Съвременно лечение на придобити извън болниците пневмонии

Брой 11/2001

Проф. Д-р Н. Беловеждов

Придобитите извън болници (в обществото) пнев­монии са место срещано заболяване.

Според меж­дународно статистики от пневмонии боледуват средно 12 души на 1 000 население. Пневмонията е шес­та по важност причина за смърт в САЩ (като стойността на лечението, включително преките разходи на болните и загубените надници, надминава 20 милиарда долара на година). Във Вели­кобритания разходите се изчисляват на 440 милиона лири годишно. От болнично лечение се нуждаят 32% от болните, за което отиват 96% от изразходваните суми. Във Великобри­тания болните от пневмония са 258 на 100 000 население (962 болни на 100 000 население над 65 г. възраст).

Според шест големи проучвания за етиологията на придобитите извън болници пневмонии (проведени между 1987-1997 г.), Streptococcus pneumo­niae е най-честият причинител, следван от Haemophilus influenzae и респираторните вируси. Процентите на атипичните патогени като Legio­nella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, се колебаят от 10% go 38.9%. Възможните обяснения за тези разлики са вариации в разпространението на атипичните причинители в различните геог­рафски области, демографски особености на проученото население, използваните различни лабораторни техники.

Микробиологията на тежките пневмониии, лекувани в интензивни отделения е подобна на лекуваните в обикновени болнични отделения. И при двете групи Streptococcus pneumoniae е най-често изолиран, макар че Haemophilus influenzae и Грам (-) бактерии са малко по­-чести при тежко болните. Грам (-) бактерии се изолират най-общо само при болни с предхождащи хронични болести на белите дробове, a Pseudomonas aeroginosa при имунокомпрометирани болни.

При анализ на 11 проучвания на микробиологията на придобитата извън болниците пневмония у възрастни над 65 г. (общо с 785 болни), отново Streptococcus pneumoniae е най-чест, ка­то Haemophilus influenzae, Грам (-) бактерии и Steptococcus aureus се изолират по-често, отколкото при по-младите.

Началните симптоми на болестта са температура, кашлица, храчки, задух, плеврална болка. В миналото се приемаше, че може по клинични белези да се разграни­чат пневмониите, причинени от атипични патогени и „типичните”, дължащи се на Streptococcus pneumoniae или други бактерии. Опитът показа, че това не е възможно. Извънбелодробни прояви като главоболие, миалгия, артралгия и стомашно-чревни разстройства, се срещат при 10-30% от болните. При 80% се долавят хрипове при аускултация.

Клинични белези за белодро­бен инфилтрат се установяват при 30% от болните. Макар някои рентгенографски образи да предполагат специални групи от патогени, само по рентгеновата находка не може да бъде поставена микробиологична диагноза. При силно обезводнени болни рентгенографията в началото може да е нормална и инфилтратите стават видими едва след адекватно хидратиране на болния. Разнасянето на инфилтра­тите след успешно лечение може да отнеме седмици, дори месеци. Не на всички болни са необходими контролни -рентгенографии (за доказване разнасянето на инфилтратите).

Смъртността сред неприетите в болница е no-малка от 1%. Според метаанализ на проучванията за изхода от придобитите извън болниците пневмонии (от 1991), общата смъртност на лекуваните в болница е 13.7%, на възрастните (над 65 г.) 17.6%, на бактериемичните 19.6%, а на болните, приети в интензивни отделения 36.5%.

Съществен проблем, който трябва да реши лекарят, е къде да лекува болния в къщи или в болница.

Като рискови фактори се приемат: възраст над 65 г.; съпътстващи болести (захарен диабет, бъбречна или сърдечна недостатъчност, хронични белодробни болести, алкохолизъм, неоплазми, имуносупресия); приемане в болница през последната година; честота на дишането над 30 вдишвания/минута; систолно артериално налягане < 60 тт Нд; температура над 38.3°С; психична обърканост; инфек­ции по други места на тялото; левкоцити <4000 или >30 000; р02 79.8 кРа при стаен въздух; многолобарна ангажираност от процеса в белодробния паренхим.

През последните 30 години постепенно се появиха и се разпространиха по целия свят щамове на Streptococcus pneumoniae с намалена чувствителност към пеницилина.

