Предоперативни и периоперативни проблеми при белодробно болни

Брой 2/2001

Проф. Д-р А. Петров

Актуалността на проблема се обуславя комплексно от няколко основни причини:

• през последните години често­тата на белодробните болести (остри и хронични, специфични, инфекциозни, алергични, неоплазии и др.) нараства непрекъснато;
• общият имунен статус на бе­лодробно болните е най-често на­рушен;
• при тези болни са редуцирани в различна степен компенсатор­ните възможности и естествени­те защитни механизми на белите дробове;
• увеличава се белодробната па­тология в зрялата и старческата възраст;
• непрекъснато се замърсява околната среда (с респираторни алергени, инхалаторни токсични субстанции и т.н.);
• усилва се бактериалната резистентност;
• наред с общовалидните риско­ве при оперативни интервенции се прибавя като важен фактор честото наличие на латентна или изявена дихателна недостатъч­ност (ДН) един от най-честите и опасни синдроми в хирургичната клинична практика;
• възможно е възникване (при 2% от постъпилите за оперативно лечение) и на т.нар. респираторен дистрес синдром (ARDS) като най-тежка форма на ДН, с регист­рирана най-висока смъртност (50-90%).

Три основни групи фактори най-често провокират ДН в следо­перативния период при болните с пулмопатии:

♦ налични съпътстващи наруше­ния в белите дробове и гръдния кош на болния преди операцията, наднормено тегло, възраст и др.;
♦ интраоперативни кръвозагуби, лезия на тъкани и др.;
♦ болка, обездвижване, вътреболнична инфекция и т.н.

ARDS има над 30 синонима, много широк етиологичен спектър и сложна многостранна патогенеза, ето защо синдромът е обект на значителен брой проучвания. При белодробно болните с оперативна намеса той може да бъде свързан с продължителна хиповолемия, хеморогичен шок, масивни трансфузии, сепсис, тромбоемболии, аспи­рация, продължителна токсична оксигенация и т.н.

За клиниката и диагностиката на ARDS са характерни два кли­нични феномена:

• хипоксия, която не се контро­лира и не се повлиява от инхалиране на 100 % О^,
• рентгенологично доказуема двустранна дисеминирана инфил­трация на белите дробове, съ­пътствана от нарушено дишане (инспириум).

Най-чести постоперативни ус­ложнения и инциденти при болни с коремни операции, сърдечни опе­рации и торакотомии са случаи на пневмонии, ателектази и тромбо­емболии, масивен колапс на белод­робен лоб, или комбинация от ня­колко усложнения. всички те мо­гат да причинят различни степе­ни на дихателна недостатъчност. Напоследък се обръща все по-голямо внимание и на нереспираторните белодробни функции като липиден метаболизъм, отделяне на медиатори (хистамин, ренин, ацетилхолин, брадикинини, простагландини и др.), инактивация на биологичноактивни вещества и т.н. Общопрактикуващият лекар и специалистът-хирург винаги трябва да помнят, че белите дро­бове са шокогенен орган с многос­транни биологични функции и вза­имовръзки с други жизненоважни органи и системи (ЦНС, хемопоеза, чернодробни и бъбречни функ­ции и т.н.). Ето защо на преден план излиза необходимостта от насочени усилия за нормализиране на белодробните функции предоперативно и в следоперативния период.

Предоперативно е необходимо максимално нормализиране на бронхиалния дренаж с помощта на бронхоспазмолитични средства, аерозолотерапия, кинезитерапия и др. От особено значение за състоянието на болния е дирижира­ната кашлица:

Научете болния да кашля!

Задължителни мерки в следопе­ративния период са:

• профилактика на бронхо и бронхиолоспазъма;
• ефективен бронхиален то­алет (секретолитични средства);
• обичайни дози глюкокортикостероиди за глюкокортикозависимите;
• профилактика на ателектазата;
• стимулиране на кашличния рефлекс, ранно раздвижване на болния, обезболяване и др.;
• подбудителна спирометрия;
• фибробронхоскопия (при необ­ходимост).

