Брой 11/2019
Доц. д-р А. Райнов, д. м., Д-р Т. Андреева, д. м.
Началник Отделение по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Акушер-гинеколог, Отделение по Рискова бременност, II САГБАЛ „Шейново“ ЕАД – София
Въведение
По време на бременността в майчиният организъм, под въздействие на динамичните промени в хормоналната активност и взаимодействието между майката и плода, протичат редица физиологични и патофизиологични процеси, които определят пъстрата клинична изява на различни симптоми и различни по тежест заболявания присъщи за практиката на специалистите по ушни-носни-гърлени болести. От друга страна, този пъзел допълнително се усложнява от индивидуалните различия в протичането на бременността, наличието на съпътстващи заболявания, генетична предразположеност и др. фактори. Понякога границата между физиологичните промени и патологичните изменения се размива, което затруднява тяхното навременно диагностициране и ефективно лечение. По-голямата част от тези промени са временни и обикновено изчезват след раждането, докато други могат да останат като постоянни изменения. Тяхното познаване и навременно лечение би могло да предотврати настъпването на трайни и нежелани последствия, както за плода, така и за майката. Терапевтичното поведение на лекуващите лекари се затруднява значително от липсата на клинични проучвания на различни медикаменти върху майчиния организъм и плода, които не се провеждат поради етични съображения. Много често лечението се провежда на емпиричен принцип, без да има достатъчна информация за възможните нежелателни въздействия и потенциален неблагоприятен ефект върху плода.
Физиологични промени в майчиният организъм
Увеличаването на плазмените концентрации на естрогена и прогестерона през третият триместър на бременността предизвикват промени в лигавиците на носа, устата и ларинкса. С напредване на бременността се повишават постепенно серумните нива на кортизола, който от има потенциален противовъзпалителен ефект и може да доведе до подобряване на предшестващи кожни и ревматологични заболявания. От друга страна, може да индуцира преходна имуносупресия, която би могла да реактивира различни латентни вирусни инфекции 1. По време на бременността се увеличава основната обмяна на веществата (basic metabolic rate, BMR) вследствие на повишената кислородна консумация, увеличения кръвен обем и минутния сърдечен обем. Настъпва значително увеличаване на обема течности в майчиния организъм, който през първия и втория триместър на бременността е главно за сметка на плазмения обем, докато през третият триместър е предимно за сметка на екстраваскуларните течности. Тези изменения водят до оток на лигавиците в организма и появата на отоци по долните крайници. Непосредствено след раждането, настъпва бързо редуциране на обема на плазмените течности, докато интерстициалните течности се задържат продължително време.
Промени в ушите
Дисфункцията на Евстахиевата тръба (ЕТ) е често срещано състояние по време на бременност. Във връзка с отока на лигавицата на назофаринкса се нарушава нормалната проходимост на ЕТ, което води до нарушена вентилация на средното ухо. Продължителната дисфункция на ЕТ може да доведе до развитието на серозен отит (otitis media with effusion, OME). Когато OME остане недиагностициран и патологичният секрет се задържи продължително време (повече от 6 месеца) се увеличава риска от развитието на адхезивни промени в средното ухо и трайно звукопроводно намаление на слуха. При липса на адекватно лечение, това състояние може да наложи поставянето по хирургичен път на тимпаностомни тръбички за нормализиране на вентилацията на средното ухо, а в случаите на вече развити адхезивни промени налага извършването на тимпанопластика, при която винаги има остатъчно намаление на слуха.
Даването на локални и системни деконгестанти от групата на алфа-миметиците не е подходящо при бременни, както по време на първият триместър на бременността поради увеличаване на риска от вродени дефекти на плода 2,3, така и в последните месеци на бременността (особено в случаите на прееклампсия) поради увеличаване на риска от повишаване тонуса на маточната мускулатура, засилване на маточните контракции и риск от преждевременно раждане 4. Въпреки потенциалните усложнения голяма част от бременните, поради бързият но краткотраен ефект на отпушване на носа, се пристрастяват към употребата на капки за нос, което увеличава опасността от развитите на по късен етап на сериозни атрофични изменения в лигавицата на носната кухина. През третия триместър на бременността, във връзка с рязкото увеличаване на телесното тегло на бременните, се увеличава риска от развитието на друга форма на дисфункция на ЕТ – т.нар. „зееща“ ЕТ. Пациентките се оплакват от автофония (резониране в ушите на собствения глас на пациента) и шум с характер на бучене синхронен с пулса, които се засилват в изправено положение и при употреба на деконгестанти.
