Пневмонии в детска възраст – диагностични и терапевтични проблеми

Брой 2/2007

П. Минчев
Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ „СВ. София“

Пневмониите са възпалителни заболявания на бронхобелодробната система с изключително голямо разнообразие на етиологични причини­тели. Особеностите на детския организъм в различните възрастови групи създават предпоставки за определена специфика в протичането на заболяването, а от друга страна значителни затруднения при поставяне на етиологична диагноза, своевременно и правилно провеждане на етиотропно лечение.

Епохалното откритие на Александър Флеминг и въвеждането на антибиотици в лечението на възпалителните заболявания доведе до прелом в терапевтичния успех при лечението на пневмонии. Оправданият оптимизъм от това съпътства работата на педиатри и терапевти до края на 80-те години. Комплекс от изяснени и не докрай изяснени фактори обуславя появата на много резистентни щамове, което затруднява лечението на бактериално обусловени пневмонии. Значително увеличеният дял на вирусни и вирусно-бактериални пневмонии усложни както протичането, така и лечението на пневмониите в детска възраст.

За клиничната практика от изключителна важност е прилагането на единни критерии за ранно диагностициране на пневмоничния процес с категоричното отношение към провеждане на лечение в амбулатор­ии или клинични условия.
Предвид това е важно да се избере правилна работна класификация на пневмониите в детска Възраст, която ще улесни както диагностичния така и тера­певтичния процес.
Прилаганите до сега класификации предлагат следния начин на класифициране на пневмониите:
I. Етиологична класификация
1. Бактериални пневмони
2. Вирусни пневмонии
3. Паразитарни, рикетциозни пневмонии
4. Микотични пневмонии
5. Пневмонии от физични фактори
6. Пневмонии от химични фактори
7. Радиационни пневмонии

Н.Патогенетична класификация
1. Бронхогенни (бронхопневмонии, аспирационни)
2. Хематогенни пневмонии
3. Лимфогенни пневмонии
4. Алергични пневмонии

Ш.Анатомична класификация
1. Алвеоларни пневмонии
2. Сегментарни пневмонии
3. Полисегментарни пневмонии
4. Лобарни пневмонии
5. Интерстициални пневмонии

От практическа гледна точка най-приемлива е анатомичната класификация на пневмонии в детска въз­раст. За това са необходими прилагането на физикални методи на изследване и рентгено-морфологични критерии. Отделните етиологични причините­ли имат своето предилекционно място на инвазия на бронхобелодробната система. Така се създават пред­поставки за относително правдоподобна ориента­ция за предполагаема етиология, а оттам вида и продължителността на терапевтичното поведение. Извън съмнение е, че от гледна точка на медицинската наука и изкуство, най-съвършена е етиологичната диагноза. Това не Винаги е много лесно и може да се извърши в болнично заведение или специализирана белодробна клиника, в зависимост от тежестта на страданието.

Независимо от разделянето на етиологичните при­чинители на бактериални, вирусни и други, трябва да се има предвид, че мно­го често етиологията е смесена най-често вирусно-бактериална, която създава затруднения както 6 диагностично, така и в терапевтично направление. Затова от изключителна важност за ранната и прецизна диагноза е прилагането на критерии, кои­то могат да се използуват в клиничната практи­ка за диагностицирането на най-общо бактериален и Вирусно обусловен тип пневмония в детската Въз­раст. Сравнително лесно и достъпно е прилагането на следните четири критерии: клинична характерис­тика на заболяването, физикална находка, рентгеноморфологични критерии и лаборатории показатели.

В табл. 3 са предложени четирите оснобни критерия и тяхната информативна стойност при определяне наличието на бактериален причинител на пнебмоничния процес в детската възраст.

