Тонзилит, тонзилектомия и аденотомия

Брой 8/2003

Д-р Ю. Русев

Аденотонзидектомията е една от най-често извършваните оперативни на­меси при децата. Само в САЩ зодишните разходи за тази опе­рация възлизат на 500 млн. долара. Съвременната насока е към селектибно извършване на аденотонзилектомията.

История на хирургията на тонзилите
С помощта на примитивен скалпел, Celsus за първи път докдментирано отстранил тонзили (около 50 г. след Хр). През 625 г., Павел от Егина направил описание на тонзилектомията. В средата на 18 век Caque от Реймс извършвал операцията планово. Развитието на инстрдментаридма, необходим за извършване на аденотонзилектомия, е свързано с името на Philip Syng, чието изобретение пос­тавило основата за модерния тонзилотом. Гилотината на Sluder била използвана за първи път от Physick през 1827 г. През 1867 г., Wilhelm Meyer използвал кръгъл нож за премахване на аденоидни разраствания през носните кухини при пациент със загуба на слуха и назална обструкция.

В началото на XX век, Samuel Crowe доразвил оперативната техника на аденотонзилектомията чрез описание на потенциалните рискове от операцията, подобрил хирургическата техника по отношение на анестезията и въвел постоперативната хоспитализация. Тази операция скоро се превърнала в една от най-често извършваните, като се прилагала за лече­ние на многобройни заболявания, включително анорексия, забавено умствено развитие и enuresis nocturna.

През 30-те и 40-те години на XX век „въодушевлението” от аденотонзидектомията започнало да спада, поради редица научни публикации за естествено намаляване инфекциите на горните дихателни пътища при децата след първите ученичес­ки години, както и във връзка с прилагането на повече анти­микробни препарати.

Днес, резултатите от съвременни репрезентативни клинични изследвания, доказващи ефективността на аденотонзилектомията, както и откриването на нови индикации за прилагането й (например абнормно развитие на лицевия скелет и нарушено оформяне на зъбните редици при хронично дишане през устата, поради на­зална обструкция), подкрепят популярността на операцията.

Ембриология
Първите осем ембрионални седмици са период на най-интензивно развитие на главата и шията. Тонзиларните ниши во­дят началото си от втората и трета брахиални дъзи, докато епителът на палатиналните тонзили произхожда от втория фаринзеален джоб. Развитието на тонзиларната тъкан започва през 14-та седмица, когато мононуклеарни клетки се поселват в мукозата на тонзиларна­та ниша и се диференцират в тонзиларна лимфоидна тъкан. От третия до шестия л.м, чрез инвагинация на повърхностния епител, се оформят криптите. Тонзиларната капсула се развива през петия л.м., а функционалните герминативни центрове се оформят след раждането. Развитието на аденоидната тъкан започва през третия л.м., и е резултат от субепителна инфилтрация на лимфоцити в задната част на назофаринкса. Скоро след раждането на детето, в тази тъкан се колонизират бактерии и тя хипертрофира през детството, в отговор на антигенни въздействия. По време на ранната младежка възраст, аденоидната тъкан търпи нормално резресивно раз­витие.

Анатомия
Аденоидна тъкан
Аденоидната тъкан се локализира в средната част на задна­та назофарингеална стена непосредствено под сфеноидалния рострум. Тя изгражда горната част на фарингеалната лим­фоидна тъкан, наречена пръстен на Waldeyer. Тубарната тонзила на Gerlach е лимфоидна тъ­кан, разположена около ostium pharyngeum tubae auditivae. Повърхността на аденоидната тъкан се различава от тази на палатиналните тонзили със своите дълбоки крипти, които са няколко на брой, докато крип­тите на тонзилите са от 10 до 30. Повърхността се изгражда от многослоен цилиарен епи­тел, отгоборен за мукоцилиарния клирънс.

Кръвоснабдяването на адено­идната тъкан се осъществява от a. pharyngea ascendens и a. sphenopalatina, а клон чета на IX и X черепномозъчни нерви осигуряват сензорната инербация.

Палатинални тонзили
Тонзилите са поместени в ям­ка, образувана от plica palato­glossus, plica palatopharyngeus и m.constrictorpharyngis.Te са свързани чрез долния си полюс с езичната тонзила. Мястото на свързване е plica triangilaris. По­върхността на тонзилите е покрита от навлизащ в дълбочина многослоен плосък епител. Основата на тонзилите е отг­раничена от подлежащий мус­кул чрез плътна колагенова кап­сула. Паренхимът се състои от множество лимфни фоликули, разположени под епитела на криптите.

