Брой 12/2021
Д-р А. Галачева, Д-р Н. Габровска, Д-р А. Спасова, Проф. д-р С. Велизарова, д.м.
СБАЛДБ ”Проф. Иван. Митев“ – София
През декември 2019 г. в китайския град Юхан, провинция Хубей, възниква епидемичен взрив, причинен от нов коронавирус SARS-CoV-2, изолиран в началото на януари 2020 г. Тогава е официално потвърдено и неговото предаване от човек на човек.
2. На 11 март 2020 г. СЗО обяви ситуацията като пандемична [3]; към август 2021 г. съобщените случаи на COVID-19 надхвърлят 200 млн., засегнати са всички континенти, включително Антарктика.
3. Причинителят е бетакоронавирус, от същото подсемейство като вирусът, причиняващ ТОРС (както и няколко коронавируси по прилепите); установена е силно изразена прилика в РНК последователностите с два от коронавирусите по прилепите, поради което се приема, че най-вероятно прилепите са естествен резервоар и първоизточник на инфекцията, която е преминала директно от тях или чрез междинен гостоприемник[4].
През периода на разпространение на COVID-19 е установена появата и циркулацията на поредица варианти на вирусния причинител, които са класифицирани от водещите експерти в три категории според значимостта им за глобалното здравеопазване: Будещи интерес (VOI), Будещи безпокойство (VOC), От извънредна важност (VOHC).
Още в началото на пандемията е идентифициран SARS-CoV-2 вариантът, с D614G мутация в гена, кодиращ шипчестия протеин; той се появява в края на януари или началото на февруари 2020 г. и за период от няколко месеца измества първоначалния SARS-CoV-2 щам, идентифициран в Китай, като през юни 2020 г. става доминиращият вирус, циркулиращ в световен мащаб. По-новите варианти от категорията „будещи безпокойство“ са [5,6]:
Алфа-вариант, идентифициран във Великобритания (B.1.1.7) през септември 2020 г., с голям брой мутации; през декември 2020 г. е идентифициран вариант на алфа с допълнителна мутация (E484K), касаеща шипчестия протеин и според някои проучвания, свързана с „избягване“ на имунитета.
Бета-вариант, появил се в Южна Африка (B.1.351), първоначално установен в началото на май 2020 г., има някои мутации общи с B.1.1.7;
Делта-вариант, установен през октомври 2020 г. в Индия, класифициран като „будещ безпокойство“ от СЗО през май 2021 г.; бързо придобива широко разпространение и към края на август 2021 г. е вече доминиращ вариант (99.7%) в страните от Европейския съюз [7].
Гама-вариант, появил се в Бразилия, първоначално идентифициран в началото на януари 2021 г. в пътници, идващи от тази страна, при рутинното им скриниране на летище в Япония; най-ранните документирани проби от този вариант са от ноември 2020 г.; той съдържа набор от допълнителни мутации, които могат да засегнат способността да бъде разпознат от антителата.
• Инкубационният период е в границите 1-14 дни, средно 5-6 дни. По препоръки на СЗО, подкрепени от литературни данни, за горна граница на периода се приема 14 дни. Резултатите от проучване, проведено през 2020 г. при 181 потвърдени случаи на SARS-CoV-2 инфекция показват, че 97.5% от симптоматичните пациенти започват да проявяват симптоми в период от 11.5 дни след контакта, а средният инкубационен период е 5.1 дни.
• Източник на инфекцията – значение имат както симптоматичните, така и безсимптомните случаи на COVID-19, включително болните в предсимптомния период. Биологично основание, подкрепящо това твърдение, са резултатите от проучване на епидемичен взрив в заведение за хронично болни, при което инфекциозен вирус е култивиран от RT-PCR позитивни проби от горните дихателни пътища на предсимптоматични и безсимптомни пациенти до 6-я ден преди развитието на типичните симптоми на COVID-19 [9]. Също така, установено е, че нивата и персистирането на вирусната РНК в горния респираторен тракт на безсимптомните пациенти са подобни на тези при симптоматичните. Според множество проучвания обаче рискът от предаване на инфекцията от случаи с безсимптомно протичане е по-малък, т.е. те по-рядко стават източник на зараза.
• Продължителността на заразния период не е окончателно установена. Проучванията показват, че предаването на инфекцията започва още преди развитието на симптомите и е най-интензивно в началото на заболяването, след това рискът от заразяване намалява, така че след 7-10 ден предаване не се очаква.