Оплакванията се нормализират в легнало положение и при овлажняване на лигавицата на носа. При тези пациентки не се регистрират отклонения в слуха.
Отсоклерозата е заболяване с полова предилекция към пациентите от женски пол, с подчертана генетична предиспозиция и все още не напълно изяснена етиология, което се манифестира най-често клинически със звукопроводно намаление на слуха и шум в ушите. Патофизиологията на заболяването е свързана със сложни изменения на хистологично ниво в лабиринтната капсула, които водят до костни сраствания и обездвижване на стремето в овалното прозорче. Това заболяване ефективно може да бъде лекувано единствено по хирургичен път с поставянето на протези в средното ухо, които преодоляват иммобилизацията на слуховата верига. Пикът на заболяването е около 40 годишна възраст, като след бременност се увеличава риска от по-ранно развитие на заболяването. В едно от най-новите проучвания се отбелязва ролята на повишените серумни концентрации на плацентарният растежен хормон (placental growth hormone variant, GH-V) и инсулин-подобния растежен фактор (insulin-like growth factor, IGF) като определящ фактор за ранно „отключване“ на остосклероза по време на бременност 5.
Още през първият триместър на бременността може да се наблюдава една особена форма на намаление на слуха, която имитира промените в аудиограмата на пациентите със синдрома на Мениер, характеризираща се със засягане на нискочестотния спектър на слуха – reverse slope audiogram 6. Засягат се най-често ниските честоти – 125, 250 и 500 Hz, като говорната аудиометрия е без съществени отклонения. Пациентките съобщават за появата на шум с характер на бучене. Прогнозата за възстановяване е добра, но в голям процент от случаите се увеличава риска от рецидив.
В последствие в края на бременността или след раждане може да се наблюдава развитие на класически Мениеров синдром, като в някои публикации тази форма на засягане на слуха се счита дори за негова начална фаза 7. В случаите на предшестващ Мениеров синдром се създават условия в хода на бременността за усложняване на протичането на заболяването, вследствие на понижаване на серумния осмоларитет. По време на атаките от пристъпен световъртеж, намаление на слуха и шум в ушите може да се прилага дименхидранат, докато диуретиците и хистамините трябва да се избягват поради увеличаване на риска от хипотония, хиповолемия и намаляване на минутния сърдечен обем на бременната8. Промените в майчиния организъм може да доведат до страдание на плода, което да бъде регистрирано на кардио-токографски запис (NST). По време на бременността под въздействие на естрогена се увеличава риска от образуване на тромби, които могат да доведат до нарушаване на микроциркулацията на вътрешното ухо и последващо внезапно намаление на слуха от звукоприемен тип (sudden sensorineural hearing loss, SSNHL). Това засягане на слуха е сравнително рядко и се наблюдава предимно през вторият или третият триместър на бременността, като в 70% от случаите се комбинира с тинитус. Ранното започване на кортикостероидна терапия (включително интратимпанално приложение) увеличава до 60% шанса за възстановяване на слуха 9.
Промени в носа и околоносните кухини
Под действие на хормоните на бременността се увеличава васкуларитета на лигавицата на горни дихателни пътища, появява се оток, което значително увеличава съпротивлението на въздушната струя и води до затрудняване на дишането през носа – ринитис гравидарум. Приблизително в около 30% от бременните жени още в края на първият триместър на бременността се наблюдава запушване на носа и повишена водниста секреция, резултат на директният ефект на естрогена върху съдовата стена, както и вследствие на превалиране на тонуса на парасимпатикуса. Системните деконгестанти биха могли да доведат до плацентарна инсуфициенция в резултат на вазоконстриктивния ефект и повишаване на риска от хипертония, което ги прави неприложими по време на бременността. При наличието на предшестващ алергичен ринит, в хода на бременността може да настъпи задълбочаване на оплакванията.
