Брой 11/2019
Доц. д-р П. Кабакчиев, д.м.
Консултант, УНГ Болести, Сърдечно-съдов център, Аджибадем Сити Клиник – София
Бъркането и човъркането на носа е поставянето на пръст от ръката (рядко друг предмет) в носа с цел отстраняване на течни или засъхнали (корички) носни секрети и има латинско наименование – rhinotillexis. Това действие е социално осъдително, въпреки че присъства във всички култури, и често е предмет на присмех и подигравки в редица произведения на литературата, киното и телевизията, заедно с последващото mucophagy – поглъщането на извадения секрет. Има множество легендарни (т.е. недоказани) литературни данни за „кралски чистач на носа” при фараона Тутанкамон, картинни образи на чоплене на носа от стените на пещерите обитавани от древните хора.
Най-честата причина за човъркането на носа при хората е наличието на течен или засъхнал секрет в носните кухини, особено в областта на носната клапа, който предизвиква дразнене, сърбеж и чувство за чуждо тяло в носа, затрудняващо носното дишане. Трябва да се има предвид обаче, че това действие може да бъде един от симптомите на телесно фокусирано повтарящо се поведение или обсесивно-компулсивното разстройство (rhinotillexomania). Понякога ринотилексис може да бъде белег на склонност към самонараняване, като е възможно да насочва диагнозата също към пасивно-агресивно личностно разстройство и дори шизофрения.
В детската възраст обаче, тези действия са много чести, което дава основание известни специалисти да смятат, че мукофагията има принос за развитието и усъвършенстването на имунната система при хората. Професор Friedrich Bischinger – пулмолог от Инсбрук[1] приема, че секретите в носа съдържат коктейл от антисептични ензими, които убиват или намаляват вирулентността на много от бактериите които присъстват в горните дихателни пътища, като вторично (по пътя на храната и GALT) ги представят на имунната система и така подпомагат производството на антитела по относително безопасен начин.
Един от последните (2016г.) синтезирани антибиотици – Lugdunin, също води началото си от носния микробиом- изолиран е от Staphylococcus lugdunensis, нормално присъстващ в носната флора, и подтискаш растежа на патогенните [2].
Бъркането и човъркането на носа е широкоразпространен навик по целия свят- изследване през 1995 година отчита 254 положителни отговора от 1000 случайно подбрани нестрадащи от психични заболявания индивиди от различна възраст, пол, образования, националност, които го описват като „поставяне в носа на пръст от ръката с цел отстраняване на изсъхнали секрети”; 75% от извършващите действието смятат, че това правят всички, а в 2 ‰ от случаите им отнема между 30 минути и два часа ежедневно!
Какви са физиологичните причини за чопленето на носа?
Респираторната мукоза на носните кухини съдържа много голямо количество единични мукус-продуциращи чашковидни (goblet) клетки, мукусни (секретиращи лепкави гликопротеинни муцини) и серозни (произвеждащи богат на ензими воднист секрет) жлези. Основната функция на тази секреция, съвместно с движението на цилиите на цилиарните клетки е защитна- формира се т.нар. мукоцилиаренс клирънс, който спомага за неутрализирането на патогенните микроорганизми[4] и органичните и неорганични частици. Допълнителната функция на носните секрети е овлажняването и климатизирането (затоплянето или съответно охлаждането) на вдишания въздух за белите дробове. Тези функции налагат продукцията на носни секрети да бъде значителна- 1000-1500 ml в денонощие.
Нормално носната секреция е прозрачна, съдържайки основно вода, протеини и разтворени соли, както и продукти на имунната система (вкл. имунокомпетентни клетки). При определени условия- забавен мукоцилиарен клирънс- при алергия, инфекции/патогенни микро-организми, замърсена атмосфера, прах- цветът на носната секреция се променя поради биохимични и инфекциозни причини- непрозрачен, жълтеникав, зеленикав, кафеникав, червеникав (капилярно кървене), черен (засъхнала кръв или при пушачи). Причините за увеличената секреция са основно съдови (капиляри и венозни синусоиди) промени в мукозата и субмукозния слой – те водят до увеличен пермеабилитет за плазма и имунокомпетентни клетки (с техните клетъчни медиатори). Нервните окончания в носната мукоза и хормоните също оказват влияние върху съдовия обем и пермеабилитет, както и отделянето на клетъчни медиатори. Различните промени във всеки един посочен фактор водят до увелична секреция, повишено носно съпротивление, забавяне на придвижването на секрета към назофаринкса и сгъстяване на различно количество секрет. Повишената и променена секреция от своя страна водят до засъхване, дразнене, сърбеж и чувство за чуждо тяло в носа, затрудняващо носното дишане- и желание (или дори подсъзнателно) за „почистване” на носа с различни средства.