Малък клон на a. facialis осигурява основното кръвоснабдяване на тонзилите, като то се допълва от клончета на a. pha­ryngea ascendens, a. palatine descendens и a. dorsalis linguae (клон на a.lingualis). Инербацията на тонзилите се осъществява от п. glossopharyngeus и разклонения на n.palatinus minor (през ganglion sphenopalatinum).
Имунология
Тонзилите са важни при производството на специфични секреторни IgA антитела. Системата от крипти, покрити от специализиран епител, позволява непосредствен контакт между антигените и имунокомпетентните клетки. Антигени­те се транспортират в специализирания епител, където се разпознават, свързват и пренасят от т.нар. „антигенпреработващи клетки” към следващия слой на екстрафоликуларната зона. Този слой, богат на Т-клетки, се характеризира с много добро кръвоснабдяване, което подпомага циркулиращите лимфоцити да достигат до тонзилите. Значимостта на тонзилите и на аденоидната тъкан в имунната защита на организма е все още недостатъчно изяснена. Множеството изследвания в това направ­ление не успяха да установят значителна разлика в имуноглобулиновата синтеза при деца с рецидивиращи тонзилити. Не е доказан и неблагоприятен сис­темен имунологичен ефект при възрастни и деца след аденотонзилектомия.

Клинично изследване и симптоми
Аденоидна вегетация
Триадата, представена от за­труднено носно дишане, хърнане и дишане през устата, обикновено означава обструктивно увеличена аденоидна вегета­ция. Други симптоми на аде­ноидната болест са ринорея, постназална ексудация, хронична кашлица и главоболие. В анамнезата трябва да се съберат данни за евентуална алергия, ГЕРБ и синуит.

Усложнение на аденектомията е велофарингеалната инсуфициенция, характеризираща се с хиперназален говор и регургитация на течности през носната кухина. Пациентите със субмукозен или открит дефект на твърдото небце са в рисковата група за споменатите усложне­ния и затоба при тях е необхо­димо да се уточни съществуват ли сведения за регургитация на течности през носната кухина, както и фамилната анамнеза за велопалатинална инсуфициенция.

При физикалното изследване може да се открие „аденоиден фациес” (удължено лице, плоска средна част на лицевия скелет и отворена уста) и хипоназален говор. Говорът може да се оцени с теста чрез затваряне на но­са, при което носът се запушва и отпушва по време на изговаряне на фрази с назално провеждане. В случайте на назална обструкция, при прилагането на теста не се отбелязва промяна.

При преглед на носа трябва да се изключи наличието на си­нуит или алергичен ринит. При фарингоскопия се прави оценка на състоянието на устната ку­хина, както и на подвижността на долната челюст, тъй като това може да доведе до неправилна захапка, удължено лице и неправилно разположение на зъбната редица.

Латералната рентгенография на епифаринкса може да се окаже необходима в случайте, когато данните от анамнезата не съвпадат с тези от физикалния преглед.

Диференциалната диагноза на аденоидната болест включва алергия, ГЕРБ и синуити. Ако е налице синуит и терапията е неуспешна, необходимо е да се прибегне до аденоидектомия. Изследванията показват, че при 67% от случайте оперативното лечение отстранява проб­лема с ринореята, но ако симптомите продължат 2-3 месеца след аденоидектомията, то тогава са необходими допълнителни изследвания за уточняване на състоянието.

Тонзилит
Възприема се, че при тонзилит е налице поне един от изброените симптоми:
♦ повишена температура (наймалко 38.3°С);
♦ увеличени лимфни възли (мека шийна аденопатия);
♦ фарингеален ексудат или ексудат от тонзилите;
♦ положителна посявка за хемолитични стрептококи от група А. Трябва да се познават добре и усложненията на (хемолитичните стрептококи от група А, като постстрептококов гломерулонефрит и ревматична треска.

При физикалния преглед тряб­ва да се документира големината на тонзилите. Представената система за оценка (предло­жена от Brodsky и съавт.), използва съотношението големина на тонзилите спрямо разме­рите на орофаринкса:
О тонзилите се локализират в тонзиларната ниша
+1 заемат помалко от 25% от орофаринкса
+2 заемат между 2550% от орофаринкса
+3 заемат между 5075% от орофаринкса
+4 заемат повече от 75% от орофаринкса
При рецидивиращи тонзилити и хронична инфекция, броят на криптите намалява и тонзили­те изглеждат гладки и лъскави.

Необходимо е да се изследва гърлен секрет за хемолитични стрептококи от група А, въпреки че лечението трябва да се провежда и при отрицателен резултат от посявката. Посявки от гърлен секрет след прове­дено лечение са индицирани при децата с особено висок риск за ревматична треска, които остават симптоматични или развиват рецидивиращи симптоми. Ако се развие повторно заболяване с наличие на (хемолитични стрептококи от група А в рамките на шест седмици, микробиологичното изследване трябва да се повтори в период от три до десет дни след завършване на лечението. При съмнение за инфекциозна мононуклеоза се изследва периферна кръв и се прави тестът на PaulBunnell. След възстановяване от монуклеозата е възможно възпалението на тонзилите и фаринкса да персистира (до шест месе­ца след заболяването).

