Секвенциална антибиотична терапия

Брой 6/2000

Проф. П. Мандулова

Секвенциадната терапия е практика, която цели:

■ Да се ограничи парентерадната антибиотична терапия в ранния стадий на инфекцията и да се замени с перорална;
■ Да се съкрати срокът на хоспитадизацията;
■ Да се намадят разходите за лечение при запазване на неговата ефективност.

Концепцията за превключващата терапия е проста и се използва като рутинна практика от много години. Първата пуб­ликация е на Shann от 1985 г., който успешно превключи хлорамфеникол интрамускулно към перорален прием при гвинейски деца с тежка пневмония.

През 1987 г. Quintilliani и сътр. организираха фондация за научни проучвания върху секвенциалната терапия и уточниха начи­на на нейното провеждане.

В днешния икономически кли­мат клиницистите са длъжни не само да прилагат ефективна ан­тибиотична терапия, но това да става и по най-подходящия начин. Употребата на перорални антибиотици подобрява ком­форта на болните, особено на възрастните.

Намаляването на срока на интравенозното апликиране на ан­тибиотици и на престоя в болницата редуцира свързаните с тях евентуални нозокомиални инфекции и флебити. По-ранното завръщане в семейството подобрява качеството на живот на болните и се отразява благотворно върху хода на заболяването.

Разходите, свързани с лечението на пневмониите, могат да бъдат редуцирани като се спазват следните изисквания:

1. прецизна оценка на необходимостта от хоспитализация;
2. определяне на началната те­рапия на вече хоспитализираните болни;
3. определяне на индикациите за секвенциална терапия.

Кой е най-подходящият мо­мент за превключване на терапията решава клиницистът. Проучванията показват, че най-добре е това да става на 48-ия или 72-ия час.

Решението за включване на секвенционална терапия се базира на клинични и лабораторни критерии:

1. липса на клинични индикации за продължаване на парентералната терапия
2. пациентът да е афебрилен за повече от 3 часа
3. кашлицата и респираторният синдром да са овладени
4. броят на левкоцитите да е с тенденция за нормализиране
5. С-реактивният протеин да е нормален.

Използването на някои от тези параметри са посочени в проучването на Shalit и сътр., което включва 87 деца с пневмония, лекувани парентерално. Авторите са установили, че броят на левко­цитите, температурата и рентгенографската находка могат да определят включване на перорал­на терапия около 48-ия час.

Значими клинични параметри за мониториране еволюцията на заболяването и оценката на клинициста за отговора на терапията са физикалните промени, температурата, оксигенацията и рентгенобите промени.

Кои антибиотици са подходя­щи за секвенциална терапия?

Ако причинителят на пневмонията е известен, процедурата е опростена. Превключването на перорална терапия зависи от бактериалния причинител, неговата чувствителност, фармакологичен профил и избора на пероралния антибиотик.
Реално само в единични случаи при домашните пневмонии при­чинителят е известен и затова изборът на перорален антиби­отик обикновено е емпиричен.

Съществуват две основни терапевтични възможности за секвенциална терапия:
1. Прилагане на един и същ ме­дикамент с еднаква интравенозна и перорална активност Methronidazole 100%, Clindamycin 96%, Cotrimoxasol 90 100%, Ciprof­loxacin 70%, Ofloxacin 96%, Coamoxiclav 60%, Clarithromycin 50%, Amoxicillin 75%.
2. Прилагане на различен медика­мент с добра перорална биоактивност Ceftazidime Ciprofloxacin 70%.

От съществено значение при избора на антибиотика е познаването на неговата фармакоди­намика. Някои антибиотици са бактерицидни, други бактериостатични. Антибиотици от групата на флуорохинолоните и аминоглюкозидите имат бактерицидно действие и техният ефект за­виси от серумната им концент­рация висок бактерициден ефект при висока серумна кон­центрация.

Беталактамните антибиоти­ци и ванкомицинът също са с бактерициден ефект, но той настъпва при ниска минимална инхибираща концентрация и попродължително време.

Някои антибиотици имат постантибиотичен ефект, други нямат. Това е персистираща супресия на бактериалния растеж, когато антибиотикът е с по-ниски стойности на минималната инхибираща концентрация за микроорганизма.

Друг подобен на постантибиотичния ефект е постантибиотичното левкоцитно усилване. Този ефект показва, че микроорганизмите в периода на постантибиотичния ефект са особено чувствителни на антибактериалния ефект на левкоцитите и функциониращите левкоцити могат да удължат in vitro продължителността на постантибиотичния ефект.

Продължението в следващия брой…