Може ли чопленето на носа да крие медицински рискове за хората в различните възрасти?
Най-често случващото се при чоплене на носа, е кървенето- епистаксис. В предната част на носната преграда се намира анастомозно сплитане- Locus Kiesselbachii, на пет артерии, кръвоснабдяващи носните кухини.
Поради близостта на Locus Kiesselbachii до носния вестибулум, той лесно може да бъде наранен травматично. Кървенето обикновено не е животозастрашаващо, но най-често е рецидивиращо при чоплене на носа; спира с притискане хрущялната носна пирамида за около 5 минути, с наведена напред глава за да се избегне натичането в хипофаринкса и стомаха, но понякога налага предна носна тампонада, която е добре да се прави под визуален контрол.
Носните кухини, синусите и засъхналите секрети съдържат много голямо количество типични микроорганизми- нормална респираторна флора бактерии (като имаме предвид включително и патогенни в около 20% от хората), вируси (особено в периодите на вирусни инфекции) и гъбични спори. Нормално тази респираторна флора съжителства в баланс с имунната система на организма и мукозните защитни фактори, но при определени условия (вкл. травма) този микробиом може да бъдат провокиран, или да бъдат добавени нови микроорганизми- поради това, че ръцете на хората много често са замърсени и преносители на инфекции. Инфекциите на носните кухини и синусите могат лесно и бързо да причинят остри инфекциозни заболявания и усложнения на околните структури и органи- орбитите и вътречерепното пространство, средното ухо, или да предизвикат риногенен сепсис.
Най-чести от тези заболявания са вестибулитите на носа (дерматит на входа на носа, постлан с дерма), където основният причинител е staphylococcus aureu, който е повсеместен, а травмата (чоплене, скубане на косъмчета) е основният предразполагащ фактор. Най често заболяването се характеризира с дразнене и болка в ноздрите, които се засилват постепенно, зачервяване и затопляне, подуване на областта; понякога от космените фоликули може да се формира фурункул/абсцес на вестибулума- с характерно подуване с бяло връхче (понякога няколко). Тези симптоми затрудняват почстването на носа, могат да затруднят дишането през носа и съня на пациента поради болката. Понякога вестибулитът може да хронифицира- тогава симптомите са уплътняване/втвърдяване на кожата на вестибулума, образуване на люспи, корички и рагади.
Лечението на вестибулита на носа налага локални антибиотици (само в ограничени случаи (Бактробан, Гентамицин), перорални антибиотици (най-често, но достатъчно продължително- 10-14 дни, за да се избегнат усложнения), или парантрерални; трябва да се има предвид и възможността за Мethicillin-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA) и съвместната инфекция със Streptococcus pyogenes.
Сравнително често потенциално сериозно усложнение при неправилно третиране на носния вестибулит или нарушена имунна система (имуносупресори, кортикостероиди, диабет) е целулитът на лицето. При него имаме фебрилитет и зачервяване и затопляне на върха и гърба на носа, клепачите или по-голяма част от лицето, болезненост и оток, червени петна, неравност на кожата, пончкога мехури. Заболяването изисква задължителна хоспитализация и интравенозен (понякога комбинация от два) антибиотик.
Потенциалните сериозни усложнения на носния вестибулит се дължат на анатомочните особености на така наречения „опасен тричгълник на лицето” ( или „триъгълник на смъртта”)
Венозната кръв от областта на лицето в триъгълника между двата устни ъгъла и челото, включително носа и максилитр, се дренира през v. facialis – v. angularis – v. оphthalmica sup. и v. оphthalmica inf. (при някои хора тези съдове дори нямат венозни клапи) към Sinus cavernosus, като по този път инфекциията от тази област навлиза в интракраниалното пространство и може да предизвика тромбоза на кавернозния синус. Sinus cavernosus е един от венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка (dura mater), който представлява кухина, разположена от двете страни с размери около 2 см 3, изпълнена с малки венозни кухини, през която преминават a.carotis interna, и черепномозъчните нерви: n. оculomotorius, n. trochlearis, n. trigeminus (V1-n.ophthalmicus V2- n. maxillaris), n. abducens, а n. opticus лежи непосредствено над него.
