Брой 12/2017
Доц. д-р Ц. Цолов, д.м., д-р Т. Аврамов, проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника УНГ при УМБАЛ „Царица Йоанна“, ИСУЛ – София
Детска клиника УМБАЛ „Александровска“ – София
Въведение: Чуждите тела в долните дихателни пътища при децата са един изключително значим и сериозен проблем в оториноларингологичната и педиатрична практика, не рядко водещ до летален изход.
За „чуждо тяло” се приема всеки предмет от екзогенен и ендогенен произход, способен да запуши частично или напълно просвета на част от дихателната система – носни ходове, ларинкс, трахея и бронхи. Трудностите при поставяне на диагнозата чуждо тяло в долните дихателни пътища и адекватното му лечение основно се дължи както на незрялостта на дихателната система, както и на някои анатомични особености при децата. Десният главен бронх е по-широк и се явява почти директно продължение на трахеята, което обяснява по-честото откриване на чужди тела в него. Клиничната картина при децата с аспирирано чуждо тяло в долните дихателни пътища, особено при липса на инспираторен инцидент, в началото често наподобява инфекция на дихателната система или пристъп на бронхиална астма. В някои случаи това е причина за грешна или закъсняла диагноза, излагащо на риск живота на детето, както и до последваща оперативна интервенция. Аспирацията на чуждо тяло в болшинството от случаите е съпроводена с много драматични моменти както за пациентите, така и за медицинския персонал. Попадането му в дихателните пътища се съпровожда от „респираторна драма”, която трябва винаги насочено да се търси при снемане на анамнезата както от личния лекар, така и от педиатъра и УНГ специалиста. Друг важен симптом е кашлицата, но тя също не винаги е задължителна. Пристъпната кашлица и симптомът на „плющящото знаме” са важни насочващи симптоми при нефиксирано чуждо тяло в трахеята. Аспирираното чуждо тяло, ако не бъде извадено веднага, остава фиксирано в някой от отделите на дихателната система. При повечето от пациентите острите прояви на диспнея, кашлица и цианоза постепенно намаляват и изчезват – настъпва периода на „мнимо благополучие”.
Само при малка част от пациентите оплакванията бързо прогресират и се стига до летален изход преди да им е оказана специализирана медицинска помощ или по време на оперативната интервенция – големи и набъбващи чужди тела, разположени най-често в областта на бифуркацията на трахеята.
Често родители и близки, грижели се за малки деца „забравят” да споменат за епизода на дихателния инцидент, за да не бъдат упрекнати за лошо гледане на детето, а и успокоени от факта че кашлицата и задуха са преминали и детето остава в кондиция. Периодът на „мнимо благополучие” е с различна продължителност, което е в пряка зависимост от произхода, големината и локализацията на чуждото тяло и съответства на степента на функционалните нарушения. Следва стадият на възпалителните промени в трахеобронхиалната система и белодробната тъкан. Изявява се с клиничната картина на хроничен бронхит, хронична пневмония, бронхиектазии, емпием, белодробен абсцес и др., налагащи понякога и резекция на белодробния паренхим. При тези деца се касае за „хронично чуждо тяло”. Всеки такъв случай изисква голям клиничен опит от лекуващия лекар.
Болшинството от чуждите тела са от хранителен произход. При деца на възраст до 3 години те попадат в дихателните пътища най-често по време на хранене или игра, когато са съпроводени от смях, говор, плач или кашлица. Намиращите се в устната кухина чужди тела или хранителни материи биват увлечени от въздушната струя и лесно преминават през гласната цепка, ако не са много големи.
В проследявания материал желаем да хвърлим светлина както върху рисковете и трудностите при лечението, така и върху реалното съотношение между броя на извадените чужди тела и този на починали деца с тази изключително тежка патология, използвайки данните на националната статистика за броя починали деца с чуждо тяло в долните дихателни пътища за проследявания период от 20 години (1995-2014).
Материал и метод: Анализираме рисковете и трудностите при лечението на 675 деца с диагноза ”Чуждо тяло в долните дихателни пътища”за 20-годишен период (1995-2014), на възраст от 0 до 3 години, лекувани в УНГ клиника при УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” – София и Детска клиника на УМБАЛ „Александровска” – София. Съотношението момчета/момичета беше 46% (310) към 54% (365).