• Заразността, измервана с репродуктивното число R0, средният брой случаи между възприемчивите контактни на един заболял, варира в различните страни и ситуации в зависимост от определени фактори, на първо място според спектъра на мерките за контрол на инфекцията. този показател при COVID-19 е по-висок от R0 при MERS (0.6) и SARS (1), с което се обяснява широкото разпространение на инфекцията. Последните данни показват увеличаване на заразността при вариантите на SARS-CoV-2 до R0 5-8 при Делта варианта.
• Основният път на предаване на SARS-CoV-2 инфекцията е въздушно-капков, чрез директен (до 2 м.) или индиректен контакт с капковия аерозол, образуван от респираторните секрети на източника при кашляне, кихане или говор – вирусът прониква при вдишване и (по контактен път) през контаминирана с ръцете лигавица на носа, устата или очите. Ръцете могат да се контаминират чрез докосване на носещите вируса секрети или замърсени с тях повърхности. Има редица проучвания, показващи, че предаването може да става и на по-големи разстояния по аерогенен път, чрез вдишване на малките частици (≤5 µm) от респираторния аерозол, които се задържат във въздуха по-дълго време и се пренасят с въздушните потоци [5,16]. Досегашните наблюдения категорично потвърждават, че най-висока е заболяемостта сред близките контактни, т.е. най-ефективно е предаването в условията на семейството, колектива, болничното звено.
• Имунен отговор след SARS-CoV-2 инфекция – индуцира се образуване на специфични антитела и клетъчно-медииран имунен отговор. Има доказателства за протективен ефект на част от имунните реакции на организма, който може да бъде установен до една година след инфекцията. Мнозинството от пациентите образуват серумни антитела към вирусния шипчест протеин с неутрализираща активност, които обикновено намаляват за няколко месеца, а в някои случаи се доказват до 12-я месец. Продукцията на неутрализиращи антитела е свързана със защита от следваща инфекция. Установено е също така индуциране на SARS-CoV-2 специфични паметови В-клетки и плазматични клетки, които нарастват в първите месеци след инфекцията, тези факти подкрепят вероятността за дълготраен имунен отговор. Проучванията показват също така развитие на SARS-CoV-2 специфичен CD4 и CD8 T-клетъчен отговор при пациенти, които са се възстановили след COVID-19 или са получили една от разрешените ваксини, резултати, които подкрепят вероятността за траен Т-клетъчен имунен отговор. Все още не е решен проблемът с определяне на имунологичен маркер за защитеност и ако за такъв се приемат неутрализиращите антитела, не е известен защитния праг на антителата.
При деца
Много симптоми на COVID-19 са подобни на симптомите на грип, настинка и други състояния, така че е необходим тест, за да се потвърди дали някой има COVID-19. Симптомите могат да се появят от 2 до 14 дни след излагане на вируса и могат да варират от много леко до тежко заболяване. Някои хора, които са заразени или са били заразени, нямат симптоми.
Най-честите симптоми са висока температура, кашлица и умора. Други симптоми могат да включват задух, болка в гърдите или натиск, болки в мускулите или тялото, главоболие, загуба на вкус или мирис, объркване, възпалено гърло, запушен или хрема, диария, гадене и повръщане, коремна болка и кожен обрив. В допълнение към тези симптоми, кърмачетата могат да имат затруднения при сукане.
Деца на всяка възраст могат да получат СOVID-19. Въпреки че децата и възрастните изпитват подобни симптоми, заболяването при децата обикновено е по-леко, отколкото при възрастните.
Симптомите, които изискват незабавна медицинска помощ, са: задух/учестено или плитко дишане (също хъркане, невъзможност за смучене при новородени), натъртвани устни или лице, болка в гърдите или натиск, объркване, невъзможност за събуждане/взаимодействие, невъзможност за пиене или поглъщане на течност, силна коремна болка.
Има съобщения за рядък, но сериозен мултисистемен възпалителен синдром, засягащ деца и юноши, вероятно свързан с СOVID-19. Клиничните характеристики могат да включват, но не се ограничават до: персистираща треска; обрив; червени или розови очи; подути и/или червени устни, език, ръце, крака; стомашно-чревни проблеми; ниско кръвно налягане; лош приток на кръв към органите; и други признаци на възпаление.
