Брой 3/2005
Зл. Желязкова,
Р. Бенчев
УНГ клиника при Медицински институт МБР, София
Въведение
Световъртеж, замайване, разстройство на равновесието и нестабилна походка са чести оплаквания на пациенти от всички възрасти, особено в пролетно-есенния сезон. Тази симптоматика се среща при 20-30% от пациентите, посетили общопрактикуващия лекар, и при 304-0 % от пациентите, посетили оториноларинголог, отоневролог или невролог. Нарушенията на вестибуларната функция могат да бъдат: остра вестибуларна криза, епизодични прояви, хронична или прогресираща вестибуларна дисфункция. Те биват първични, вследствие увреждане на невронни елементи, или вторични, вследствие на метаболитни заболявания или на други системни заболявания. Симптомите на нарушена вестибуларна функция са толкова разнообразни, колкото са причините, които ги предизвикват.
В настоящата статия ще фокусираме вниманието на общопрактикуващия лекар върху вестибуларната симптоматика като общ модел за разбирането на структурните и функционалните аспекти на нарушенията на функцията на вестибуларния апарат, които се изявяват като световъртеж, замайване, разстройство на равновесието и нестабилна походка.
Нормална функция на вестибуларния апарат
Основната роля на равновесната система е да запазва стабилна поза на индивида спрямо околната среда. Анализаторите, които обуславят запазването на равновесие спрямо околните предмети, са три: очен, мускулно-ставен и вестибуларен. Всички хора се движат в пространството, като събраната информация по визуален, соматосензорен и вестибуларен път се изпраща до мозъчните центрове на стрио-палидната система, ретикуларната формация и малкия мозък за интеграция и до мозъчната кора за синтез. Визуалната и соматосензорната информация са постоянно променящи се като функция на движението, а референтната вестибуларна информация е свързана с гравитацията. Равновесието е запазено тогава, когато информацията, пристигаща от трите системи, е хармонична и балансирана. Адекбатните дразнители на вестибуларната система са линейните и ъгловите ускорения и земната гравитация.
Основните функции на вестибуларния анализатор са да предава информация на централната нервна система за наличието на положителни или отрицателни линейни или ъглови ускорения и да координира и интегрира информацията от вестибуларния сензорен апарат с тази от очната система. Така се дава възможност на организма за пространствена ориентация, при което движението е координирано от постоянния контрол на тонуса на скелетната мускулатура.
Следователно за запазване на равновесно състояние и стабилна походка са необходими нормална функция на очен анализатор, мускулно-скелетна система и вестибуларен анализатор поотделно и адекватна координация помежду им.
Заболявания, при които се наблюдава световъртеж
1. Лабиринтит като усложнение на остър и хроничен отит
2. Вестибуларен невронит
3. Мениерова болест
4. Вестибулопатия
5. Доброкачествено пароксизмално позиционно вертиго
6. Лабиринтоневрит при инфекциозни заболябания: грип, морбили, скарлатина, паротит, herpes zoster
7. Лабиринтоневрит при специфични инфекциозни заболявания: луес, спин
8. вертиго при бъбречни заболявания
9. вертиго при кръвни заболявания
10. вертиго при ендокринни заболявания диабет, тиреотоксикоза
11. вертиго при метаболитни заболявания дислипидемии
12. вертиго при сърдечно-съдови заболявания хипертония, хипотония
13. вертиго при вертебро-базиларна недостатъчност
14. вертиго при мигрена
15. вертиго вследствие на травматична причина
16. вертиго при заболявания, засягащи шийно-вестибуларния рефлекс
17. вертиго при кинетози
18. Лабиринтоневрит, предизвикан от отравяне с тежки метали или техните соли: живак, олово, арсен, фосфор
19. Лабиринтоневрит, предизвикан от отравяне с алкохол
20. Лабиринтоневрит, предизвикан от употреба на ототоксични медикаменти: антибиотици от аминоглюкозидната група, салицилати, хинин, цитостатици
21. вертиго при автоимунни заболявания
22. вертиго при болести на централната нервна система
23. вертиго при тумори
24. Наследствено вертиго при деца
25. Психогенно вертиго при психиатрични заболявания
Симптоми на нарушена вестибциларна функция
1. Световъртеж. Vertigo произлиза от латинския глагол vertere, което означава „обръщам се“ или „въртя се“. Световъртежът се дефинира като илюзорно чувство за движение на субекта (пациента) или нереалното му възприятие за позицията му в пространстбото спрямо заобикалящата го среда; както и илюзорно чувство за ротаторно, осцилаторно или полюшкбащо се движение на околните предмети в заобикалящата среда. Световъртежът може да бъде симптом на централна или периферна бестибуларна патология. Той възниква като отговор на побишена бестибуларна възбудимост от патологични процеси или вследствие на експериментални проби при здраби хора.
