Плеврити в детската възраст

Брой 2/2007

Св. Велизарова
Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ „СВ. София“

Настъпилите промени в епидемиологията и протичането на редица заболявания се отразиха и върху протичането и разпознаването на едно от най-сериозните заболявания в детската възраст плевритите. Значително се увеличиха туберкулозните плеврити, за сметка на бактериалните, някои от които протичат като серофибринозни, а не гнойни. В последните години значи­телно се разшириха диагностичните възможности за поставяне на етиологична диагноза, но на пър6о място си остава бързото диагностициране, чрез анамнеза статус и ренгенография. Защото от бър­зото насочване на детето към лечебно заведение, зависи и благоприятният изход по отношение на плевралните сраствания.

Анатомична характеристика на плевралните изливи
Плеврата произлиза от средния герминативен слой мезодермата. Образува се от 4-та до 11-та седмица и има мезенхимален произход.
Всеки бял дроб е покрит със сероза плевра, образувана от първичната целомна кухина. Образува се плеврален сак, който напълно покрива дроба. Има вътрешен висцерален лист и външен париетален лист. Двете се съединяват в областта на хилусите и образуват плевралната кухина. Висцералната плевра покрива белите дробове, а париеталната вътрешната повърхност на гръдната кухина.

Двете плеври се сътоят от мезотелен слой, подмезотелиален съединително-тъканен слой, повърхностен фиброелестичен слой, подплеврален съе­динително-тъканен слой и дълбок фиброелестичен слой.
Правилното функциониране на плеВрата позболяба дВиженията на свиване и разгъване на белия дроб. Париеталната и висцералната плевра са проходими за течности и газове, но в нормалната плеврална кухина няма въздух, а само малко количество течност. Налягането в плевралната кухина е главният фактор за притеглящото значение на гръдния кош. При нормални физиологични условия в плевралната кухина се намира 2,35 до 20 мл. течност.
Определение плеврит означава събиране на теч­ност в плевралната кухина, 6 резултат на възпаление на самата плевра или възпалителни промени в белия дроб или други органи.

Етиологичните причинители са много, но на пърбо място В детската Възраст се поставя стрептококус пневмоние, микобактериум туберкулозис, Вирусни инфекции, плеВритите при системни заболявания и при злокачествени болести.
Възпалителните процеси в плеврата се разделят най-общо на: серозни, серофибринозни, серохеморахични и гнойни или така наречения емпием.

Класификация
Възпалителни изливи
♦ Бактериални при общи бактериални процеси, причинени от стрептококус пнебмоние, стафилококус ауреус, хемофилус инфлуенца и клебсиела пнебвмоние.
♦ Микобактериум туберкулозис
♦ Вирусни грип, парагрип, коксаки вирус адено­вирус
♦ Микоплазма пневмоние

Плеврални изливи при колагенози
♦ Ревматизъм
♦ Ревматоиден артрит
♦ Аупос еритематодес
♦ Нодозен периартереит
♦ Склероделмия и др.

Плеврални изливи при неоплазми
♦ Първични тумори на плеврата мезотелиом
Неопластични заболявания на хемопоетичната и лимфната тъкан
♦ Лимфогрануломатоза
♦ Аевкози
♦ Хистиоцитоза X

Клинична картина на плевритите
Най-общо плевритите могат да се разделят по клинично протичане на: фибринозни (сухи) плеврити и ексудативни плеврити. Водещото в клиничната картина е болката в областта на гръдния кош, обикновено засилваща се при вдишване. Имайки предвид, че белите дробове и висцерелната плевра не притежават болкови рецептори, наличието на болка означава ангажиране на париеталната плевра. Суха дразнеща кашлица, трудно повлияваща се от симптоматични средства, фебрилитет или субфеб­рилитет. Различно изразен по степен интоксикационен синдром в зависимост от етиологичния причинител. Болката в някои случаи е толкова силна, че води до повърхностно дишане и защитно положение на тялото. Тя може да е локализирана или да ирадиира, особено при фибринозните плеврити.

Диагностични критерии
Диагнозата на плеврита се разгръща на два етапа установяване наличието на течност в плеврал­ната кухина и доказване на етиологията на излива. Задача на ОПЛ е максимално бързо диагностици­ране наличието на плеврален излив и насочване на детето към съответното специализирано лечебно заведение.
Независимо от многото инструментални изследвания, за поставяне на диагноза плеврит на пър­во място си остава физикалното изследване. Физикалната находка зависи главно от местоположението и кодичеството на плевралната течност, и от нейния състав.

При фибринозния плеврит, може да се наблюдава слабо намаляване на дихателните движения от страната на заболяването и леко скъсен перкуторен тон. Най-съществен белег е плевралното триене, което освен аусколтаторно се долавя и палпаторно.

Значително по богата е физикалната находка при ексудативните плеврити, особенно ако течността е над 500 мл. При оглед се Вижда изоставане на съответната гръдна половина при вдишване, а при по-голям излив разширение и изглаждане на междуребрията. Гласовият фремитус в областта на излива е отслабен до липсващ.
При перкусия се установява абсолютно притъпление в областта на излива, с дъговидна горна грани­ца, вървяща косо от задната аксиларна линия към гръбначния стълб линия на Домоазо. Над нея се наблюдава парадоксалният перкуторен феномен с по-голям резонанс (тимпанизъм), резултат на разпределението и налягането на подлежащий въздух, наречен на откривателя си симптом на Шкода или шкодизъм. Продължението на линията на Домоазо към здравата гръдна половина очертава триъгълник между гръбначния стълб и белодробната основа със скъсен перкуторен тон триъгълник на ГрокоРаукфус. В участъка между линията на Домоазо и гръбначния стълб се установява триъгълник с тим-
паничнен тон триъгълник на Гарланд.

