Инфекции при пътешествениците

Брой 10/2002

Д-р Р. Комитова

Всяка година един милиард пътници пътуват по въздуха и около 50 млн. души от индустриалните държави посещават развиващите се страни. Пътниците са изложени на раз­лични патогени и рискове за здравето им и при 20-70% от тях възникват здравни пробле­ма Инфекциозните причините­ли водят често до заболявания при пътуващите, но за щастие, тежките случаи са рядкост.

За българските граждани, пътуващи по света, най-честите препоръчвани ваксини са срещу менингококова болест, вирусен хепатит А и жълта треска.

Менингококова болест
Менингококовата болест е сериозен проблем не само за здравеопазването на развиващите се страни, но и на редица индустриални държави. Причинява се Neisseria meningitidis. Известните са 13 серогрупи, като групите А, в и С, а напоследък и Y и W-135, са основни за възникване на епидемии. За Европа, групата в е превалираща. Клинически за­боляването се изявява като ме­нингит (в 80-85%) и менингококцемия (при която бактерият се установява в кръвта на останалите 15-20%). Менингококовият менингит е единствената фор­ма на бактериален менингит, която се разпространява епидемично. Важността й за общественото здравеопазване се определя от бързото развитие на клиничната картина и засягането главно на млади и здрави хо­ра. Дори и днес, въпреки своевременното и адекватно антибиотично лечение, 5-10% от болните загиват и при още толкова често остават необратими последици като глухота, парализи и гърчове.

Заболяването е разпространено по целия свят, но се среща най-често в определени райони на Субсахарска Африка, оформящи т.н. „менингитен пояс“. Той се простира от Сенегал до Етиопия и обхваща частично или изцяло 15 страни, чието на­селение наброява 300 000 млн. Климатичният фактор е важен за сезонността на менингококовия менингит. Епидемиите в „менингитния пояс“ избухват през сухия сезон (декември юни) и завършват със започване на проливните дъждове.

В ендемичните райони, здравите безсимптомни носители са 10% от населението. При тях менингококът се „поселва“ в гърлото и носа. Предаването на инфекцията става при близък кон­такт по време на кихане, кашляне, целуване. Рискът от заразяване на туристите е малък, но нараства с удължаване на престоя и при по-близко общуване с местното население.

Друг важен фактор за възникване на епидемии е пренаселеността на жилищата, лошите санитарии условия, както и струпването на много хора на едно място. Миграцията и международният транспорт способстват пренасянето на инфекцията от една страна в друга. Движението на големи маси хо­ра, каквото се наблюдава по време на годишното поклонничест­во в Мека и Медина, в Саудитска Арабия, също подпомага разпространението на инфекцията. (Всяка година към тези свещени места се отправят около 2 млн богомолци от над 140 страни.)

Използва се комбинирана вансина бивалентна (А+С), а на­последък и квадривалентна (A+C+Y+W-135). Ваксината е препоръчителна за пътуващите в страните от менингитния пояс на Субсахарска Африка по време на сухия сезон. Тя е задължителна за пътуващите за Ме­ка богомолци по време на годиш­ното поклонничество. Необходи­мо е те да имат сертификатът за имунизацията, издаден не поече от 3 години и не по-малко от 10 дни след извършването й.

Засега няма ваксина срещу менингококите от група В.

Жълта треска
Жълтата треска е остро животозастрашаващо вирусно заболяване, което се пренася от определени видове комари. Поради високия леталитет и склонността за епидемично разпространение, тя се отнася към карантинните (особено опасните) инфекции. Контролът над тези заболявания е обект на между­народна регулация. Неимунизираните заболели умират в 60%. Заболяването може да протече като летен грип или с обилии кръвоизливи, жълтеница и остра бъбречна недостатъчност, водещи до смърт. Липсва специфично лечение.

Природните огнища на жълта­та треска се намират Латинска Америка и Африка. По данни на СЗО годишно се регистрират около 200000 случая, предимно в Субсахарска Африка. От тях умират 30 000. Напоследък се съобщават смъртни случаи при неваксинирани, посещаващи ен­демичните райони.

В тропиците са инфектирани и някои видове маймуни, които но­сят вируса, без да боледуват. Дивите комари пренасят заразата. Човек се заразява рядко, обикновено когато навлезе в джунглата за добив на дървен материал. По-страшно е, кога­то заразен, но все още клиничес­ки здрав човек, посети гъсто на­селена област, където болестта не се среща. В тези случаи пренасянето на инфекцията от човек на човек става чрез „домашния комар“. Често възникнат мащабни епидемии с много смъртни случаи.
Ваксинацията срещу жълта треска е единственото надеждно защитно средство. Тя подле­жи на международен контрол и се извършва в специално опреде­лени центрове. Валидността й е от десетия ден след извършването до десет години. Ваксината е задължителна за заминаващите в ендемични зони. Като условие за влизане в страната някои страни изискват между­народен сертификат.

