Брой 12/2017
Гл. ас. д-р Д. Тодорова, д.м., проф. д-р Г. Едрев, д.м.н.
УБ „Лозенец”, УНГ, МФ при СУ „Св. Кл. Охридски” – София
Въведение
Ретракционният джоб представлява хлътване на тъпанчевата мембрана или на част от нея в тъпанчевата кухина. Като причина G.Smyth (1980) изтъква задържане на нерезорбирал се излив в средното ухо и развитие на т.нар. ,,ателектатично ухо”. Вследствие на ензимно смилане от мукополизахаридите на нерезорбиралия се излив се унищожават лигавичния слой и част от колагенния на тъпанчевата мембрана, тя губи еластичността си и от промяната в налягането в средното ухо формира джоб. Ch.Martin и съавт. (1984) разделят ретракционните джобове на обратими, които изчезват след аерация на средното ухо и на необратими. При тях джобът сраства за слуховите костици и при надуване не помръдва и наподобява адхезивен среден отит.
В трети случай наличието на излив в средното ухо и оформянето на джоб се развива възпалителен процес, пробив на тъпанчето, гноетечение и наличие на хроничен гноен среден отит с или без холестеатом. С други думи, развитието в детска възраст на секреторен отит в динамика може да доведе до ретракционен джоб с последващ хроничен гноен среден отит. Като причина за секреторен среден отит се изтъква дисфункцията на Евстахиевата тръба (Sade J.,1979). По тази причина за лечение на секреторния среден отит се препоръчва тимпаностомия с поставяне на вентилационна тръбичка за около 5-6 месеца и възстановяване проходимостта на Евстахиевата тръба. По данни на Y.Ramakrishnan, A.Kotecha, D.A.Bowdler (2007) постоянната дисфункция на Евстахиевата тръба е основен фактор за оформяне на ретракционен джоб в pars tensa на тъпанчевата мембрана. Всички автори признават ролята на Евстахиевата тръба в този процес, но и всички изтъкват, че много рядко може да се развие джоб в долния преден квадрант на тъпанчето, където е устието на Евстахиевата тръба. Най-честата поява на ретракционни джобове е в областта на pars flacida, където липсва колагенен слой и в горно-задната част на pars tensa, където се позиционират слуховите костици. При ембрионалното формиране на ухото при присъединяване на първата и втората ембрионални дъги се формира първично въздушно пространство (туботимпанална кухина), и вторично, развито през късния фетален период – атикомастоидно. Туботимпаналната кухина се съобщава с атикомастоидното пространство чрез тимпанален истмус. Затварянето на тимпаналния истмус от оточна лигавица, гранулации, холестеатом блокира въздушния поток около слуховите костици, създава се в тази област постоянно отрицателно налягане с ретракционен джоб, дори при възстановена проходимост на Евстахиевата тръба.
Материал
За период от 20 години (1996- 2016) наблюдавахме 416 болни с ретракционен джоб, които бяха на възраст от 8 до 63 години. При 81 (19,5%) джобът беше фиксиран и слухът в различни степени намален. В останалите 80% се касаеше за обратими джобове с нормален слух и периодично заглъхване при промяна в налягането. Те не бяха обект на нашето проучване. Ретракционни джобове с перфорации и холестеатом също не включихме, защото ги считаме за хроничен гноен среден отит с холестеатом и оторея.
От проследените 81 болни с фиксиран ретракционен джоб 34 (41,9%) съобщиха за преболедуване от отити в детската възраст, а 7 (8,6%) – за наличие на алергия.
Локализацията и разпространението на ретракционните джобове уточнявахме с операционен микроскоп, а състоянието на слуха – с тимпанална аудиограма.
При 22 (27,2%) джобът беше в pars flacida, при 3(3,7%) се отнасяше за дифузно хлътване на pars tensa, 1 болен беше с джоб под plica malleolaris anterior (1,2%), а при останалите 55 (67,9%) – под malleolaris posterior.
Методика на лечение
При всичките 81 болни с фиксиран ретракционен джоб проведохме хирургично лечение. Под обща анестезия и ендаурален подход отстранявахме джоба, проверявахме подвижността на слуховата верига и извършвахме тимпанопластика с автохрущял и перихондриум от tragus.
Перихондриумът предварително отделяхме от хрущяла, който изтънявахме. Ние (Г.Е.) използвахме хрущял от tragus от 1981 г, като хрущялната пластинка в горната част вклинявахме в processus brevis mallei, а долния участък подпирахме на sulcus tympanicus, като върху нея поставяхме перихондриум да уплътни ръбовете на присадката. За да е сигурна позицията медиално и латерално поставяхме хемостатична гъба. (Г.Едрев, 1989; G.Edrev, 1996).
Резултати и обсъждане
Резултатите от оперативното лечение проверявахме в две насоки:
1. Отстраняване на джоба и възстановяване на тъпанчето.
2. Състояние на слуха чрез аудиометрия.
Състоянието на тимпанопластиките проверявахме чрез преглед с операционен микроскоп. От 81 болни при 78 (96,3%) бяха налице успешно възстановени тъпанчета и само при 3 (3,7%) пластиките бяха отхвърлени. Функционалните резултати не бяха съответни на морфологичните. Подобрение на слуховата функция получиха 62 (76%) болни, при 5 се влоши, а при 14 остана непроменена.
Подобно на M.J.Gerber, J.C.Moson и P.R.Lambert (2000) и A.V.Kasbekar и съавт. (2014) считахме, че хрущялната пластинка е най-устойчивият материал за тимпанопластика при ретракционен джоб, дори ако налягането в средното ухо остане отрицателно. Подобно на цитираните автори, нашите функционални резултати са също така добри, независимо ригидността на пластичния материал.
КНИГОПИС
1. Едрев Г. Функциональные резултаты тимпанопластики с использованием аутохряща. Вест. Оториноларингологии. 1989, 5, 49-51. М.
2. Edrev G. Restoration of ear-drum membrane with autocartilage from tragus. 1996. EUFOS, 73-75.
3. Gerber M., J.C.Mason, P.R.Lambert. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty. Laryngoscope. 110, 2000, 1994-1999.
4. Kasbekar A.V., V.Patel, M.Rubasinghe, B.Spinibasan. Indian Journal of Otolaryngology and Head&Neck Surgery. The Surgical Management of Tympanic Membrane Retraction Pockets Using Cartilage Tympanoplasty. 66, 2014, 4, 449-454.
5. Martin Ch., J.M.Prades, J.S.Desermeaux. Les cahiers d`otorhinolaryhgologie, de chirurgie cervicofaciale et d`audiophonologie. 19,1984, 9, 797-810.
6. Ramakrishnan Y., A.Kotecha, D.A.Bowdler. A review of retraction pockets: past, present and future management. J.Laryngol. Otol. 121, 2007, 521-525.
7. Smyth G.D.L. Chronic Ear Disease. New York. Churchill Livingston. 1980.
