Брой 1/2007
Д-р. В. Улевинов, Д-р. Н. Улевинов
Детска клиника МБАЛ „Александровска“ София
Исторически данни
Първата бронхоскопия е осъществена през месец март 1897 година от оториноларинголога Густав Килиан във Фрайбург Германия. Само година по-късно, след серия от опити и изследвания ,той поставя началото на модерната бронхоскопия. Първите описания на БАЛ са от 1920 година, когато се прави терапевтично отстраняване на секрет през ригиден бронхоскоп у болен с бронхиектазна болест. в началото на 1970 г. Икеда предстабя фибробронхоскопа и изтъква за първи път възможностите на фибробронхоскопията като диагностичен и терапевтичен метод при пациенти с белодробни заболявания, като започва и изследването на алвеоларния макрофаг.
Бронхиалната система се въвлича в патологични процеси първично или вторично при различни заболявания. При това страда и евакуиращата функция на бронхите, увеличава се секрета в дихателните пътища и се нарушава вентилацията на белия дроб. Оттук произтича и необходимостта от поддържане и/или възстановяване на бронхиалната проходимост и механизмите на самоочистване на бронхите.
Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) през последните години придобива нарастващо значение при проучване на патогенезата, а така също и при ранната диагноза на заболяванията на дихателните пътища в детската възраст. Анализът на клетъчните и неклетъчните компоненти в лаважната течност се използва за диагностика и мониториране активността на заболяването преди, по време на лечението и след него. БАЛ допринася много при диагностицирането на белодробните заболявания в детската възраст. Този преглед би трябвало да осветли по отблизо някои методични аспекти на БАЛ въз основа на многоцентрови проучвания на пациенти със заболявания като хронична пневмония, бронхиална астма и муковисцидоза за да покаже възможностите на неговото разумно приложение.
БАЛ може да се прилага тогава, когато консервативната терапия се оказва нискоефективна. Тоалетът на трахеобронхиалното дърво, осъществен чрез бронхоалвеоларен лаваж и фибробронхоскопия има редица предимства: насочено саниране на съответни участъци от белия дроб, поддържане или възстановяване на проходимостта на бронхите в особено трудни за достъп отдели на дихателните пътища. В арсенала на технически приоми се включват два метода: лаваж с тоалет на бронхите и лаваж с локална апликация на лекарствени средства. Клиничните и експериментални резултати показват, че БАЛ е допустим от патоанатомична и патофизиологична гледна точка. Съпроводен е с временни изменения в лаважирания бял дроб, които частично могат да се избегнат с постоянното усъвършенстване на техниката на лаважиране. БАЛ е ценен метод в реанимационната практика за възстановяване на бронхиалната проходимост у пациенти, намиращи се на продължителна механична вентилация.
Какбо предстабляба БАЛ?
Бронхоалвеоларният лаваж се дефинира (определя) като селективно промиване на периферен сегмент и по това се отличава от бронхиалния лаваж, при който промивната течност се аплицира в централните дихателни пътища, най често за мобилизация на бронхиални секрети.
Технически аспекти на БАЛ
В детската възраст, с изключение на неонаталния период, БАЛ се осъществява чрез детски фиброоптичен бронхоскоп с външен диаметър 3.5-3.7мм. При пациенти над 9 години се използва фибробронхоскоп с размери 4.6-4.9мм. При спонтанно дишащи деца (под 5,5 г.) фибробронхоскопът се въвежда чрез трансназална или перорална интубация, като първата се ползва с предимство. Когато фибробронхоскопията се избършва под обща анестезия, фибробронхоскопът се въвежда през съотбетната ендотрахеална тръба. важно условие при тази методика е вътрешният диаметър на тубуса да не надвишава с 1-1,5 см външния диаметър на бронхоскопа, за да може да се осъществява адекватна вентилация по време на БАЛ.
Бронхоалвеоларният лаваж се извършва с флексибилен бронхоскоп, като при това се и аспирира течност директно през работния канал на бронхоскопа или през предварително въведен в бронхиалния сегмент катетър. БАЛ се провежда в позиция ,,WEDGE“ т.е. фибробронхоскопа или катетъра затварят бронхиалния лумен по време на манипулацията. По време на промивката се разтварят клетъчни и неклетъчни съставки от покриващата епитела течност (ПЕТ), чиято концентрация, т.е процентно участие, може да предостави доказателства за генезата на заболяванията на периферните дихателни пътища и алвеолите.