За обективизиране на резултатите са използвани и данните от Националния Статистически институт за броя на починалите деца по причини Чуждо тяло във фаринкса и ларинкса, в трахеята, бронхите и белия дроб в България през периода 1995 – 2013 година по възраст. Детайлни статистически данни за умиранията по единични причини са налични в Информационна система Демография от 1995 г. Статистическите разработки на умиранията по причини в България се осъществяват при спазване на изискванията на Международната класификация на болестите на Световната Здравна Организация. До 2004 г. в България е прилагана МКБ – ІХ ревизия. От 2005 г. се прилага МКБ – Х ревизия. Съгласно нормативната уредба, в страната приложението на 4-значния код на класификацията е въведен от 01.01.2013 г.
При всеки пациент, след щателно снета анамнеза, е извършен оглед, перкусия и аускултация на белия дроб. Винаги в началото на прегледа се сравняват дихателните екскурзии на двете половини на гръдния кош (търси се асиметрия при дихателните екскурзии). Почти винаги от страната на чуждото тяло се наблюдава по-слабо или по-силно притъпление на перкуторния тон, а при аускултация – в различна степен отслабено дишане. Чрез рентгенографско изследване (фас и профил), а при възможност компютърна томография на белите дробове (с контраст), се определя формата, размерите и разположението на чуждото тяло. [5, 6, 14, 19, 23, 28, 31, 34] При пълна обструкция на бронхите се наблюдава ателектаза, както често и симптома на Holzknecht – Jacobson (при вдишване медиастинумът се премества в посока на запушения бронх), а при вентилаторен тип – емфизем. Търси се също ограничение в подвижността на купола от съответната страна. В диференциално-диагностичен аспект трябва да бъде отхвърлена пневмония, бронхиална астма, а напоследък и белодробната туберкулоза при ромския етнос. [13, 18, 21]
При всичките деца е проведена трахеобронхоскопия под обща анестезия. Използвани са ригидни бронхоскопи на фирма „Friedel” и “Karl Storz” Germany с инжекционно обдишване. За постигане на максимално захващане на чуждото тяло, без то да бъде раздробено, са използвани различни видове щипки. Раздробяване се налага единствено при много голямо тяло или набъбнало бобено зърно в трахеята, с цел избутването му в един от главните бронхи за подобряване белодробната вентилация. След това, парче по парче бобеното зърно се изважда. При оток на лигавицата на бронхите и вклинено чуждо тяло се прилага разтвор на адреналин 1:10000, с цел намаляване на отока. По същия начин се постъпва при екстракция на хронично чуждо тяло, обхванато от гранулации. Когато чуждото тяло минава през лумена на бронхоскопа го изваждаме без да променяме положението на тръбата, с оглед на по-лесна ревизия на мястото. Ако тялото е по-голямо от лумена на тръбата, то тогава се изтегля до нейното отверстие и заедно се изваждат. Това крие неудобството от повторна интубация за ревизия и удължава времетраенето на интервенцията. [8, 11, 17, 23, 36]
Резултати и обсъждане: При извършените бронхоскопии в 56,2% (380) чуждите тела бяха локализирани в десния главен бронх, в 35,1% (237) в левия главен бронх, в 5,4% (36) в трахеята и в 3,3% (22) двустранно. При 51 пациенти или 7,5% се касаеше за хронично чуждо тяло.
На следващите две фигури е проследено съотношението на броя деца с извадени чужди тела в долните дихателни пътища в УНГ клиника при УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” – София и Детска клиника на УМБАЛ „Александровска” – София, спрямо брой починали деца по причини Чуждо тяло в ларинкса, трахеята, бронхите и белия дроб в България през периода 1995 – 2013 година по възраст.
Извадените от нас чужди тела бяха с различен произход: растителни (семки, ядки, зърна, класове от треви и др.), с неорганичен произход (метални, стъклени и пластмасови предмети), от животински произход (кости, месо) и зъби, коронки или стоматологични материали и инструменти. При някои тежки белодробни заболявания – пневмония, муковисцидоза, при посттравматични усложнения, при травми на гръдния кош и следоперативни усложнения наблюдавахме така нареченото „ендогенно чуждо тяло” в дихателните пътища.
