Рак на ларинкса

Брой 3/2005

Проф. Д-р М. Меламед,
Д-р Н. Енчев,
Д-р Р. Меламед

Ракът на ларинкса е тежко заболяване, понякога с летален изход, когато диагнозата е поставена късно. И обратно при навременно поставена диа­гноза болният може да живее 10, 15, 20 години и повече. С други думи, може да бъде излекуван напълно, макар и с остатъчни говорни смущения. Пълното излекуване е реалност, особено при ефективна здравна мрежа. Резултатите на пълно излекуване се базират и на по-добрата морфологично-биологична същност на тумо­ра. Познавайки добре клинико-морфологичните особености на рака на гръкляна, може да се изгради по-добра ефективна борба за ранното откриване и сигурно лече­ние. Всъщност проблемите на организацията на противораковата борба при рака на гръкляна се свеждат до два основни проблема, които трябва да се познават от общопрактикуващите лекари:

I. Да се постави вярна ранна диагноза.

II. Болният да бъде насочен и да попадне в това лечеб­но заведение, което може да извърши комплексно лече­ние (оперативно, лъчево, химиотерапевтично и комбинирано лечение).

За да се изгради вярна диагноза, болният трябва да попадне на УНГ специалист, т.е. да бъде прегледан и диагностициран от подготвен специалист. Не може да се смята, че домашният лекар ще изгради вярна диагноза и ще знае къде и кога да насочи пациента. Опитът показа, че само УНГ специалистът притежава знание и поглед върху тези проблеми и може да постъпи правилно. Разбира се, УНГ специалистът трябва да има и отговорност, за да знае колко време да задържи болния. Изграждането на клиничната диагноза не е достатъчно, трябва да има морфологично потвърждение. Този период се налага да бъде най-много 10 дни. След това болният се насочва към лечебно заведение за извършването на необходимата терапия.

Във връзка с непрекъснатите преобразувания, налагащи се от реформата, съществува тенденция болните да бъдат задържани по-продължително време, а поради това може да се изпусне възможността за съответно лечение.
Тук трябва да се апелира към отговорност, професионализъм и компетентност. Проблемите са много болезнени, но трябва винаги да се мисли за съдбата на бол­ния. Говорим за съдба, защото до голяма степен тя е в пряка зависимост от лекаря, от неговия професионализъм и отговорност.

Многогодишният ни опит показва, че болните с рак на гръкляна могат да живеят пълноценно след проведеното лечение. Този шанс не бива да се изпуска и именно общопрактикуващият лекар трябва да направи всичко възможно за по-скорошното изясняване и лечение на болните.

Заболеваемостта от рак на ларинкса в България е от 4,2 до 5,2 на 100000 жители. Което означава, че близо 450 до 500 души заболяват през годината. Този контин­гент може да се поеме от специализираната мрежа при добри лечебни резултати. Болестността през периода 1971 до 1985 г. значително нарастваше, което показва добрата организация през този период. След 1985 г. болестността се задържа на едно равнище, като смъртността се увеличава. По отношение на отделни райони в страната съществува почти еднакво разпределение на заболеваемостта с изключение на районите Кърджали, Хасково и Пловдив, където има повишена заболеваемост. Констатира се по-голяма заболеваемост в районите с по-голям брой пушачи. В другите страни съществува същата зависимост в Европа заболеваемостта се движи между 5,2 до 7,4, 6 САЩ 2,4 до 3,5, 8 Русия 5,1 до 7,5. По отношение на пола засега се запазва предимство на мъжете съотношението мъже/жени е 25:1. В последните години се отчита увеличение на жените пушачки. По отношение на възрастта ракът на ларинкса се среща от 30 до 80 години.

Гръклянът е сложен орган в организма, който притежава няколко важни функции ПРЕДПАЗНА (защитава дихателния път от попадането на различни неща); ГЬЛТАТЕЛНА (участва много сложно в акта на гълтането и храненето); ДИХАТЕЛНА (пряко участва в дишането); ФОНАТОРНА (гласообразуването и пеенето). Тази последна функция има освен общочовешко значение и социална адекватност.