Трябва да се има предвид, че в първите следоперативни часове може да възникне хиповентилация, а обездвижването и болковите фактори водят до повърхностно и учестено дишане с малка ефек­тивност на алвеоларната венти­лация. Същевременно може да се наблюдава неефективна кашлица и нарушен кашличен рефлекс.

В по-късния следоперативен пе­риод трябва да продължат процедурите от комплекса на дихател­ната рехабилитация (започната още в ранния следоперативен пе­риод), но вече с методи и степен на натоварване, преценени строго индивидуално за всеки опериран белодробно болен. В случая възник­ва един неизбежен парадокс: често преди да обучаваме болните, тряб6а да обучим рехабилитатора.

Общопрактикуващите лекари трябва да помнят, че оценката на риска за следоперативни белод­робни усложнения (СБУ) при белодробно болни се базира основно на данните от анамнезата, физикалния статус, следоперативните спирометрични показатели и дифузионния капацитет като про­цент от предвидения. При прогно­зиране на риска от СБУ трябва да се имат предвид възрастовите показатели, евентуалната анам­неза за тютюнопушене, за налич­ни пулмопатии и бронхообструкции, затлъстяването (особено над 30-40%) и др. Най-значим риск за СБУ носят болните с хронични белодробни болести: например болните с хронични обструктивни белодробни болести (ХОББ) разви­ват СБУ в 26-78% от случаите. в групата на ХОББ се включват най-често: хроничен обструктивен бронхит, обструктивен бе­лодробен емфизем, хронична брон­хиална астма, пневмосклероза.

При тези заболявания най-харак­терните функционални наруше­ния на дишането са: високо съпро­тивление на въздушния поток в бронхите, понижена степен на разтягане на белодробната тъ­кан при вдишване и др., водещи до хронична дихателна недостатъчнност (ХДН) с последваща дясносърдечна недостатъчност и нару­шен бронхиален дренаж. При ХОББ и хронифицирана астма функци­оналното изследване на дишането (фИД) дава възможност за оценка степента на нарушенията и спо­мага за насочване към такова те­рапевтично поведение, което ще намали риска от СБУ.

Заслужават внимание и основни­те мерки за намаляване на риска от СБУ:

• Спиране на тютюнопушенето доказано е, че рискът от СБУ е значим при пушачи и значително намалява осем седмици след спира­не на тютюнопушенето;
• Затлъстяването при белод­робно болни рязко побишаба риска от следоперативни ателектази и нарушен бронхиален дренаж: реду­цирането поне на девет килогра­ма, дори и при наднормено тегло с 23% над идеалното, намалява рис­ка от СБУ;
• Провеждане на белодробна фи­зиотерапия;
• Предоперативен курс с анти­биотици, бронходилататори, секретолитици и др. подходящи меди­каменти може да намали риска от СБУ, включително и от следопера­тивна пневмония. При болни с ХОББ и симптоми на астма трябва да се дават стероиди най-мал­ко 12 часа преди операцията и то във високи дози за кратко време (няколко дни), а през първата сле­доперативна седмица и по-късно дозата бавно да се намалява. Освен като бронходилататори, метилксантините (теофилин) по­добряват функцията на дихател­ната мускулатура и участвайки в медикаментозното й стимулира­не предпазват болния от разви­тие на респираторна дихателна умора. Те се съчетават ефектив­но със симпатикомиметичните амини (поради изобилие на бетарецептори и в диафрагмата). При белодробно болни метилксантините се комбинират успешно с кал­циеви антагонисти и инхибитори. Заслужават внимание и дигиталисовите препарати, които имат доказан инотропен ефект върху скелетната мускулатура: освен въздействието му върху миокар­да, за дигоксина е характерно, че подобрява и съкратимостта на диафрагмата.