У нас, оторизирани центрове за извършване на имунизации срещу жълта треска и издаване на сертификати по международ­ния образец, са: Национален имунизационен и консултативен център НЦЗПБ София, имунизационен кабинет Столична ХЕИ, имунизационен кабинет ХЕИ варна, имунизационен каби­нет ХЕИ Бургас.

Вирусен хепатит А
Вирусният хепатит А е най-честата инфекция на туристите, която може да бъде предот­вращена чрез ваксиниране. Заболяването не винаги е така леко, за каквото обикновено се счита!
Вирусният хепатит А е широ­ко разпространен 6 Африка, редица райони на Азия и Южна Америка.

Рискът за заразяване се определя от санитарно-битовите условия, заболеваемостта в ре­гиона и продължителността на престоя. Опасността от заболяване се увеличава при престой над 3 месеца, консумация на храни, приготвени от местното население, нетермично преработени плодове и зеленчуци, и най-вече стриди (те имат способността да „концентрират виру­са” от замърсена вода и да го задържат). Понеже често се консумират сурови или леко задушени, вирусът в тях се запазва неразрушен.

Ваксината против хепатит А е въведена от 1992 г. и вече се прилага в повече от 50 страни. Схемата е от две инжекции. През последните години се предлага комбинирана ваксина, коя­то предпазва едновременно от хепатит А и В.
Ваксината се препоръчва и на лица, при които хепатит А е клиничен риск: с хронични чернодробни увреди, вкл. и тези с хепатит С, венозни наркомани, политрансфузирани болни и др.

Малария
Маларията е сериозно, понякога фатално, но предотврати­мо протозойно заболяване. Има четири типа малария, съответно на четирите вида маларийни плазмодии. Симптомите се появяват най-рано 7-9 дни след ухапване от заразен комар. Маларията клинически се проявява като грипоподобно заболяване с втрисане, главоболие, мускулни болки, възможно гадене и повръщане. Може да предизвика жълтеница и ане­мия. При липса на адекватно и своевременно лечение инфектирането с Р/. falciparum обикновено довежда до остра бъбречна недостатъчност, гърчове, кома и смърт. След няколко месеца до четири години при някои форми на малария могат да настъпят повторни заболявания (релапс). В тези случаи паразитите се „настаняват” в черния дроб. Когато те излязат от състоянието на хибернация и започнат да инвазират еритроцитите, заболяването настъпва отново.

Маларията се среща в над 100 страни и територии. Повече от 40% от населението на света е изложено на риск. По данни на СЗО, годишно заболяват 300-500 млн и умират 1,5 2,7 млн. За съжаление, днес от малария уми­рат много повече хора, отколкото преди 30 години.

С разрастване на международ­ная транспорт и увеличаване на резистентността на маларийните плазмодии към химиотерапевтиците, се увеличава и рискът за пътуващите да заболеят. Всяка година, около 30000 пътуващи от индустриалните страни заболяват от малария.

За предпазване от малария могат да се очертаят четири основни насоки:
♦ Познаване риска от малария, определен от географската об­ласт, която предстой да бъде посещена, сезона и др.
♦ Предпазване от ухапване от комари, особено през нощта.

Препоръчва се използване на репеленти (вещества, отблъскащи комарите), съдържащи DEET за откритите части на кожата, и перметринови препарати за дрехите (тогава ефектът на репелента е по-дълъг). Дрехите трябва да са с дълги ръкави и крачоли.

♦ Химиопрофилактика. Приемът на антималариците е в зависимост от здрабословното състояние, възрастта и стра­ната, за която ще се пътува. За някои части на света едни антималарици са no-ефективни от други.

Днес, за профилактика се използват хлорокбин, мефлокин, доксициклин, а отскоро и маларон.

Курсът най-често продължава една седмица преди, през целия престой и четири седмици след завръщане от „маларийната страна”. Абсолютно необходимо е да се спазва точно схемата на приема и да не се пропуска нито една доза! Повечето фатални случаи на „вносна малария” при пътешествениците се дължат на неподходяща и непрабилно привеждана химиопрофилакти­ка.

♦ Трябва да се подчертае, че антималариците не гарантират абсолютна профилактика на маларията. Ето защо, при всяко фебрилно заболяване по време на пътубане и до една го­дина след завръщане от „маларийна страна”, трябва да се има предвид и малария. Заболелият непременно трябва да съобщи на лекуващия лекар за пребиваването си в „маларийна страна”.

И накрая, макар и не маловаж­но, не трябва да се забравя и за риска от HIV-инфекция. в Афри­ка всеки четвърти възрастен носи в себе си вируса. Ваксината все още чака своето научно ре­шение.

Всяко пътуване в далечни страни, особено в развиващите се, носи известни здравни рискове. Инфекциозните заболявания са едни от тях.
Правилно проведената имунизация или химиопрофилактика е надеждна гаранция някои от те­зи опасни болести да бъдат избягнати.