От извадените чужди тела делът на слънчогледовите семки е най-голям – 22,3% (151), следван от тези на фъстъците – 20% (136) и този на орехите – 17,5% (119). Делът на извадените бобени зърна е едва 2,5% (18), но трябва да отбележим, че това са едни от най-опасните чужди тела, най-често водещи до смъртен изход.
Не трябва да забравяме, че при новородени и кърмачета до 6 месеца продължителността на манипулацията не трябва да е по–дълга от 20 минути, а при по-големите деца (до 3 години) – до 30 минути.
За проследявания период при 667 деца лечението приключи успешно, като при 59 от децата се наложи прилагането на повече от една ендоскопска процедура, респективно повторно пролежаване в нашите две клиники. При много малка част от пациентите 4 (0,59%), поради асфикция, дължаща се на голямо чуждо тяло в трахеята, се пристъпваше първо към трахеотомия, а след това към долна бронхоскопия. При 12 деца се наложи продължаване на лечението в Клиника по гръдна хирургия, поради невъзможност от ендскопска екстракция (вклинено или проникнало в белодробния паренхим чуждо тяло).
Въпреки внимателното боравене с апаратурата, макар и в редки случаи, сме наблюдавали следоперативни усложнения – 8 (1,2%). Много рядко наблюдаваме бързопреходен оток на ларинкса от тръбата -6 (0,9%). При две от децaта (0,3%) след отстраняване на вклинено чуждо тяло сме наблюдавали затруднение на дишането и ателектаза, налагащи продължаване на лечението в клиника за интензивни грижи.
За избягване на тези състояния, сериозно застрашаващи живота на децата в повечето случаи, ние смятаме че е необходимо сериозно засилване на разяснителната и профилактична дейност отстрана на личните лекари за повишаване на здравната култура на населението. Отделно, включването на неправителствени организации при тази дейност е от изключителна важност.
Заключение: Чуждите тела в долните дихателни пътища при децата, особено до 1-годишна възраст са изключително опасни, поради анатомичните особености на дихателните пътища на децата и изискват голямо внимание и опит при диагностицирането им за избягване на летален изход. Доброто снемане на анамнезата и познаване на възможностите на различните диагностични методи, бронхоскопското изследване, извършено с ригиден или флексибилен бронхоскоп и квалификацията на екипа, позволяват в болшинството от случаите ранното изваждане на чуждото тяло. Забавянето може да доведе до хронична пневмония, емпием, абсцес на белодробния паренхим изискващи понякога и резекция на засегнатата част. Чуждите тела изискват голямо внимание, опит при диагностицирането им и добра колаборация между педиатър, бронхоскопист (оториноларинголог или пулмолог), квалифициран анестезиолог с опит при работа с деца и гръден хирург за избягване на усложнения и летален изход.
Нашият клиничен опит показва, че е необходимо да се провежда трахеобронхоскопия при всяко съмнение за наличие на чуждо тяло на долните дихателни пътища, което кореспондира със световния опит, че не съществуват абсолютни противопоказания за извършване на терапевтична трахеобронхоскопия при съмнение за чуждо тяло.
References:
1.Переновска П., Цолов Ц., Томова М., Кабакчиева Р., Разнородни чужди тела в дихателните пътища при децата. Оториноларингология,С, ІХ, 2005, 1, 51-4.
2. Цолов Ц., Мелничаров М., Крутилин Ф., Симеонова Т., Диагностични трудности при чужди тела в дихателните пътища в детската възраст. Сб. Рез. ІV Национален конгрес по ОРЛ, София, 24-26.Х. 1986.
3. Цолов Ц., Мелничаров М., Переновска П., Крутилин Ф., Чужди тела в дихателните пътища при децата-диагностични и терепевтични проблеми. Хирургия, 5, 1999, 33-34.
4. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2005;112:156-166.