Изолираните щамове се категоризират като пеницилин-чувствителни (минимална инхибиторна концент­рация <0.1 цд/mL) и нечувствителни (>0.1 цд/mL). Пос­ледните се разпределят на интермедиерни (<1.0 цд/mL) и резистентни (>2.0 цд/mL). Разпространението на чувствителните на пеницилин щамове се колебае широко между отделните народи и общества, дори между раз­личии групи от болни в едно общество.

Независимо, че някои щамове на Streptococcus pneumoniae показват кръстосана резистентност към цефалоспорини, препаратите от трето поколение като цефатаксим и цефатриаксон са все още ефективни срещу Streptococcus pneumoniae, включително срещу резистентните към пеницилин щамове. Много щамове на Streptococcus рnеumoniae, с намадена чувствитедност към пеницидина, показват кръстосана резистентност към останадите противопневмококови антибиотици.

Кръстосаната реактивност не е пълна и механизмите й не са изяснени. Кръстосаната реактивност е достатъчно разпространена, за да компрометира използване на заместителите на р-дактамите (еритромицин, по-новите макродиди, доксициклин, котримоксазод) за лечение на резистентните на Р-лактами щамове на Streptococcus pneu­moniae.

През последните години се появиха нови флуорохинолони (моксифлоксацин, грепафлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин), които се характеризират с висока активност спрямо пеницилин-чувствителните и пеницилин-резистентните щамове на Streptococcus pneu­moniae, Haemophilus influenzae и атипичните патогени. Проведените досега клинични проучвания доказват, че новите флуорохинолони са ефективни при лечение на придобитите извън болниците пневмонии.

Лечението на придобитите извън болниците пневмо­нии поне в началото е емпирично. Лекуващият лекар е този, който въз основа на своите знания и опит, решава къде и с какво да лекува болния.

Предлагаме примерна схема

За прилаганите антибиотици при болни с придобити извън болниците пневмонии:

А. При дотогава здрави или относително здрави лица

Предпочитано лечение

• Midecamycinum 3 пъти по 0.400 д, р.о. 10 дни (3-5 афебрилни дни), или
• Erythromycinum 4 пъти по 0.500 д, р.о. 10 дни (3-5
  афебрилни дни), или
• Clarithromycinum 2 пъти по 0.500 д, р.о. 10 дни (35 афебрилни дни).

Алтернативно лечение:

• Azithromycinum първия ден 0.500 д, р.о., след това 4 дни по 0.250 д, р.о. (общо 5 дни), или
• Cefuroxinum 2 пъти по 0.500 д, р.о. 10 дни (3-5 афеб­рилни дни), или
• Cefadroxilum 2 пъти по 1 д, р.о. 10 дни (3-5 афеб­рилни дни), или
• Cefaclorum 3 пъти по 0.500 д, р.о. 10 дни (3-5 афеб­рилни дни).

Б. възрастни хора (над 65 г.) с или без съпътстващи болести.

Предпочитано лечение:

• Azithromycinum първия ден 0.500д, р.о., следващите 4 дни по 0.250 д, р.о. (общо 5 дни), или
• Midecamycinum 3 пъти по 0.400 д, р.о. 10 дни, или
• Cefuroxinum 0.750 -1.500 3.0 д, 3-4 дни, след подобрение състоянието на болния по 0.500 д, 2 пъти дневно, р.о., общо 10 дни (3-5 афебрилни дни).

Алтернативно лечение:

• Amoxicillinum / Acidum clavulanicum 1.2 д, i.v., 3 пъти днебно, 3-4 дни, след подобрение състоянието на болния по 0.500 д, р.о. 3 пъти днебно до 10 дни, или
• Cefuroxinum 1 д, i.v., през 12-24 часа 10 дни, или
• Clarithromycinum 0.500 д, р.о., 2 пъти днебно 10 дни (3-5 афебрилни дни).

Още веднъж подчертаваме, че лекуващият лекар е този, който, преценявайки общото състояние на бол­ния, наличните рискови фактори, данните за резис­тентност на щамовете бактерии и т.н., решава къде и с какъв антибиотик ще лекува болния.