Локация на БАЛ
Обикновено БАЛ се провежда в най-засегнатия участък от белия дроб (индентифициран радиологично и/или ендоскопски). При дифузни белодробни заболявания десния среден лоб е предпочитана страна, защото тази част предлага по добро възстановяване на покриващата епитела течност (ELF). При децата често е по-лесно да се избърши БАЛ 6 десния долен лоб. Ако БАЛ и трансбронхиална биопсия е планирано да се избършат у един и същи пациент, то БАЛ трябва да се избърши пръв.
Анестезия при БАЛ
Докато БАЛ може да се извърши под обща анестезия, мнозинството от пациентите се изследват под топикална анестезият, какъвто е и случая при фибробронхоскопията на деца. При децата интравенозния път е предпочитай за седация. в много центрове използват също така атропин за премедикация, защото намалява вазовагалната предизвикана брадикардия и намалява секрецията на дихателните пътища. При възрастни ,които са премедикирани с атропин има по-висока възвращаемост при БАЛ, но това не се потвърждава при деца. Ефективна топикална анестезия на дихателните пътища се получава с 1 -4 % лидокаин в ГДП и 0.5-2.0% лидокаин в долните дихателни пътища. Тоталната доза лидокаин се ограничава до максимално 7 мг/кг.
Правила на безопасност
Пациентът трябва да бъде мониториран чрез транс кутанен оксимеър, добре калибриран пулсоксиметър и електрокардиограф с непрекъснато проследяване на артериалното налягане. Мониторирането на пациента продължава докато той се приведе в състояние на пълно съзнание (при седация). фибробронхоскопията и БАЛ трябва да се осъществяват в добре оборудвани манипулационни или операционни зали. При всички деца трябва да се осигури венозен път преди интервенцията. На разположение винаги трябва да има постоянно подаване на кислород и оборудване за кардио-пулмонална ресусцитация. Доброто почистване и дезинфекция е задължително, за да се избегне контаминирането от един пациент на друг или допълнително разпространение на инфекцията, както и погрешно интерпретиране на резултатите от лабораторните изследвания.
Усложнения при БАЛ
Обикновено усложненията са съпроводени с временни изменения в лаважирания бял дроб, които частично могат да се избегнат с постоянното усъвършенстване на техниката на лаважиране.
БАЛ се осъществява в хода на фибробронхоскопията и отнема около 2-3 минути. Основният риск е от хиперкапния и/или хипоксия както и ларингоспазъм. Рискът от мукозно кървене теоретично е по-висок у деца с коагулопатии. Някои пациенти могат да развият висока температура и бързопреходни белодробни инфилтрати няколко часа след фибробронхоскопията и БАЛ. Много рядко това може да доведе до вторична инфекция. в повечето случаи температурата има преходен характер и е с неизяснен произход.
Изводи и заключение
Съвременната диагностика на заболяванията на дихателната система се основава на резултати от клинични, рентгенологични и ендоскопски изследвания, допълнени с лаборатории, цитологични и биохимични методи. Ендоскопската техника значително се усъвършенства и даде възможност на много медицински специалности за визуалилиране на определени органи и системи, което позволява да се взимат адекватни решения на диагностични, лечебни и изследователски задачи. въвеждането на фиробронхоскопската технология в педиатричната пулмологична практика значително улесни поставянето на бърза и точна диагноза на редица заболявания на горните и долните дихателни пътища при децата.
Приложението на флексибилната бронхоскопия дава отлична възможност за установяване на вродени аномалии, възпалителни процеси, алергични състояния или новообразувания. Различните стойности на клетките и веществата в аспирата, получен чрез прецизно изпълнен БАЛ и своевременно качествено изследване могат да се използват за диференциално-диагностични цели. Очевидно, БАЛ може да бъде ценно помощно средство в ръцете на клинициста за диагноза и лечение на белодробно болни деца и възрастни.
Сега БАЛ е рутинен метод за събиране на клетъчни и биохимични компоненти за изследване. въпреки широкото му използване при деца, понастоящем няма ясни препоръки за неговата методология, клинично приложение и научни проучвания. Европейската асоциация по респираторни заболявания определи няколко насоки за използването на БАЛ при деца:
1. Изработване на методично препоръки за извършване на БАЛ при деца.
2. Колаборативни проучвания за анализ на резултатите.
3. Определяне на индикациите за БАЛ в детската възраст.
4. Очертаване на основните насоки за бъдеща научно-изследователска работа по проблема.