Съгласно терапевтичните алгоритми на ARIA (allergic rhinitis and it’s impact on asthma) за повлияване на воднистата секреция, сърбежа в носа и кихането е препоръчително употребата на кромолини (натриев кромогликат), които имат стабилизиращ ефект върху мастоцитната мембрана. Тяхното действие е сравнително бързо но краткотрайно, като за предпочитане са локалните форми на приложение, които понастоящем на българският пазар съществуват единствено под формата на очни капки. Назалната конгестия би могла да бъде повлияна от приложението на локални кортикостероиди, които поради ниската си системна абсорбция, представляват сравнително малък риск от неблагоприятни системни въздействия. Приложението на антибиотиците от пеницилиновия или цефалоспориновия ред е оправдано единствено при наличието на остър гноен синузит, като продължителността на лечението е минимум 10 дни.
За верифициране на наличието на гноевиден секрет в околоносните кухини е препоръчително извършването на ехографско изследване на синусите при бременните жени. Повишеният васкуларитет на лигавицата на носната кухина, под въздействие на високите естрогенови нива в хода на бременността, често води до епистаксис. Промените в стойностите на кръвното налягане и късните токсикози на бременността (еклампсия и прееклампсия) могат да бъдат отбелязани като основните причини за кървене от носа. Най-честата грешка при оказване на първа помощ е поставянето на пациента в легнало положение, което води до стичане на кръв от епифаринкса в стомаха, като по този начин може да се провокира повръщане, повишавайки риска от развитие на аспирационна пневмония. За избягване на такива усложнения пациентите трябва да бъдат поставени в седнало положение с леко наведено напред тяло и глава, като притискат с пръсти крилата на носа в продължение на 10-15 минути, което при по-леките случаи най-често е достатъчно за овладяването на епистаксиса.
Понякога кървенето от носа може да бъде асоциирано с образуването на хемангиом в лигавицата на носната кухина, който може да се появи още през първият триместър на бременността 10. Тази добре васкуларизирана структура персистира по време на бременността и търпи обратно развитие след раждането. Понякога кръвоизливите могат да бъдат обилни и да се наложи поставянето на предна или задна тампонада. Класическата тампонада с марлена лента все по-рядко се употребява, като за целта се използват тампони-апликатори изработени от хигроскопична био-резорбируема полицелулозна материя или балонни катетри. По този начин значително се намалява травматизма на носната лигавица, съкращава се процеса на възстановяване и дискомфорт за пациента. Кръвоспирането с тези средства изисква специализирани умения и консумативи, поради което пациентите трябва да бъдат насочени към кабинетите за оказване на спешна оториноларингологична помощ. Поставянето на задна тампонада или балонен катетър налага хоспитализация.
Промени в главата и шията
Синдромът на повишено съпротивление на горни дихателни пътища (Upper Airway Resistance Syndrome, UARS), както и тежките форми на обструктивна сънна апнея (Obstructive Sleep Apnea, OSA) са част от широкия спектър от клинични изяви на свързаните със съня нарушения на дишането (Sleep-related Breathing Disorders, SDB), който варира от обикновено хъркане до спиране на дишането по време на сън. Счита се, че по време на бременността риска от развитието на класическа OSA е по-нисък, поради фактът че прогестеронът е добър стимулант на белодробната вентилация, като същевременно намалява значително съпротивлението на съдовете с риск от последваща хипотония.
Спането настрани (лява латерална позиция), което е характерно за жените в по-напредналите стадии на бременността намалява съществено натоварването на големите кръвоносни съдове в коремната кухина. От друга страна, физиологичните промени в женския организъм – прогресивното увеличаване на телесното тегло, високият стоеж на диафрагмата и последващото намаляване на функционалният остатъчен капацитет (Functional Residual Capacity, FRC), увеличаването на шийната циркумференция вследствие на засиленото натрупване на подкожна мастна тъкан са сред основните механизми водещи до повишаване на съпротивлението в горни дихателни пътища (ГДП) и затрудняване на дишането по време на сън. Задръжката на течности в организма и ринитис гравидарум водят до близо 30 % увеличаване на скора по Mallampati 11, което е предпоставка за развитието на по-тежки форми на свързаните със съня нарушения на дишането.