Лечение
Brodsky съобщава, че аденотонзиларната хиперплазия мо­же да се повлияе от едномесечен курс антибиотично лечение срещу (3лактамаза продуциращи микроорганизми или анаероби {Augmentin, Clindamycin). Антибиотичното лечение може да редуцира аденотонзиларния размер в достатъчна степен, за да се елиминира обструкцията при 15% до 20% от децата за повече от една година. Това мо­же да бъде особено полезно при поголемите деца или при децата с повишен риск за периоперативни усложнения.
Пеницилинът е все още най-предпочитаното лекарствено средство при лечение на остри­те аденотонзилити, както и при случайте с отрицателен резултат от изследването на гърлен секрет за хемолитични стрептококи от група А. При рецидивиращи инфекции с поло­жителен микробиологичен резултат за наличие на споменатите микроорганизми, е необхо­димо да се назначат антибиотици срещу (3лактамаза продуциращи микроби или анаероби. Резултатите от съвременни проучвания показват, че ахемолитичните стрептококи инхибират in vivo и in vitro (хемолитичните стрептококи. Ross и съавт., (1993) съобщават, че реколонизацията на фаринкса на пациенти с рецидиви­ращи аденотонзилити, причине­ни от (3хемолитични стрепто­коки, с нормална гърлена флора от астрептококи, намалява инцидентите на аденотонзиларна инфекция.

При асимптоматични пациен­ти с положителен резултат за (хемолитични стрептококи от група А, се назначава повторен антибиотичен курс само в случайте с анамнеза за ребматична треска.

Подбор на пациентите:

АДЕНОИДЕКТОМИЯ
Единствената абсолютна ин­дикация за аденоидектомия е въздушната обструкция с вто­рично кардиопулмонално услож­нение (cor pulmonale).
Относителните индикации включват:
♦ хронична назална обструкция с ринорея,
♦ постоянно дишане през устата,
♦ забавен растеж,
♦ обструкция на слуховите тръби с отит, проводно намаление на слуха,
♦ ненормална реч хипоназална,
♦ ненормално развитие на лицевия скелет.

При деца с рецидивиращи или хронични средни отити, аденоидектомията може да се предшества от тимпаностомия с поставяне на тимпаностомална тръбичка. Gates (1994) съобщава, че самостоятелното провеждане на тимпаностомия (без аденоидектомия), е свързано с увеличен брой случаи на пов­торна операция и оторея, за разлика от тези, при които операциите са извършени в един етап.

Други индикации включват говорни проблеми и тежки орофациални или дентални аномалии, предизвикани от аденоидната хиперплазия.
Относителни контраиндикации са белопалатиналната инсуфициенция и различните степе­ни на незатворено твърдо небце. При тези случаи, ако операцията е необходима, аденоидна­та тъкан се отстранява час­тично.

ТОНЗИЛЕКТОМИЯ / АДЕНОТОНЗИЛЕКТОМИЯ
През последните 30 години бяха дефинирани добре индикациите за аденотонзилектомия.

Абсолютни индикации са:
♦ обективна дисфагия,
♦ изключителен дискомфорт при дишане,
♦ клинично значима обструктивна сънна апнея и
♦ албеоларна хиповентилация/ cor pulmonale, както и
♦ случайте на малигнени заболявания.

Paradise et al. (1984) установяват, че инфекциите на гърлото при деца, преминали аденотон­зилектомия, са значително по-малко през двегодишния следоперативен период, в сравнение с предоперативния. Рецидивиращият тонзилит е дефиниран, като наймалко три случая през всяка една от последните три години, три случая през всяка една от последните две години или седем случая за последната година. Всеки от тези случаи би трябвало да бъде документиран от лекар, тъй като разказите на пациента не винаги са достоберни. Хиперплазията с резул­тат обструктивна сънна апнея, забавен растеж, cor pulmonale, говорни нарушения или тежки орофациални и дентални анома­лии с тесни горни дихателни пътища, са също показания за тонзилектомия. Някои състояния са описани в литературата като индикации за тонзилекто­мия, поради повишения риск от ревматична треска и невъзможността да се повлияет от приложената терапия. Такива са: заболяване на сърдечната клапа, персистиращо възпаление на гърлото, мековата лимфаденопатия, тонзилолитиазис, стрептококово носителство. Според изискванията на Американската академия по оторино­ларингология и хирургия на главата и шията, отстраняването на тонзилите е оправдано при наличие на три или повече инфекции годишно. Решението за всяка операция трябва да бъ­де индивидуално, на основата на всички данни за пациента, неговата толерантност към заболяването, възможността за адекватно лечение при всеки един от рецидивите, както и възможните усложнения.