Таблица 3. Критерии за диагноза на бактериална пневмония

1. Клинична характеристика
1.1. Остро начало
1.2. Висок фебрилитет
1.3. Общо неразположение
1.4. Кашличен синдром
1.5. Засилена експекторация (слузна, слузно-гнойна, гнойна)
1.6. Диспнея (дихателна недостатъчност)
1.7. Наличие (или не) на herpes labialis
1.8. Цианоза (периорална, периферна)

2. физикална находка
2.1. Учестена дихателна дейност засилени дихателни екскурзии при оглед/
2.2. Скъсен перкуторен тон над мястото на възпалителните промени
2.3. Промени в дишането (бронхиално, бронховезикуларно, изострено везикуларно)
2.4. Наличие на дребни, влажни звънливи хрипове, конто не изчезват при дълбоко дишане и кашлица
2.5. Промени в аускултаторната находка при типична бронхопневмония.

3. Рентгеноморфологични промени
3.1. Инфилтративни възпалителни промени със съответна локализация
3.2. Увеличена коренна сянка от засегнатата страна
3.3. Подчертан съдов рисунък около паренхимните промени
3.4. Наличие на ателектази (були, абсцесни кухини)

4. Лаборатории показатели
4.1. Левкоцитоза
4.2. Релакгивна неутрофилия при диференциална кръвна картина
4.3. Ускорено СУЕ
4.4. Доказан бактериален причинител от храчка, БАЛ, хемокултура, биопсия, секрет от
Г.Д.П.
4.5. Серологично потвърждение на етиологичния причинител

Трябва да се подчертае, че от съществено важ­но значение е прецизната анамнеза и оплакванията на болното дете, правилната оценка на данните от физикалното изследване на белодробната система (горни и долни дихатели пътища); правилно разчитане на рентгенографията (задължителна обзорна рен­тгенография на белите дробове в право положение на детето) и интерпретиране на направената хемограма с диференциално броене. Правилната и своев­ременна оценка на посочените критерии е Важ­на и дава правдоподоб­на диагностична оценка на изследващия детето лекар.
Прилагайки в сравните­лен аспект същите кри­терии е възможна преценка за наличието на вирусно-обусловена пнев­мония (табл. 4).

И в този случай трябва внимателно да бъдат анализирани проявите на заболяването, съобразно прилаганите критерии, отчитайки и наличието на съществуваща или не епидемиологична обстанов­ка по отношение наличието на масово разпространено вирусно заболяване.

Таблица 4. Критерии за диагноза на остра вирусна пневмония

1. Клинична характеристика
1.1. Изразено остро начало
1.2. Висок фебрилитет (често с продължителна хипертермия)
1.3. Общо неразположение разностранни мускулни и ставни болки, главоболие, болки в очите, възпаление на г.д.п. (ринит, фарингит, тонзилит, ларингит)
1.4. Изразена адинамия
1.5. Диспнея (дихателна недоста­тъчност)
1.6. Слабо изразена или липсваща експекторация
1.7. Цианоза, степенно изразена

2. физикална находка
2.1. Учестена дихателна дейност (може и да липсва)
2.2. Пипса на наличие на проме­ни при перкусия и аускултация на гръдния кош
2.3. Наличие на промяна в сърдечната честота и пуле (често релактивна брадикардия)

3. Рентгеноморфологични про­мени
3.1. Изразени интерстициални промени със съответна локали­зация
3.2. Двустранно увеличени коренни сенки
3.3. Двустранно крайхилусно изразен съдов рисунък
3.4. Наличие на разширени брон­хи (физиоформени или цилиндрични)

4. Лаборатории показатели
4.1. Нормоцитоза (левкоцити) или левкопения
4.2. Релактивна лимфоцитоза при диференциална кръвна картина
4.3. Ускорено СУЕ
4.4. Серологично потвърждение на диагнозата в 14-дневен интер­вал
4.5. Културелно доказване на ети­ологичния причинител
4.6. Нарастване на IgM специфични антитела
4.7. Нарастване на съдовата хемоаглутинация

Като естествена контактна среда на детския организъм и на чо8ешкия организъм въобще, белите дробове са подложени на инвазия от различни химични, физични, радиационни влияния, бактерии, вируси, алергени и други фактори на околната среда. Не бива да се забравя, че от физиологична гледна точка бели­те дробове се „охранябат14 от единадесет естествени защитни механизми, включващи:

