Брой 11/2020
Д-р С. Новакова, д.м., алерголог
Вътрешно консултативно отделение УМБАЛ ”Св. Георги” – Пловдив
През 1922 год. Видал и съавтори за пръв път публикуват случай на 37-годишна жена с носни полипи, астма и уртикария, а по-късно през 1968 год. Самтер и Биърс описват познатата днес триадна астма. Сидромът носи много наименования – Синдром на Самтер-Видал, аспирин-чувствителни риносинуит/астма, аспирин-нетолерантна астма, „триада на Самптер“. В момента се предпочитат: Обострено от прием на Аспирин/нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) респираторно заболяване: AERD/NERD, за да се акцентира върху засягането на горни и долни дихателни пътища. Независимо от това как се нарича, в основата му стоят бронхиална астма, хроничен риносинуит с носна полипоза и непоносимост към Аспирин или други нестероидни противовъзпалителни средства (СОХ-1 инхибитори).
AERD се среща при 0.3%-2.5% от общата популация и при 7.15% от астматиците. Честотата при пациентите с тежка астма е в пъти по-висока: 14.89%. Началото на заболяването обикновено е около 30-годишна възраст и е по-често при жени. Расата или етносът нямат доказано значение за появата на AERD. В 1-6% от пациентите се открива фамилност.
Патогенеза
Не е ясен точният патогенетичен механизъм при AERD. Счита се, че участие в развитието на заболяването взимат генетични фактори и фактори на външната среда. Доказано е, че при AERD има нарушения в метаболизма на арахидоновата киселина и при прием на Аспирин/НСПВС се индуцира дисбаланс между про- и антиинфламаторни субстанции, а именно повишена продукция на цистеинил левкотриените и намалено ниво на простагландин Е2. Цистеинил левкотриените са с проинфламаторно и профибротично действие върху дихателните пътища, имат бронхоконстрикторен ефект, стимулират мукусната секреция и еозинофилното възпаление. Простагландин Е2 пък потиска мастоцитната дегранулация, инхибира активирането на еозинофилите и 5-липооксигеназата, предотвратява контракцията на гладката мускулатура на дихателните пътища.
Характерна находка при AERD са еозинофилните инфилтрати в дихателните пътища. AERD пациентите са с повишена експресия на цистеинил-левкотриенови рецептори в мукозните тъкани, в сравнение с аспирин-толерантни пациенти, както и с повишена активност на цистеинил левкотириен синтетаза. В патогенезата на AERD значение има и увеличената продукция на Простагландин D2, който води до бронхоспазъм, вазодилатация, активира еозинофили, базофили и Т-хелпери.
Клинична изява. Въпреки че става въпрос за синдром, клиничните му характеристики не се появяват едновременно, а най-често следват определена хронологична зависимост. Обикновено първата изява на AERD е ринитът с назална конгестия, ринорея, хипо/аносмия и кихане. Пациентите описват ринитните си оплаквания като „настинка“, която не преминава. Наличието на намалено до липсващо обоняние е толкова типично и изразено (при 89% от пациентите), че запазеното обоняние в повечето случаи може да изключи AERD. Хроничният ринит прогресира към хроничен хиперпластичен еозинофилен синуит, а 2 години след това се появяват и симптомите на бронхиална астма. Аспириновата чувствителност обикновено се наблюдава 4 години след началото на ринитните оплаквания, въпреки че според някои проучвания тя може да се развие и още в началото на заболяването. Диагностицирането на назалната полипоза, като част от триадата, зависи най-вече от времето за извършване на риноскопския преглед.
Клиничната изява на AERD е най-често с респираторни симптоми, но в по-редки случаи, приемът на Аспирин/НСПВС може да провокира и нереспираторни оплаквания от страна на кожата или гастроинтестиналния тракт. Симптомите възникват от няколко минути до няколко часа след съответния медикамент.
При над 50% от пациентите с AERD обикновено се наблюдава тежко протичаща и неконтролирана астма с необратимо ремоделиране на дихателните пътища. Астмата и хроничният риносинуит често са рефрактерни на лечението, дори и при избягване на НСПВС. Голям е процентът на кортикозависимост при AERD във връзка с прекомерната употреба на системни кортикостероиди, поради невъзможността за постигане на контрол на симптомите. Носните полипи са с агресивен ход и рецидивират скоро след полипектомията. Прекомерният им растеж може да доведе до перфорация на тъпанчевата мембрана, рекурентни инфекции на синусите, или лицева деформация от увеличеното налягане върху черепните кости. При пациенти с AERD приемът на Аспирин/НСПВС може да провокира тежък астматичен пристъп, който да наложи интубация и механична вентилация. Проучване установява, че 25% от астматиците, които са се нуждаели от механична вентилация, са с нетолерантност към Аспирин.
