Пневмонии придобити в обществото

Брой 10/2002

Доц. Д-р Г. Попов

Определение
Пневмонията е остро респираторно заболяване с изразена огнищна симптоматика от страна на белите дробове и значително рентгенографско засенчбане (най-малко лобуларно), което не е регистрирано преди заболяването и не е разултат от друга причина.

Критерии за поставяне на диагноза
Общо неразположение, тахипнея, фебрилитет, плеврална болка, кашлица, експекторация (в началото оскъдна безцветна или ръждива, в последствие гнойна), кръвохрачене, обърканост (особено при болни в напреднала възраст и с мозъчно-съдова недостатъчност), физикални данни за белод­робен инфилтрат (изоставане на съответната гръдна половина при дишане, усилен гласов фремитус, скъсен перкуторен тон, влажни хрипове).

Важно е разграничаването на пневмонии, придобити в обществото, от вътреболнични (нозокомиални) пневмонии, тъй като и причинителите им и терапевтичният подход са различни. Ако рентгенографията се характеризира с много повече изменения от клинично установените, може да се подозира атипичен причинител:
• Mycoplasma pneumoniae причинява най-често атипична пневмония, симптоми от страна на стомашно-чревния тракт, артралгия, главоболие и т.н.
• Legionella Pneumophila температура, миалгия, диария;
• Chlamydia pneumoniae установява се пнев­мония с хепатомегалия у индивиди, контактували с птици.

Лабораторни и инструментални изследвания
Общи изслсавания: стандартни хематологични и биохимични, ЕКГ, кръвногазов анализ.
Специализирани изследвания:
• рентгенография на белите дробове данни за бронхопневмония от албеоларен (най-често пневмококова, клебсиелна) или лобуларен тип, с инфилтративни засенчвания в белодробния паренхим;
• серологични изследвания (при постъпване се вземат 1 ml и след една седмица (до 10 дни по-късно) още толкова кръв, с цел търсене промяна в титъра на антителата, особено при съмнение за Legionella, Chlamydia и Coxiella;
при пациенти в тежко състояние и без експекторация;
• микробиология и/или перкутанна трансторакална тънкоиглена аспирация за микробиологично изследване.

Микробиологични изследвания:
Пневмония, придобита в обществото, при предварително здрави млади индивиди, обичайно се причинява от Str. Pneumoniae, Н. influenzae, Kleb­siella pneumoniae, S. aureus (след грип), респираторни вируси или „атипични“ вътреклетъчни мик­роорганизм и (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia) и т.н. При възраст над 60 години и/или наличие на придружаващи болести, най-чести причинители са Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, „атипични“ причинители и gp.

Диференциална диагноза
При едностранно засягане:
• остър бронхит няма промяна в общото със­тояние;
• плеврален излив може да е усложнение, при което болестните измененията зависят от степента на засягане на паренхима, а не от локализацията;
• изострена ограничена следпневмонична пнев­москлероза;
• белодробен тромбоемболизъм (оценка на рисковите фактори);
• карцином (тютюнопушене, възраст, пол);
• белодробна хипостаза (при странично положе­ние в леглото).

При абустранно засягане:
• остър бронхит;
• белодробен оток може и да е причина за пневмонията;
• алвеолит фини крепитации, анамнеза за кон­такт с алерген;
• бронхиектазии хронична кашлица и експекторация;
• застой на бронхиален секрет при болни с увредено общо състояние.

Усложнения
Плеврален излив, емпием, белодробен абсцес, сепсис, метастатична инфекция, дихателна недостатъчност, чернодробно увреждане.

Прогноза
При правилно проведено лечение, прогнозата е добра.
Непосредствената прогноза зависи от наличието и степента на дихателна недостатъчност.
Далечната прогноза се определи от скоростта, с която се резорбира инфилтратът. При забавено обратно развитие се увеличава рискът от следпневмонична пневмосклероза.
Оценка на риска и решение за амбулаторно лечение или хоспитализация
Преценката се прави от семейния лекар, въз ос­нова на класификацията на придобитите в об­ществото пневмонии, включваща следните четири групи:
• Първа група: възраст под 60 год., без наличие на придружаващи болести възможно е амбула­торно лечение.
• втора група: възраст над 60 год. и/или нали­чие на придружаващи болести в 80% от случай­те е възможно амбулаторно лечение.
• Трета група: пневмонии, изискващи парентерално антибиотично лечение и/или евентуално кислородолечение задължителна хоспитализа­ция във вътрешно/пулмологично отделение.
• Четвърта група: тежки пневмонии с остра дихателна недостатъчност и необходимост от хоспитализация и лечение в интензивно отделе­ние.

Лечение
Режим: постелен, с честа промяна на позицията в леглото.
Диета: изобилие от течности (осигуряващи дневна диуреза над 1,5 л.) и витаминозна храна.
Лекарствено лечение: Основна терапия е антибактериалната. Най-често се започва емпирично лечение „на сляпо“, в зависимост от анамнезата, клиничната картина и с оглед на най-честите вероятны причинители. При пневмонии от пър­ва група се прилагат перорални цефалоспорини, като при подозрение за вътреклетъчен причинител (продромален период с главоболие, миалгия, оскъдна физикална находка при изявена ренгенова картина) средства от първи избор са макролидите (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin). При втората група пневмонии се прилагат комбинацията Бета-лактам/бета-лактамазен инхибитор или цефалоспорини. Алтернатива и за двете групи са хинолоните (Moxifloxacin).

Етиологичното лечение се води въз основа на антибиограмата на изолиран причинител (храчка, хемокултура, транскутанна трансбронхиална аспирационна биопсия).

Продължителността на лечението е проблем, който все още не е решен в смисъл на възприемане на строги граници. То варира от 7-10 дни (пневмококова пневмония) до 21-дневен курс (легионелоза, пневмонии при имуносупресирани бол­ни).

Ако в клиничното състояние не настъпи подобрение или се наблюдава прогресивно влошаване, допуска се, че началното лечение е незадоволително, но антибиотикът не трябва да се сменя в първите 72 часа.

При констатиране на някои от следните симп­томи или признаци: обърканост, тахипнея >30/min, диастолно артериално налягане <60 тт Нд, Ра02 <8 кРа (60 тт Нд), левкоцити >30000 тт3, серумен албумин <35 д/l, поява на предсърдно мъждене, разширяване на рентгеновите промени незабавно се включва подпомагаща терапия (кислородолечение, инфузионни разтвори, инотропни медикаменти) и се обмисля насочване на болния към отделение за интензивно лечение.