1. Механични бариери (ъгъл на разположение на брон­хите)
2. Мукоцилиарен клирънс
3. Кашлица
4. Спазъм на бронхите
5. Лимфоидна тъкан на белите дробове
6. Секреторен имуноглобулин А
7. Комплементарна система
8. Макрофагиална система (предимно алвеоларни макрофаги)
9. Лизозим
10. Лактоферин
11. Интерферон

При нарушаване великолепния синхрон между отделните нива на защита генетично-обусловена или придобита; липса на някои от защитните механиз­ми, както и съчетание на двете условия се създават предпоставки за възникване на възпалителен процес в бронхобелодробната система на децата. Извън това обаче има редица предразполагащи фактори, при съществуването на които много по-лесно се проявява пневмоничен процес при децата 8 различните възрастови групи.

Тези предразполагащи фактори включват:

1. Недоносеност
2. Генетично детерминирани заболявания
3. Недохранване
4. Вроден (придобит) имунен дефицит
5. ГЕР
6. Екзогенно чуждо тяло
7. Кома
8. Шок
9. Мукобисцидоза
10.Вродени (придобити) сърдечни пороци
11. Системно пасивно пушене
12. Наркомании
13. Захарен диабет
14. Обща анестезия
15. Хронични бронхити
16. Бронхиална астма
17. Аерозолна инфекция чрез небулайзер
18. Прекомерна употреба на седативни лекарства
19. Стеноза на дивертикули на хранопровода, бронхоезофагеални фистули
20. Ендотрахеална интубация
21. Трахеостома

Пневомнията е сериозно и понякога много тежко протичащо Възпалително заболяване на бронхобело­дробната система на деца. Лечението е не по-малко изкуство от прецизната и своевременно поставена диагноза. Преди да се пристъпи към лечение от изключителна важност за практикуващия лекар е отговор на съществено важен Въпрос: Къде ще бъде провеждано лечението при болно от пневмония дете? От правилното решение на този Въпрос зависи успеха от лечението, срока на провеждане на същото, наличието или не на остатъчни изменения, както и предотвратяването на усложнения или фатален изход от заболяването. Отговорът на поставения Въпрос е толкова по-прецизен, колкото компетентността и професионалната значимост на лекаря е по-висока.

Съвременното лечение на пневмониите включва:
1. Антибиотична терапия
2. Витаминопротекция
3. Муколитична терапия
4. Експекторираща терапия
5. Позиционен дренаж
6. Кислородотерапия
7. Антиоксиданти
8. Сърдечно-съдови средства (при необходимост)
9. Симптоматичны средства

Изборът на правилно подбран антибиотик за даден вид пневмония е в пряка зависимост с ефекта от противовъзпалителното му въздействие. Във връзка с това компетентността на лекаря, назначаващ антибиотична терапия трябва да включва познания относно:

♦ Отделяйте групи антибиотици
♦ Микробиологичен спектър на съответния анти­биотик
♦ фармакокинетични качества
♦ МИК ин Витро и ин Виво по отношение доказан или предполагаем етиологичен причинител
♦ Наличие или не на активни метаболити
♦ Начин на екскреция и излъчбане
♦ Време на продължително приложение
♦ Синергизъм с други антибиотици
♦ Странични явления

Само при наличието на достатъчно познания относ­но качествата на прилаганите антибиотици е възможен успех от пробежданото противовъзпалително лечение.

Независимо от дълголетната си давност, пневмонията, особено в края на двадесети век, представлява сериозно заболяване сред децата и подрастващите, предизвикателство и голяма отговорност на лекаря, провеждащ лечението.
Достиженията на съвременната медицинска нау­ка и детската пневмология осмислени и внедрени в практическата терапевтична дейност, ще повишат успеваемостта, както в диагностично, така и в терапевтично направление.