Поради различията в основните патофизиологични механизми, които стоят в основата на развитието на SDB при мъжете и жените, за бременните са характерни следните характеристики: по-висок праг на сънливост, инсомнии, по-ниски стойности на апнеа-хипопнеа индекс (apnea hypopnea index, AHI) – AHI < 30, което класифицира техните оплаквания по-скоро като част от клиничната изява на UARS, отколкото като класически форми на OSA. В редките случаи когато OSA е валидирана полисомнографски се касае за REM – асоциирана апнея 12. Установена е връзка между SDB и редица патологични изменения по време на бременността както в майчиния организъм (гестационен диабет, свързана с бременността хипертония, преклампсия, еклампсия), така и при плода (преждевременно раждане, усукана пъпна връв, ниско тегло и нисък Apgar score на овороденото). Тези вариации в протичането на SDB, както и потенциалните рискове за майката и плода, налагат повишено внимание от страна на проследяващите бременността акушер-гинеколози, които дори и при отсъствие на класическите форми на OSA би трябвало да насочат своите пациентки за консултация със специалист по ушно-носни-гърлени болести и последващо провеждане на полиграфско и/или полисомнографско изследване на съня.
Ларинго-фарингеалният рефлукс (laryngo-pharyngeal reflux, LPhR) е форма на протичане на гастро-езофагеалнта рефлуксна болест (gastro-esophageal reflux disease, GERD), при която е компрометирана не само функцията на долният езофагеален, но и на горният езофагеален сфинктер. По време на бременност честота на GERD варира между 30% и 50% 6. Основните патофизиологични механизми са свързани с понижаване тонуса на езофагелните сфинктери под действие на повишените серумни нива на естрогена и прогестерона, повишаване на интраабдоминалното налягане и високия стоеж на диафрагмата. Класическите симптоми на GERD – оригване, парене и болка зад гръдната кост се срещат обикновено в по-ранните стадии на бременността, докато усещането за чувство за чуждо тяло и сухота в гърлото, появата на суха кашлица и спадане на гласа са характерни основно за LPhR и се манифестират клинически през третият триместър.
Тези на пръв поглед „дискретни“ и не толкова алармиращи симптоми остават много често подценявани както от самите пациентки, така и от проследяващите бременността акушер-гинеколози. Рисковете от развитието на по-късен етап на по-сериозни усложнения като карцином на ларинкса и хипофаринкса определят голямата социална значимост на LPhR, което налага заострено внимание и ранно диагностициране на заболяването. По време на бременност лечението може да се провежда със спазване на диетичен режим, бариерни препарати, различни билкови антиацидни средства с ниска степен на системна абсорбция и в редки случаи H2-блокери при оценка на съотношението полза-риск. Инхибиторите на протонната помпа са неподходящи за лечение на рефлуксна болест поради опасност от вътреутробна смърт на плода и преждевременно прекъсване на бременността 13. Не рядко след раждането може да се наблюдава и хиатална херния с последващо трайно нарушаване на физиологията на хранопровода. При по-тежките форми на заболяването провеждането само на консервативно медикаментозно лечение и профилактични мерки не винаги са достатъчни за овладяване на симптомите, което може да наложи извършването на хирургично лечение на по-късен етап след раждането.
Периферната парализа на лицевия нерв (Bell’s palsy, BP) се характеризира с пълна или частична загуба на волевите мускулни движения на едната половина на лицето. Засягането на лицевият нерв се наблюдава най-често в третия триместър на бременността или непосредствено след раждане. Вероятните патогенетични механизми включват: появата на периневрален оток и механична компресия в костния канал на средното ухо, реверсивна гестационна имуносупресия поради повишените кортизолови нива по време на бременността и реактивация на вирусна (най-често херпесна) инфекция с последваща демиелинизация 14.
При поява на заболяването в третият триместър на бременността е възможно провеждането на пулс терапия с кортикостероидни препарати в дозировка 1 mg/kg тегло, за около 5 дни с постепенно понижаване на концентрацията. Използването на кортикостероиди в ранните етапи на бременността крие риск от развитието на дефекти в небцето (заешка устна, вълча паст) и/или адренална дисфункция на плода 13. По световни статистически данни около 22% от жените са позитивни за херпес вирусна инфекция, а около 2 % придобиват първична вирусна инфекция по време на бременността 15. Установяването на херпесна инфекция като етиологичен фактор за BP може да наложи включването на ацикловир, но само след критична оценка на полза-риск и основно след 30 гестационна седмица, поради опасност от тератогенен ефект върху плода.