Диагнозата
AERD е суспектно при пациенти с хроничен риносинуит с носна полипоза, астма и анамнеза за типични респираторни оплаквания след прием на НСПВС. Златен стандарт за поставяне на диагнозата е оралната провокация с аспирин/НСПВС, която се извърша по определен протокол от обучени за това специалисти. Пробата се счита за положителна при спад на ФЕО1>20% след прием на НСПВС или при поява на носна конгестия, ринорея, подуване на клепачите. Отрицателната провокационна проба невинаги изключва AERD. При 14%-16% от случаите тестът може да е негативен, поради подлежащо хронично възпалително заболяване, прием на левкотриенови модификатори или подпрагова доза Аспирин. Достъпността на този диагностичен метод е ограничена за голяма част от здравните заведения. Въпреки това, наличието на характерните симптоми, физикалният преглед и образните изследвания в голяма част от случаите са напълно достатъчни за поставянето на диагнозата.
Лечението
Лечението на AERD често пъти се оказва предизвикателство за специалистите. Избягването на СОХ-1 инхибиторите (Аспирин, Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Индометацин) и приемът само на селективни СОХ-2 при нужда (пр. Целекоксиб, Еторикоксиб, Нимезулид) не е достатъчно. По-голямата част от пациентите развиват прогресивно заболяване на дихателните пътища или синусите, дори и без СОХ-1 инхибитори. Това са и медикаменти, приложението на които често се налага по различни причини.
Терапевтичният подход при AERD е комплексен и е насочен както към горните, така и към долните дихателни пътища, т.е. лекува се единния дихателен път.
Назалните промивки със солени разтвори имат доказана полза в лечението на хроничен риносинуит. Отмиват се секретите, иритантите, алергените, както и се подобрява дренажът и отговора към назалните кортикостероиди. Препоръчва се използването на физиологичен пред хипертоничен разтвор, поради по-доброто действие на първия върху муко-цилиарния клирънс.
Назалните кортикостероиди са първа линия на поддържащо лечение при AERD. Те са с доказана висока ефикасност в редуциране на възпалението в синусите и в носа, както и на размерът на полипите. Интраназалните кортикостероиди предотвратяват релапсите след полипектомия.
Лечение на бронхиалната астма е стъпаловидно и се извършва според световните препоръките на Глобалната Инициатива за Астма (GINA).
Левкотриеновите рецептори антагонисти (Montelukast, Zafirlukast и др.) и 5-липооксигеназните инхибитори (Zileuton) ефективно намаляват симптомите на астма, нуждата от бронходилататор и подобряват белодробната функция и спирометричните показатели.
В случаи на липса на контрол, въпреки стандартната терапия, при рецидиви на носна полипоза или коморбидни заболявания, при което е нужен прием на НСПВС, се провежда т.нар. десенсибилизация с Аспирин по определен протокол. Този метод на лечение подобрява качеството на живот, назалните и астматични симптоми, обонянието и намалява честотата на образуване на носни полипи. Противопоказан е при бременност, язви на гастро-интестиналния тракт или неконтролирана астма. Преди провеждането на аспиринова десенсибилизация е много важна преценката полза/риск.
Диета, бедна на салицилати. Според някои автори спазването на елиминационна диета, бедна на салицилати, за 6-12 седмици, може да подобри назалните симптоми при AERD. Храни с малко количество салицилати са например аспержи, целина, цвекло, леща, какао, банани, смокини, круши, папая.
Нови хоризонти в лечението на AERD се разкриват в приложението на т.нар биологична терапия – моноклонални антитела, част от които успешно се прилагат и у нас. Биологичната терапия осигурява персонализиран подход към всеки един пациент, ефективно повлияване на симптомите и значимо подобрение качеството на живот.
Изводи:
1. AERD e тежко и хронично заболяване, често рефрактерно на лечение.
2. В основата на заболяването е нарушеният цикъл на арахидоновата киселина
3. Поставянето на диагнозата е изключително важно за избягване на възможни усложнения.
4. AERD може да протече и с нереспираторни симптоми.
5. Оралният провокационен тест е златен стандарт за диагнозата.
6. Избягването на COX-1 инхибитори не означава липса на прогресия на заболяването.
7. Аспириновата десенсибилизация е терапевтична опция при АЕRD.
8. Моноклоналните антитела са обещаващи за лечение на AERD.
Литературни източници:
1. Rodríguez-Jiménez JoséCarlos, Moreno-Paz FJ, Terán LM, Guaní-Guerra E, Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends, Respiratory Medicine (2018)
2. Phama DL, Leea JH, Parka HS, Aspirin-exacerbated respiratory disease: an update, Curr Opin Pulm Med 2017, 23:89–96
3. Steinke JW, Wilson .M, Aspirin-exacerbated respiratory disease: pathophysiological insights and clinical advances, J Allergy Clin Immunol 2017;139:764-6. 0091-6749
4. Katherine N. Cahill, Joshua A. Boyce. Aspirin-exacerbated respiratory disease: Mediators and mechanisms of a clinical disease, J Allergy Clin Immunol 2017;139:764-6.
5. Dursun AB, Woessner KA, Simon RA et al. Predicting outcomes of oral aspirin challenges in patients with asthma, nasal polyps, and chronic sinusitis., Ann. Allergy. Asthma Immunol. 100 (2008) 420–5
