Брой 11/2001
Проф. Д-р Ст. Киркович
Под названието гноехрачене разбираме изкарването през дихателните пътища на гной чрез кашлица.
Когато един лежащ в дроба или край дроба гнойник се пробие в дихателните пътища, изкарва се в кратко време значително количество чиста гной; в такива случаи французите говорят за vomique. След вомика може да настъпи продължително умерено гноехрачене. В последния случай болният изкарва гнойни храчки, към които при преминаването им през дихателните пътища може да се прибави и малко слуз. Също такива храчки наблюдаваме и при образуване на празнини (каберни и бронхиектазии) в белия дроб.
Да започнем с бронхиектазиите.
Тук болните храчат с „пълна уста“ и изкарват (обикновено сутрин, понякога при промяна на положението), значително количество гнойни храчки. Бронхиектазиите могат да се инфицират смрадно; тогава храчките стават вонещи и се делят в плювалника на три пласта: горен от съдържащи въздух храчки, среден от лигава течност и долен от гъста гнойна утайка. Смрадни храчки има и когато в белия дроб (покрай бронхиектазията) се развива гангрена или абсцес.
В последний случай може да намерим и еластични влакна в храчките, които при бронхиектазия обикнобено липсват. Понякога настъпва и кръвохрачене. Изолбилното гноехрачене е особено важно за диагнозата на цилиндричните бронхиектазии, защото при тях локалните явления не са характерни; както е известно, те дават само физическите симптоми на силен влажен бронхит.
При торбовидните бронхиектазии срещаме, освен гноехраченето, по-очебийни локални симптоми. Болният представя обикновено симптомите на адхезивен плеврит или на хронична плевропневмония с притъпление и едри звънливи хрипове. Понякога откриваме ясни кавитерни признаци, които обаче не са постоянни, защото изчезват, когато празнината се напълни и могат след кашлица да се появят отново.
Рентгеновото изследване дава рядко нещо характерно за бронхиектазиите, именно понякога се констатира празнина с хоризонтално ниво на течността в нея, по което при разклащане на тялото, се образуват вълни. Всичките тия местни прояви се констатират обикновено в долните части на дроба. Общото състояние често се запазва за дълго време добро; също и температурата в много случаи остава нормална. Не без диагностично значение са и „Хипократовите пръсти“, които се срещат често при бронхиектазии.
Туберкулозните каверни също могат да дадат обилно и продължително гноехрачене. Понякога, макар и много по-рядко отколкото при бронхиектазиите, храчките „загниват” и миришат. Общото състояние на болния е обикновено лошо, температурата покачена.
При обективното изследване констатираме кавитерни симптоми: маталични (метален звук, амфорично дишане, металични хрипове), промени на перкуторния звук, едри хрипове там, където няма едри бронхи, промени на явленията според това дали каверната е пълна със секрет или празна.
За каверни говори и изобилието на звънливи хрипове, без да имаме притъпление, каквото би отговаряло на една силна инфилтрация. Туберкулозните каверни, в противоположност на бронхиектазиите, заемат горните части на дроба, макар, например при разпад на казеозна пневмония, да могат да се появят и в долните части.
В храчките ще намерим Кохови бацили, понякога и еластични влакна, каквито обикновено не се намират при бронхиектазии. Не бива да се забравя, че понякога бронхиектазии и каверни се комбинират у един и същи болен. Такава комбинация едва ли може да се диагностицира със сигурност.
При гангрена на белия дроб гнойните храчки не са чисти: те имат мръснозелен, сив или кафяв цвят (примес на променена кръв), миришат извънредно лошо (по-силно отколкото при бронхиектазии или каверни) и се делят в плювалника на три пласта.
Общото състояние се влошава бързо, ходът е фебрилен. Диагнозата се улеснява, ако се появят признаци от инфилтрация или празднина в дроба. От най-голяма важност за диагнозата е констатирането в храчките на частички от белия дроб; еластични влакна обикновено липсват.
Късчета от белия дроб може обаче да има, макар и рядко, в изкашлената гной и при белодробен абсцес или при туберкулозни каверни, когато те се развиват бързо.
За диагнозата на белодробния абсцес е важно преди всичко да се установи предхождаща болест, която води към казаното заболяване.
Най-често тази основна болест бива пневмония или инфаркт, по-рядко пронизно нараняване на торакса, загнояване в съседни органи или тъкани, метастази при септични процеси и т. н. Пневмониите нагнояват обикновено не покъсно от двадесетия ден от заболяването. Диаанозата рядко се поставя, преди абсцесът да направи пробив.