При аускултация се установяват следните феномени: отслабено, до липсващо дишане в областта на притъплението. В област­та над него понякога дишането е бранхиално и има бронхофония, 6 резултат на частична ателектаза от притискането на алвеоларните пространства от плевралния излив. При набирането или всмукването на ексудата се чува плеврално триене. При по-внимателна аускултация, плеврално триене може да се чуе при оформен преврален излив на горната граница на притъплението. Липсват сигурни аускултаторни феномени, които да диференцират серозен от гноен ексудат, или ексудат от трансудат.

Рентгенова диагностика
Рентгенова диагностика на фибринозните плеврити.
Фибринозният плеврит почти Винаги е усложне­ние на друго основно заболяване (туберкулоза, пнев­мония, неоплазма и др.) Откриването на основния патологичин процис може да ни насочи в етиологично отношение. Характерни признаци на сухия плеврит са: Висок стоеж на диафрагмалния купол и изос­таване при дълбоко вдишване, запълване на костнодиафрагмалния синус, частично или пълно 8оалиране на съответната гръдна половина, поради полепване на фибринозония налеп по плеврата.

Рентгенова диагностика на плевралния излив
Плевралният излив дава хомогенно засенчване с характерни особености, които зависят от местоположението и количеството на течността. Установено е, че количество под 10 мл. не дава промени на фасовата ренгенография. При достигане на количество над 250 мл. се появява сянка над диафрагмения купол и запълване на костодиафрагмал­ния синус.
При голям ексудат се установява триъгълна хомогенна сянка с голяма ренгенова плътност, разположена в долната част на белодробното поле и заличаваща контура на диафрагмалния купол. Горната граница на засенчването е нерязко очертана и Върви косо от латералната страна надолу и медиално с конкабитет нагоре.

Инкапсулирани изливи се откриват над костнодиафрагмалния синус и в повечето случаи са овални хомогенни сенки, които нерязко са очертани по цялата си граница.
Интерлобарни плеврити дават характерни засенчвания като ивичести сенки с различна шири­на, в зависимост от количеството течност, лежаща на интерлобарната плевра.
Компютърна томография ни дава Възможност да се долови излив до 10 мл., но този метод също не е в състояние да отграничи трансудат от ексу­дат.

Торакална ултрасонография е метод, при който лесно се идентифицират, както свободни така и инкапсулирани плеврални изливи. Нормалната плев­ра се Визуализира като ехогенна линия съставена от Висцерална и париетална плеври. Ако изливът е над 100 мл., може да се диференцира трансудат от ексудат, посредством Визуализиране на фибринови или съединително-тъканни повлекла.

Диференциална диагноза
Инфекциозно-възпалителни изливи
Най-честите от тях са парапневмоничните плеврални изливи, т.е. изливи, които се появяват в хода на бактериална пневмония. Най-чест бактериален причинител е Стрептококус пиогенес, Стафилококус ауреус, Хемофилус инфлуенце и Клебсиела пневмо­ния. При стрептокок и клебсиела най-често се стига до емпием, затова бързото диагностициране на плевралния излив е от огромно значение за изхода на заболяването. Най-Важно в този случай е да се прецени дали пневмоничния ексудат може да се усложни с емпием. Клиничното протичане в повечето случаи се припокрива с това на пневмонията. Затова е необходимо физикално изследване, което първо да ни дaдe данни за усложнение на пневмо­нията. След направената ренгенография, при най-малки съмнения от описаните по-горе ренгеноморфологични промени, детето трябва незабавно да бъде насочено в болнично заведение за специализирана помощ, за да се избегнат усложненията в най-
голям процент.

Туберкулозният плеврит е втори по честота. Той може да бъде както израз на имунологична пре­настройка на организма в началото на инфекцията токсоалергична реакция, така също и при пробив на процес, в близост до плеврата. Туберкулоза на самата плевра имаме в случайте на хематогенна разсейка. Характерно за туберкулозния плеврит е, че е серофибринозен или фибринозен. Клиничната карти­на в началото не е драматична. Началото е посте­пенно, поради което туберкулозният плеврит обикновенно се открива при наличие на голямо количес­тво течност. Диагнозата може да бъде поставена още с анамнезата и при поставяне на туберкулинов тест на Манту. Но нормергичната туберкулинова проба не винаги е знак за отхвърляне специфичната етиология на плеврита.Ако не се започне максимално бързо лечение, се стига до плеврални сраствания с образуване на шварти и по-късно бронхектазии, които водят до трайна инвалидизация.
Плевралният излив при системни заболявания обикновено е бързопреходен, с тенденция за спон­танно обратно развитие. Диагнозата се поставя лесно, ако е в хода на вече установено заболяване. Ако е първичен израз, най-добра диагностична стойност имат имунологичните изследвания.