Гранулома гравидарум (granuloma gravidarum, GG) е доброакчествен пиогенен тумор, който води началото си от лигавицата на устната кухина и се среща приблизително в около 5% от бременните жени. Характеризира се с бърз и безболезнен растеж с различна форма и големина, като обикновено търпи обратно развитие след раждане. GG се локализира най-често по венеца на горната челюст, а в по-редки случаи може да засегне долната челюст или езика 16. По време на миене на зъбите може да се появи оскъдно кървене вследствие на механичното дразнене. Към хирургично лечение на GG може да се премине само ако се появи болка или кървенето стане по-интензивно. Обикновено след 36 гестационна седмица или непосредствено след раждането може да се извърши хирургично лечение с YAG-лазер, при който се минимализират рисковете от кървене, както по време на самата операция така и в следоперативния период 17.
Заключение:
В следствие на физиологичните промени в майчиния организъм настъпват редица изменения, които могат да окажат временно или постоянно увреждащо въздействие както върху плода, така и върху организма на бременната жена. Познаването на предвестниците на отделните патологични състояния, както и появата на възможни усложнения е от съществено значение за тяхното навременно диагностициране и ефективно лечение. Профилактичните мерки и спазването на утвърдени диагностично-терапевтични алгоритми би спомогнало за намаляване на риска от по-сериозни, а нерядко и живото застрашаващи усложнения, както за майката, така и за детето. Провеждането на кръгли маси и консенсуси между представителите от различни медицински специалности върху проблемите касаещи бременните жени, би спомогнало за намаляване на честотата на тези заболявания, които имат голямо социално значение предвид техният потенциален инвалидизиращ характер.
Библиография:
1. Torsiglieri AJ, Jr., Tom LW, Keane WM, Atkins JP, Jr. Otolaryngologic manifestations of pregnancy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102:293-297.
2. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006; 76:445-452.
3. Yau WP, Mitchell AA, Lin KJ, Werler MM, Hernandez-Diaz S. Use of decongestants during pregnancy and the risk of birth defects. Am J Epidemiol 2013; 178:198-208.
4. Hernandez RK, Mitchell AA, Werler MM. Decongestant use during pregnancy and its association with preterm delivery. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010; 88:715-721.
5. Liao S, Lu S, Li G, Chen R. Increased maternal serum placental growth hormone variant in pregnancies complicated by otosclerosis. Clin Otolaryngol 2019; 44:757-761.
6. Bhagat DR, Chowdhary A, Verma S, Jyotsana. Physiological changes in ENT during pregnancy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 58:268-270.
7. Psillas G, Rizou A, Rachovitsas D, Tsiropoulos G, Constantinidis J. Hearing Outcome of Low-tone Compared to High-tone Sudden Sensorineural Hearing Loss. Int Arch Otorhinolaryngol 2019; 23:65-69.
8. Uchide K, Suzuki N, Takiguchi T, Terada S, Inoue M. The possible effect of pregnancy on Meniere’s disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1997; 59:292-295.
9. Xu M, Jiang Q, Tang H. Sudden sensorineural hearing loss during pregnancy: clinical characteristics, management and outcome. Acta Otolaryngol 2019; 139:38-41.
10. Hardy JJ, Connolly CM, Weir CJ. Epistaxis in pregnancy–not to be sniffed at! Int J Obstet Anesth 2008; 17:94-95.
11. Boutonnet M, Faitot V, Katz A, Salomon L, Keita H. Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth 2010; 104:67-70.
12. Young T, Hutton R, Finn L, Badr S, Palta M. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med 1996; 156:2445-2451.
13. Holt GR, Mabry RL. ENT medications in pregnancy. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91:338-341.
14. Vrabec JT, Isaacson B, Van Hook JW. Bell’s palsy and pregnancy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137:858-861.
15. Mills JL, Carter TC. Acyclovir exposure and birth defects: an important advance, but more are needed. JAMA 2010; 304:905-906.
16. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider WE. Clinical diagnosis and management of hormonally responsive oral pregnancy tumor (pyogenic granuloma). J Reprod Med 1996; 41:467-470.
17. Powell JL, Bailey CL, Coopland AT, Otis CN, Frank JL, Meyer I. Nd:YAG laser excision of a giant gingival pyogenic granuloma of pregnancy. Lasers Surg Med 1994; 14:178-183.
