотипност на симптомите при определена среда.
Диференциалната диагно­за може да се окаже сериозен проблем особено при децата в предучилищна възраст поради ограничените възможности за инструментални изследвания в тази възраст.
Честа дилема е кое е водещото алергичният ринит или хипертрофията на аденоидеята. Тези две състояния не трябва да се приемат като алтернативни, а по-скоро обратно, тъй като при хипертрофия на аденоидеята се устаноява атопия в около 70 % от оперираните т. е. около два пъти по-често, отколкото при децата без значителна хипертрофия. Това налага добро сътрудничество с оториноларинголозите с оглед избирането на подходящ момент за аденото­мия при необходимост.
Друго често съпътстващо заболяване е бронхиалната астма, относително трудна за диагности­циране в ранната детска възраст. Допълнителното затруднение се причинява от факта, че пристъпната кашлица е симптом и при двете заболявания. Това става причина понякога да се започва твърде агресивна антиастматича терапия, а в други случаи довежда до забавяне на диагнозата.

Освен клиничния преглед полезни изследвания са:
♦ кожните проби;
♦ при невъзможност за провеждането им изследване на специфич­но 1дЕ-антитела;
♦ изследване на клетъчния състав на носния секрет;
♦ рентгенологично или ултразвуково изследване на носните ходове и синусите;
♦ провокационните проби с алергени.
Лечението се базира основно на изолиране на патогенния
алерген (при възможност), антихистаминови препарати, локални кортикостероиди, кромогликати и антихистаминови средства в периодите на екзацербация.
Специфичната имунотерапия с алергени е колкото стар, толкова и революционен метод както за лечение на ринита, така и за про­филактика на увеличаването на сенсибилизацията и развитието на бронхиална астма. Усъвършенстването на препаратите за хипосенсибилизация в посока на разреждане на инжекционните апликации и приложението на перорални препа­рати (сублингвална имунотерапия) за хипосенсибилизация дава нов живот на този метод, особено ефективен именно в детската възраст, когато сенсибилизацията е настъпила относително скоро, патологичните промени в засегнатите органи са значително по-обратими и броят на алергените, към които е сенсибилизирано детето, е по-малък.
Ангионевротичният оток в субхордалната област (отокьт на Квинке) е една от най-тежките, нерядко животозастрашаващи алергични болести. За щастие той се проявява рядко.

Причинява се обикновено от алергична реакция към храни, ужилване от пчели, оси и някои медикаменти. Проявяват се със сърбеж, отпадналост, бледост, место с повръщане и диария, отпускане до загуба на съзнание. Тези симптоми настъпват от няколко минути до няколко часа след контакта с алергена. Трябва да се лекува спешно, по възможност в болнично заведение и реанимационно отделение. При пациентите с установена шокова реакция или оток на Квинке трябва да се сьстави писмен план за дейст­вие в случай на такава, който, заедно с необходимите животоспасяващи лекарства, да се носи винаги от пациента или от родителите. Най-често в животоспасяващия набор се предписва самоинжектор с адреналин и кортикостероиден препарат.

Пациентите с алергични за­болявания на горните дихателни пътища най-често споделят първите си оплаквания със семейния лекар. въпреки че в ранния стадий болестта е трудно да бъде диагностицирана, общопрактикуващият лекар трябва да постави алергичните заболя­вания на по-предно място в диференциално-диагностичния си план поради зачестяването им в общата популация.
Докато в началото и средата на XX век в хирургията на главата и шията се използват предимно скалпели, ножици и „студена“ дисекция, в края на XX век се въвеждат най-различни нови апарати и инструментариум електрокаутери, лазери, ултразвукови ножове и др. Често извършваните оперативно интервенции в отоларингологичната практика, независимо от ползата за пациен­та, са придружени от значителна постоперативна болка и влошаване качеството на живот за дни, а понякога и седмици. въвеждането на модерен инструментариум, както и на микроинвазивни тех­ники, доведе до значително уве­личена безопасност и намалена честота на усложненията спрямо традиционните техники, които значително отстъпват в конте­кста на постоперативното възстановяване и болка.

Хирургия на сливиците с коблатор

Тонзилектомията е една от най-често извършваните оперативни интервенции в отоларингологич­ната практика и втора по често­та при децата11. Независимо от ползата за пациента, тази опера­тивна интервенция е придружена от значителна постоперативна болка и влошаване качеството на живот за дни, а понякога и седми­ци. През този период пациентите не могат да извършват обичайните си дейности и променят значи­телно хранителните си навици.
УНГ клиниката към УМбАЛ „Ца­рица Йоанна“ разполага с апарат Coblator II®, в който действието на коблатора не е температурно зависимо работната тем­пература е около 40-70°С (при електроножа тя е в границите на 400-600°С). При коблацията се използва радиочестотна енергия, приложена върху проводна среда (най-често това е физиологичен разтвор), при което се получава фокусирана плазма между електродите на апарата. Плазмата се състои от йонизирани частици и „разцепва“ химичните връзки в органичните молекули на тъканите. Това обуславя както минималната
увреда на околните тъкани, така и нищожната кръвозагуба.