Когато ще абсцедира една пневмония, понякога притъплението се усилва, а хриповете намаляват; когато нагноява инфаркт, явява се треска, а диспнеята и бодежът се усилват. Настъпи ли пробив, локално могат да се констатират кабитерни симптоми. В гнойта е важно да търсим еластични влакна; понякоза намираме и парчета от белодробна тъкан.
След пробива може да настъпи окончателно оздравяване, но може да настане и хроническо гноехрачене. В последний случай обикновено се редуват фебрилни периоди и оскъдна експекторация с афебрилни периоди и изобилна експекторация.
От белодробния абсцес мъчно се различава нагноил белодробен ехинокок.
Тук в храчките може да намерим характерните мембрани, мехури-дъщери, сколекси, куки. Weinberg-oвa реакция е често положителна. Еозинофилията, която почти винаги върви паралелно с Weinberg-овата реакция, при нагнояване липсва, така че имаме положителна Weinberg-oвama реакция без еозинофилия. Rontgen-oвoто изследване често улеснява диагнозата, като ни дава една кръгла сянка с резки граници.
Картината обаче не е винаги характерна: ако има пробив, сянката може да изгуби кръглата си форма, а нагнояването причинява не рядко възпаление на околната белодробна тъкан или плевритен ексудат, които също правят рентгеновата картина неясна.
Още по-мъчна е диференциалната диагноза между белодробен и интерлобарен абсцес.
Ако познаваме болния преди гноехраченето, може да имаме peg указания. Болестта започва с бодеж, който е локализиран не както обикновено при плеврит на голямата плеврена празнина базално, а високо в белия дроб и понякога бива извънредно силен. Ако намерим локални симптоми, те са по вървежа на някоя интерлобарна инцизура. В началото може да имаме признаци на инфилтрация или конгестия.
При един втори стадий притъплението се усилва, хриповете намаляват образува се ексудат. Това притъпление е често „висяще“: над и под него има ясен зук. Rontgen-oвomo изследване дава също висяща сянка.
В третия стадий имаме вомик и след това могат да се появят кабитерни симптоми. Пробивът става по-късно, отколкото при белодробния абсцес, обикновено между 20-я и 40-я ден. Количеството на изкараната гной не е голямо, няколко стотин кубически сантиметра. В гнойта, и това е много важно, няма нито еластични влакна, нито късчета от белодробен паренхим. В по-нататъшния ход настъпва оздравяване или гноехраченето продължава.
При емпием на голямата плеврена празнина гноехраченето е изобилно, така че може да се стигне до суфокация и exitus letalis. То е най-силно на първия ден, но може да бъде изобилно и през следните няколко дни. След това то става обикновено умерено, но продължително. По време на гноехраченето, макар и рядко, може да има и признаци за пробив през гръдната стена (empyema necessitatis): ограничено зачервяване и подуване на кожата на едно място в някое от междуребрията (най-често в 5-то, 8 аксиларната област). След вомика често настъпват симптомите на пиопневмоторакс.
Гноехрачене може да има и при медиастинален абсцес.
Той се диазностицира мъчно. За диагнозата е важно да има от една страна болест, която може да инфилтрира гнойно медиастинума, а от друга страна медиастинални симптоми.
В редки случаи гноехраченето се дължи на конгестивен абсцес в гръдния кош. В такъв случай ще търсим признаци от спондилит, а в гнойта може да се намерят костни секвестри.
При гноехрачене първоначалното заболяване понякога е локализирано и извън гръдния кош. Един субфреничен абсцес, един чернодробен абсцес, едно нагнояване на бъбрека, един паранефритичен абсцес и т.н., могат да се пробият през диафрагмата в белия дроб и да дадат гноехрачене. Изходното място може да лежи дори и пониско в един апендицит, като нагнояването стане в три етапа: периапендикуларно, субфренично и пулмонално.
Във всичките случаи ще поставим диагнозата, като търсим в анамнезата и при обективното изследване признаците на споменатите абдоминални заболявания. При това не бива да забравяме, че при всеки пробив през диафрагмата може да заболее и плеврата; следователно, ако намерим заболяване на плеврата, погрешно ще бъде да спрем дотук диагностичните си обсъждания и да не вземем под внимание и коремните симптоми. □