Децата с тези симптоми трябва да потърсят медицинска помощ. Ранната диагноза и лечението са от решаващо значение, но първоначалните доклади показват, че повечето случаи са се повлияли добре от противовъзпалително лечение.
Децата могат да бъдат непропорционално засегнати от мерките, предприети за овладяване на епидемията СOVID-19, като затваряне на училища и мерки за физическо разстояние. Специално внимание трябва да се обърне на предотвратяването и минимизирането на негативните последици за децата.
Потърсете медицинска помощ, но не забравяйте, че симптомите на СOVID-19, като кашлица или треска, може да са подобни на тези при грип или настинка – които са много по-чести.
Продължавайте да спазвате добри практики за хигиена на дихателните пътища и ръцете, като редовно миене на ръцете, за да предпазите детето си от други вируси и болестотворни бактерии.
Както при други респираторни инфекции, като грип, ако вие или вашето дете имате симптоми, потърсете помощ рано и се опитайте да избягвате да посещавате обществени места (работа, училище, обществен транспорт) за да предотвратите разпространението му на други хора.
Понастоящем няма достатъчно доказателства за да се определи дали вирусът се предава от майка на бебе по време на бременност или потенциалния ефект, който може да има върху бебето. Това в момента се разследва. Бременните жени трябва да продължат да вземат подходящи предпазни мерки за да се предпазят от излагане на вируса и да потърсят медицинска помощ рано, ако получат симптоми като треска, кашлица или задух.
1. Hempel S. John Snow. Lancet, 381; 9074: 1269-1270 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60830-2.
2. Lynch P, Cummings MJ, Roberts PL, et al. Implementing and evaluating a system of generic infection control precautions: body substance isolation. Am.J.Infect.Control, 1990, 18:1-13.
3. WHO statements. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/novel-coronavirus-2019-ncov
4. WHO-convened Global Study of Origins of SARS-CoV-2: China Part Joint WHO-China Study 14 January-10 February 2021 Joint Report. D:/Final-joint-report_origins-studies-6-April-201.pdf
5. Clinical Excellence Commission COVID-19 Infection Prevention and Control Manual Version 1.5 – 27 July 2021. https://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0018/644004/COVID-19-IPAC-manual.pdf.
6. CDC. COVID-19: SARS-CoV-2 variant classifications and definitions. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2021. Accessed July 25, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/cases-updates/variant-surveillance/variant-info.html.
7. ECDC. Variants of interest and concern in the EU/EEA https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/situation-updates/variants-dashboard.
8. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of COVID-19 From Publicly Reported Confirmed Cases. Ann Intern Med. doi:10.7326/M20-0504
9. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med 2020; 382:2081.
10. Lee S, Kim T, Lee E, et al. Clinical Course and Molecular Viral Shedding Among Asymptomatic and Symptomatic Patients With SARS-CoV-2 Infection in a Community Treatment Center in the Republic of Korea. JAMA Intern Med 2020; 180:1447.
11. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, et al. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 – Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:411.
12. Buitrago-Garcia D, Egli-Gany D, Counotte MJ, et al. Occurrence and transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections: A living systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020; 17:e1003346.
13. Luo L, Liu D, Liao X, et al. Contact Settings and Risk for Transmission in 3410 Close Contacts of Patients With COVID-19 in Guangzhou, China : A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2020; 173:879.
14. Sayampanathan AA, Heng CS, Pin PH, at al. Infectivity of asymptomatic versus symptomatic COVID-19. Lancet 2020.
15. Plucinski MM, Wallace M, Uehara A, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Americans Aboard the Diamond Princess Cruise Ship. Clin Infect Dis 2021; 72:e448.
16. McIntosh K. COVID-19: Epidemiology, virology, and prevention.Updated Aug 04,2021. https://www.uptodate.com/contents/covid-19-epidemiology-virology-and-prevention.
17. Oran DP, Topol EJ. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection: A Narrative Review [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. Ann Intern Med. 2020; M20-3012.
18. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et al. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA Intern Med 2020; 180:1156.
19. ECDC technical report. Disinfection of environments in healthcare and non-healthcare settings potentially contaminated with SARS-CoV-2, March 2020.
20. Wang Z, Muecksch F, Schaefer-Babajew D, et al. Naturally enhanced neutralizing breadth against SARS-CoV-2 one year after infection. Nature 2021; 595:426.
21. Dan JM, Mateus J, Kato Y, et al. Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after infection. Science 2021; 371.