Световъртежът не е самостоятелна нозологична единица, а е последствие на много и разнообразии патологични и физиологични процеси на организма. Дели се на връщателен характерен за лабиринтната възбуда, и осезателен. Клиничният спектър на световъртежа (вертиго) е много широк: от ротаторно чувство с гадене и повръщане до пресинкопни състояния; от състояния на лекарствена интоксикация до хипогликемични замайвания; от визуален световъртеж до фобия и панически атаки; от морска болеет до световъртеж при височинни изкачвания. Нерядко световъртежът се придружава от чувство на страх, емоционални и вегетативни прояви: гадене, побледняване, зачервяване на лицето, изпотяване, промяна на пулса и дихателната честота. От физиологична гледна точка световъртежът се явява патологично застойно възбуждение на вестибуларния анализатор. По време на вестибуларна криза се усилва не толкова от адекватно вестибуларно дразнене, колкото от промяна във вътрешната или външната среда на организма.
Характерът, тежестта, продължителността, честотата на кризите и придружаващата симптоматика на световъртежа са важни критерии, които са от значение за диагностиката на заболяването и би трябвало да се прецизират от отоневролог.
2. Стато-кинетични отклонения нестабилна походка, залитане, пространствена дезориентация, прострация. Някои от тези симптоми могат да продължат от седмици до месеци според тежестта на увредата или поради липса на компенсация на вестибуларната функция от страна на централната нервна система. Световъртежът понякога предхожда нестабилната походка. Залитането се влошава при преумора и на тъмно. При по-младите пациенти компенсацията е по-бърза и стабилната поза се възобновява по-рано, отколкото при по-възрастните. При по-леките случаи активното движение на главата предизвиква дискоординация, а при по-тежките погледът не може да се стабилизира дори при стоене прав (осцилопсия).
3. Вестибуло-вегетативни реакции: изпотяване, пребледняване, гадене, повръщане, синкоп. Епизодичната загуба на съзнание рядко е проява на вестибуларна дисфункция, защото трябва да бъде нарушена функцията на двете церебрални хемисфери или на ретикуларната формация. Синкопът като причина за краткотрайна загуба на съзнание се обяснява с намаления кръвоток към малкия мозък. Причините за хипоперфузия на малкия мозък обикновено са сърдечни заболявания.
4. Нистагъмът представлява ритмично движение на очните ябълки. Той бива вестибуларен и невестибуларен. Вестибуларният нистагъм се характеризира с две фази: бавна, която се генерира в рецепторната част на вестибуларния апарат, и бърза, която има централномозъчна генеза и по нея се определя посоката на нистагъма. Вестибуларният нистагъм бива спонтанен, позиционен, латентен, провокиран. Количествените белези на нистагъма са степен, продължителност, честота и амплитуда. Качествените белези са асоциираност, посока и форма. Определянето на тези белези, заедно с цялостното изеледване, допринася за диагностицирането на заболяването. Вестибуларният нистагъм е най-важният обективен симптом за оценка на вестибуларната функция.
Диагностични методи
1. Общ медицински преглед
2. Пълна кръвна картина и ЕКГ (при необходимост допълнителни лаборатории тестове)
3. Неврологичен статус
4. Оториноларингологичен преглед
5. Отонебрологично изеледбане
6. Тонална прагова аудиометрия
7. Стабилометрия
8. Електро и видеонистагмография
9. КАТ и ЯМР
Лечение
Някои от състоянията на вестибуларните нарушения се характеризират със спонтанно възстановяване поради компенсатибната роля на централната нервна система върху периферния вестибуларен анализатор. Специфичният терапевтичен подход при вестибуларните нарушения би трябало да бъде на етиопатогенетичен принцип, изисквайки диференцирането на многобройните индивидуални патомеханизми на различните заболявания с прояви на световъртеж.
Повечето от формите на лечение на нарушенията на функцията на вестибуларния апарат включват:
A. фармакотерапия:
По време на пристъп:
♦ Диуретици Mannitol, Furanthril
♦ Антибертигиозни лекарства Scopolamine, Scopoderm
♦ Антиеметици Degan, Cerucal, Marophen, Medrin
♦ Антихистамини Dimenhydranate, Dimedrol, Antiallerzin
♦ Бензодиазепини Radedorm, Diazepam, Xanax, Rivotril
♦ Седатива, небролептици Lexotan, Relanium, Chlorazin
♦ вегеторегулатори Bellergamin, Ipronal, Insidon
♦ Антиаритмични Lidocain
Извън пристъп:
♦ Безсолна диета
♦ Бетахистин дехидрохлориид Betaserc, Micro-ser
♦ Комбинирани препарати Arlevert
♦ Витамини
Б. физикални методи: масажна яка, вестибуларна рехабилитация с различни физикални упражнения.
B. Хириргично лечение.
Заключение
Проблематиката на нарушената функция на вестибуларния апарат изисква по-обширно внимание от страна на общопрактикуващия лекар с оглед изясняване на етиологията и съответното лечение на общото заболяване. Спецификата на допълнителните изследвания и съответната терапия би трябвало да ангажира вниманието на съответния тесен специалист.
Различната симптоматика на нарушената вестибуларна функция се проявява в по-силна степен през пролетния и есенния сезон, така че на момента е актуално да се разшири познанието на общопрактикуващия лекар в тази област с оглед по-прецизното диагностиране и лечение на проблемите на тези пациенти.
