Брой 11/2020
Д-р К. Пеев
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
В настоящата статия се разглеждат съвременните индикации, подготовка, подбор на пациенти за тонзилектомия при деца, базирани на обновения гайдлайн от 2019 г. от американското отоларингологично дружество и други източници. Тонзилектомията е една от най-честите операции, извършвана от УНГ специалисти, по данни на НСИ за 2017 г. са направени 3769 тонзилектомии на деца.
Тонзилектомията е хирургична операция под обща интубационна анестезия, протича с или без аденоидектомия, при която напълно се отстранява палатиналната тонзила заедно с нейната капсула, чрез отделянето й от перитонзиларното пространство – между капсулата и мускулната стена.
Настоящата статия си поставя за цел да проучи най-новите консенсуси за тонзилектомия при деца и възрастни и да обобщи съвременните, базирани на доказателства препоръки за подбор на болни, пред-, интра- и постоперативно поведение, които да са подходящи както за ОПЛ и за хирурзите-отоларинголози.
Двете най-чести причини за извършване на този вид операция са рецидивиращите инфекции на горните дихателни пътища и синдром на обструктивната сънната апнея.
Обобщени, направленията за подход при тонзилектомия са в следните точки:
1. Наблюдение и изчакване за често настъпващи възпаления на горните дихателни пътища
При липса на по-малко от 7 случая за последната година или по-малко от 5 случая през последните 2 години, или по-малко от 3 случая през последните 3 години, се препоръчва изчакване на още 12 месеца, преди насочване за операция. При значителен процент от пациентите се наблюдава спонтанно оздравяване или подобрение. Изключение от правилото са случаи с повече от 1 перитонзиларен абсцес, фамилна анамнеза или налична ревматична болест на сърцето, наличие на чести инфекции, изискващи хоспитализация.
2. Показания за тонзилектомия при чести и рецидивиращи катари на горните дихателни пътища, които са документирани.
При фарингити, тонзилити и други катари на ГДП, невинаги децата се преглеждат от УНГ специалист. Което прави от особено значение редовното регистриране на визитите при ОПЛ. Валидните критерии за тонзилектомия при катари на горните дихателни пътища са формулирани от J. Paradise през 1984 г.
Избор на подходящите опции (всички 4 критерии трябва да бъдат изпълнени от поне една опция). Ако за някоя променлива е избрано „Нито едно от горните“ или „Няма“, пациентът не отговаря на критериите оперативно лечение.
3. Тонзилектомия при повтарящи се инфекции на ГДП с модифициращи фактори:
Касае се за деца, непокриващи критериите от горните две точки, но притежаващи индивидуални особености като полиалергия към антибиотици, PFAРA синдром (периодичен фебрилитет, афтозен стоматит, фарингит и лимфаденит), лош дъх, , хроничен тонзилит, тонзиларна хипертрофия, крипти на тонзилите и хронично носителство на група А бета-хемолитичен стрептокок(GABHS).
4. Тонзилектомия при обструктивна сънна апнея.
Обструктивната сънна апнея е синдром на ГДП, който се характеризира с нарушения в съня, хъркане с или без повишено дихателно усилие, вследствие на повишена резистентност на ГДП и фарингеален колапс. Диагнозата ОСА при деца се поставя на базата на анамнезата, общия статус, пулсоксиметрия и Полисомнографията. При деца с ОСА възниква риск от хипереактивност, депресия, липса на внимание, енурезис, нарушение в развитието. Проблеми с паметта и концентрацията, на ОСА, често водят и до влошени резултати в училище на децата. Една от основните причини за ОСА са хипертрофията на тонзилите и аденоидите. Сама по себе си тонзиларната хипертрофия не най- честата причина за сънна апнея при децата. Взима се под внимание тонзиларна хипертрофия над 3,4-та степен (фиг.1), в комбинация с краниофациалната анатомия и невромускулния тонус.
5. Индикации за полисомнография
Преди извършването на тонзилектомия при деца с ОСА, се препоръчва насочването към Полисомнография, с оглед преценка на тежестта. Краткотрайните резултати след тонзилектомия при деца с лекостепенна или средна ОСА показват значително подобрение. Изключения от общия случай са деца с тежка предоперативна ОСА, затлъстяване, синдром на Даун, краниофациални и невромускулни аномалии, фамилна анамнеза за ОСА. При тях често резултатите при ПСГ в следоперативния период не дават съществено подобрение или се влошават впоследствие след първоначалното подобрение.
6. Приложение на интраоперативни кортикостероиди
Препоръчва се еднократно приложение на и.в. кортикостероиди, най-често дексаметазон (доза 0.5мг/кг), като ефектът се изразява в антиеметичен, антиинфламаторен и допринасящ за по-късия следоперативен период, бързо захранване.
7. Периоперативно приложение на антибиотици не е необходимо
Не е установен съществен ефект при периоперативното приложение на антибиотични средства.
8. Следоперативно обезболяване и контрол на болката
Важно за бързото възстановяване на децата е адекватния контрол на болката. Най често се прилагат ацетаминофен (Парацетамол) или ибупрофен в съответната доза. В следоперативния период пациентите се оплакват от силна болка, дисфагия, одинофагия, водещи до загуба на тегло дехидратация и забавяне на възстановителния период, което води до необходимост от адекватна аналгезия. Доказано е че нестероидните противовъзпалителни средства не повишават съществено риска от кървене, което ги прави правилен избор при обезболяване на пациенти след тонзилектомия. Абсолютно е забранено използването на кодеин при деца под 12-годишна възраст. Препоръчва се болкоуспокояващите да се започнат по схема след операцията, а да не се изчаква детето да започне да се оплаква от болка при преглъщане.
9. Рискове при тонзилектомия
Тонзилетктомията е оперативна интервенция, която крие някои рискове и усложнения за здравето на пациентите:
• Болка в гърлото с давност до 2 седмици
• Повръщане и гадене
• Сухота в гърлото, при чести позиви за повръщане и дехидратация
• Кървене от устата, включително и хематемезис
• Фебрилитет над 38° C
В заключение може да се обобщи, че:
1. Тонзилектомията е доказано ефективна операция, в случаите с правилно преценени индикации;
2. Важно е редовното регистриране на възпаленията на ГДП от ОПЛ, за да се оформят ясни индикации за тонзилектомия;
3. Необходима е колаборация между ОПЛ и УНГ-специалистите, с цел обсъждане и изясняване за реалната нужда от тонзилектомия;
4. Тонзилектомията, макар и често прилагана, не е абсолютно безопасна и без усложнения операция.
КНИГОПИС:
1. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA, Friedman NR, Giordano T, Hildrew DM, Kim TW, Lloyd RM, Parikh SR, Shulman ST, Walner DL, Walsh SA, Nnacheta LC. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb;160(1_suppl):S1-S42. doi: 10.1177/0194599818801757. PMID: 30798778.
2. Riggin, L, Ramakrishna, J, Sommer, DD, Koren, G. A 2013 updated systematic review and meta-analysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non-steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol. 2013;38:115-129.
3. Lewis, SR, Nicholson, A, Cardwell, ME, Siviter, G, Smith, AF. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy (review). Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD003591
4. 2. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110:7-15.
5. Memon J, Manganaro SN. Obstructive Sleep-disordered Breathing (SDB) [Updated 2020 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441909/