5. Appelgate KE, Dardinger JT, Leiber ML, et al. Spiral CT scanning technique in the detection of aspiration of LEGO foreign bodies. Pediatr Radiol. 2001;31:836-840.
6. Ayed A, Jafar AM, Owayed A. Foreign body aspiration in children: Diagnosis and treatment. Pediatr Surg Int 2003;19:485-488.
7. Banerjee A, Rao KS, Khanna SK, et al. Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies in children. J Laryngol Otol. 1988;102:1029-1032.
8. Black RE, Johnson DG, Matiak ME. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children. J Pediatr Surg. 1994;29:682-684.
9. Burton EM, Brick WG, Hall JD, et al. Tracheobronchial foreign body aspiration in children. South Med J. 1996;89:195-198.
10. Cataneo AJ, Reibscheid SM, Ruiz Junior RL, Ferrari GF. Foreign body in the tracheobronchial tree. Clin Pediatr. 1997;36:701-706.
11. Ciftci AO, Bingol-Kologlu M, Senocak ME, et al. Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg. 2003;38:1170-1176.
12. Darrow DH, Holinger LD. Aerodigestive tract foreign bodies in the older child and adolescent. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105:267-271.
13. De Bilderling G, Mathot M, Bodart E. Asthma in the young child: when should inhaled foreign body be suspected? Rev Med Liege. 2001;56:759-763.
14. Even L, Heno N, Talmon Y, et al. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study. J Pediatr Surg. 2005;40:1122-1127.
15. Lima JA. Laryngeal foreign bodies in children: a persistent, life-threatening problem. Laryngoscope. 1989;99:415-420.
16. Lima AB, Fischer GB. Foreign body aspiration in children. Paed Resp Rev. 2002;3:303-307.
17. Martinot A, Closset M, Marquette CH, et al. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1676-1679.
18. Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, et al. Eight years’ experience with foreign-body aspiration in children: What is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999;34:1229-1231.
18. Mu LC, Sun DQ, He P. Radiological diagnosis of aspirated foreign bodies in children: review of 343 cases. J Laryngol Otol. 1990;104:778-782.
20. Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope. 1991;101:657-660.
21. Narasimhan KL, Chowdhary SK, Suri S, et al. Foreign body airway obstructions in children: lessons learnt from a prospective audit. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2002;7:184-189.
22. Navid Dehghani, MD, FRCPC, .P. Ludemann, MDCM, FRCSC
Aspirated foreign bodies in children: BC Children’s Hospital emergency room protocol
Issue: BCMJ, 50, 5, 2008, 252-256.
23. Pasaoglu I, Dogan R, Demircin M, et al. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: retrospective analysis of 822 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 1991;39:95-98.
24. Reilly J, Thompson J, MacArthur C, et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis. Laryngoscope. 1997;107:17-20.
25. Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, et al. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA. 1995;274:1763-1766.
26. Rothmann BF, Boeckman CR. Foreign bodies in the larynx and tracheobronchial tree in children. A review of 225 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980;89:434-436.
27. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev. 2000;21:86-90.
28. Silva AB, Muntz HR, Clary R. Utility of conventional radiography in the diagnosis and management of pediatric airway foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998;107:834-838.
29. Schmidt H, Manegold BC. Foreign body aspiration in children. Surg Endosc. 2000;14:644-648.
30. Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope. 1990;100:525-530.
31. Svedstrom E, Puhakka H, Kero P. How accurate is chest radiography in the diagnosis of tracheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol. 1989;19:520-522.
32. Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otolarygol. 2000;56:91-99.
33. Tariq. P. Foreign body aspiration in children – apersistent problem. J. Pak. Med., Assoc. Feb. 1999: 49(2): 33-36.
34. Tokar B, Ozkan R, Ilhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol. 2004;59:609-615.
35. Wunsch, R., Wunsch, C., Dange, K. Foreign body aspiration. Radiologe. Jun. 1999: 39(6): 467-471.
36. Zaytoun, G.M., Rouadi, P.W., Baki, D.H. Endoscopic management of foreign body in tracheobronchial tree: Predictive factors for complications. Otologryngol. Head.Neck. Surg. Sept. 2000:123(3): 311-316.