Гръклянът е съставен от хрущялни елементи, мускули, съединително-тъканни повлекла, които осъществяват изключително диференцираната му дейност. Ларинксът има три етажа: най-горният е супраглотис, среден глотис (гласни връзки), и най-долен субглотис (пространството под гласните връзки). Тези анатомични области трябва да се познават от общопрактикуващия лекар, защото симптоматиката и диагностиката зависят от мястото на поражението. в най-схематичен аспект симптоматиката се представя така:

♦ при супраглотисна локализация дискомфорт, смущение в преглъщане, леко забоалиране на гласа. Симптоматиката е бегла и диагностиката е трудна!
♦ при глотисна локализация гласът става дрезгав, временно или трайно. в по-късни стадии освен дрезгавината се явяват болка и кървене. Когато туморът е много нараснал, настъпват смущения в дишането.
♦ при субглотисна локализация на преден план са смущенията в дишането. Съществуват няколко степе­ни на затруднение в дишането. Те трябва своевремен­но да се диагностицират, защото могат да доведат до асфикция и детален изход за пациента. Едно доб­ро обстоятелство е фактът, че тази локализация субглотис, е no-рядка. При всички етажи на гръкляна, когато туморът е по-голям, се получават смущения в дишането, кървене и смущение в гласообразуването. Когато туморът излезе извън пределите на гръкляна и инфилтрира околните тъкани, настъпват и смущения в преглъщането и храненето.

От съществено значение при диагностиката на туморите на гръкляна са преканцерозите облигатни и факултативни. Някои образувания, като фиброми, ангиоми и полипи, нямат съществено значение в патогенезата на мализнените тумори. Донато кератозите и папиломът имат изключително значение в ранната диагностика на злокачествените тумори на грънляна.

От съществена важност е да се отбележи, че те могат да предшестват рака на гръкляна, а мозат и да го съпътстват. Това обстоятелство налага изклю­чително внимание при преценка на морфолозичната характеристика. Козато се постави морфологична диа­гноза за кератоза или папилом, това в никакъв случай не означава, че няма малигнен процес.Тези неща трябва да се знаят и от общопрактикуващия лекар, което ще повиши неговата отговорност към болния и той ще го насочи по-бързо към УНГ специалист. Хистолозичното потвърждаване е задължително, преди да се определи лечебната тактика. Проучването на М. Меламед, 1981 з., показва една интересна и важна закономерност, а именно, че недиференцираният спиноцелуларен карци­ном е no-често в супразлотиса и субзлотиса. Или с други думи, има съчетание на една неблагоприятна анатомична област с неблагоприятно развиващ се карцином. Тази зависимост е трудна за разбиране за лекар, който няма онкологична подготовка, и същевременно е много важна за онколога оператор.

Лечението на рака на ларинкса в най-общ аспект е оперативно и лъчево. Като допълнително лечение се има предвид химиотерапията. Лечението може да бъде и комбинирано, като се провежда съчетание на оперативното и лъчевото лечение. Симптоматичното лече­ние е в крайни случаи, когато другите методи са изчерпани или туморът е много напреднал. в началните ста­дии I и II може да се постигне резултат с провеждането на лъчетерапия, стига показанията да са точни. в по-напредналите стадии оперативното лечение играе съществена роля. Оперативните интервенции се раз­делят на резекции и цялостно премахване на органа. Когато има и метастази по шията, се прилага шийна дисекция. По преценка на УНГ онколог оперативното лечение може да се последва от следоперативна лъче­терапия.

Тези най-общи бележки са само ориентировъчни, но детайлите са важни за УНГ специалиста с онкологич­на насоченост.

КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ НАПРАВИ, ЗА ДА СЕ ОСЪЩЕСТВИ РАННА ДИАГНОСТИКА:
1. Общопрактикуващият лекар трябва да се ориенти­ра в анамнезата и да потърси възможност за най-добра диагностика на ларинкса.
2. При най-малките съмнения за малигнен процес болният да бъде насочен към УНГ специалиста в ДКЦ. ПО-ДОБРЕ СЪМНЕНИЕ БЕЗ ПОТВЪРЖДЕНИЕ, ОТКОЛКОТО ИЗПУСКАНЕ НА ДИАГНОЗАТА ЗА МАЛИГНЕН ПРОЦЕС.
3. Да се издаде направление № 3 за УНГ специалист за изграждане на първична диагностика на ларинкса.
4. УНГ специалистът в ДКЦ или в специализирано заве­дение да поеме отговорността за насочване на болния към такова специализирано заведение, което може да проведе комплексно лечение.

Професионална чест ще бъде за всеки общопрактикуващ лекар да мисли за рак и да извърши най-важната подготовка за диагностиката. Това са начините да се доближим до ранната диагностика при съвременните възможности на здравеопазването.