Клиничната картина на тромбозата на кавернозния синус е различна, най-често фулминантна, септична, с нетърпимо главоболие, птоза, хемоза и парези на черепномозъчните нерви (III, IV, V, VI- със загуба на функция на специфичните инервирани мускули, както и с нарушена парасимпатикува инервация на жлези), папиледема и хеморагии на ретината, фотофобия с нарушено зрение до слепота. Това животозастрашаващо заболяване се наблюдава рядко, но трябва да се има предвид, че в 50% от случаите е резултат от разпространение на инфекцията след фурункул на носа, а инфекцията може да обхване и контралатералния кавернозен синус в първите 24-48 часа. Абсолютно задължителна е незабавна хоспитализация и спешно започване на антибиотична, евентуално дренираща, терапия.
Едно значително по-често усложнение, предизвикано от чопленето на носа, което не е животозастрашаващо, но нарушава комфорта на носното дишане и на живота на хората, е перфорацията на носната преграда[5]. Носната преграда, разделяща носните кухини на лява и дясна, е много деликатна структура на носа, изградена от хрущялна и костна част, покрити с много нежни мукоперихондриум и мукопериостеум и протектирани от тънка и лесно ранима носна мукоза. Най-честите причини за перфорации на носната преграда са травмата, придружена от инфекция (хроничното чоплене, фрактура, оперативна намеса) или прекомерната и продължителна употреба на вазоконстриктори (различните носни капки, Кокаин, рядко- кортикостероиди).
Когато носната преграда е перфорирана, нормалното движение на въздушните потоци в носа е нарушено: част от вдишания въздух рециркулира през перфорацията, завихря се и това води до значително изсушаване на носната мукоза. Ръбовете на перфорацията образуват и задържат корички, които от своя страна кървят оскъдно, и са среда за поддържането на патогенни микроорганизми- предпоставка за инфекции и по-нататъшно увеличаване на септалната перфорация.
Всички описани промени не само увреждат микробиома на носните кухини и овлажняването, пречистването и затоплянето на въздуха, но могат да доведат до дестабилизиране на носната пирамида (външния нос), особено в хрущялната му част, и до изразени козметични деформации- хлътване на гърба на носа. Оплакванията на пациентите обикновено са затруднено носно дишане, сухота и дразнене в носа, често кървене или гноевиден и миризлив засъхнал секрет от носа, понякога свиркащи звуци (при малки перфорации) от носа при дишане.
Изборът на лечение- консервативно или оперативно на перфорациите на септума зависи от оплакванията на отделния пациент и локалните особености на перфорацията (големина, състояние на околната мукоза и хрущял). Основната цел на консервативното лечение е предотвратяване на усложненията и разширяването на перфорацията, а средствата са овлажняване (различни промивки със солеви разтвори) и омазняване – витаминозни мази (Ринопантеина) и разтвори (зехтин, глицеринови витаминозни разтвори). На всяка цена трябва да се избягват вазоконстрикторите, по възможност- локалните кортикостероиди.
Консервативен метод е и поставянето на синтетични/силиконови обтуратори на перфорацията, но те не се понасят добре от множеството пациенти.
Хирургично затваряне на перфорацията с различни пластични оперативни техники се препоръчва при определени пациенти, като целта е възстановяване по възможност на нормалните структури и съотношения в носа. Трябва да се отбележи, че понякога оперативното лечение налага няколко етапа.
В заключение – преобладаващото мнение е че когато имаме като симптом рецидивиращо чоплене на носа, независимо от възрастта на пациента, не трябва да го подценяваме; би трябвало не да търсим смешното или грозното, а да се стремим да идентифицираме причините за този навик, за да могат да бъдат избегнати възможните усложнения, понякога дори фатални.
Литература
• Bellows, Alan „A Booger A Day Keeps The Doctor Away: A Medical Doctor Describes the Health Benefits of Nose-Mining“. Alien Hand Syndrome: And Other Too-Weird-Not-To-Be-True Stories. Workman Publishing. pp. 28–30, 2009.
• Nadine A. Schilling et al.: Synthetic Lugdunin Analogues Reveal Essential Structural Motifs for Antimicrobial Action and Proton Translocation Capability First Angewandte Chemie, https://doi.org/10.1002/anie.201901589, May 2019.
• Pelaseyed T. et al.: The mucus and mucins of the goblet cells and enterocytes provide the first defense line of the gastrointestinal tract and interact with the immune system. ImmunolHYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942678“ HYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942678″RevHYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942678“., Vol 260(1):8-20, Jul 2014.
• MatthewHYPERLINK „javascript:void(0);“ HYPERLINK „javascript:void(0);“Rawls, AnneHYPERLINK „javascript:void(0);“ K. HYPERLINK „javascript:void(0);“Ellis: The microbiome of the nose. Ann All, Asthma and Immunol, Vol. 122, Issue 1:17–24, JanHYPERLINK „https://www.annallergy.org/issue/S1081-1206(17)X0002-1“ 2019.
• https://www.perforatedseptum.com/
