Брой 2/2010
Проф. Димитър Младенов, дмн
Мeдицински университет, Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска“ – София
Доброкачествената простатна хиперплазия е социално значимо заболяване, което изисква ранна диагностика и адекватно лечение, съобразно правилата за добрата медицинска практика. Според съвременните схващания ДПХ вече не се възприема като заболяване, а като състояние, и доскоро като че ли всичко, свързано с нея, изглеждаше ясно. Днес с ръка на сърцето можем да признаем, че много въпроси по нейното възникване, развитие и лечение остават неизяснени. А в същото време през последните две десетилетия се наблюдава „подмладяване“ на страдащите от ДПХ.
Епидемиология
Днес ДПХ е едно от най-често срещаните доброкачествени социално значими състояния при мъжете над 50 години, като се има предвид, че увеличаването на средната продължителност на живота в световен мащаб доведе до увеличаване на мъжете в абсолютен брой3,6.
ДПХ предизвиква нарушения в уринирането и влияе върху качеството на живота на пациентите. По статистически данни на редица автори клинично значима ДПХ и смущения в уринирането, налагащи лечение, се диагностицират в 40– 50 % от мъжете над 50-годишна възраст, до 80 % – при тези над 60 години и над 90 % – в групата над 80 години.
Около 40 –45% от мъжете с оплаквания са показани за консервативно лечение. По данни от 2006 г. в България мъжете над 50 години са около 1 285 000, тези над 65 години – 536 000.
Етиология
Причините за появата и развитието на ДПХ все още не са напълно проучени. Мненията на различните автори са много противоречиви. Съществуват схващания, че между тестисите и простатната жлеза има тясна физиологична връзка.
Патогенеза
Засега по-голяма част от клиницистите приемат, че ДПХ се развива вследствие на нарушеното равновесие между мъжките и женски полови хормони при стареенето на организма.
През последните години определено значение се отдава на превръщането на тестостерона под влияние на 5 алфа-редуктазата в DHT, което стимулира клетъчния растеж8.
Простатната жлеза се състои от два вида жлези – периуретрални, които се разполагат около пикочния мехур, и периферни, които фактически я изграждат. Надделява мнението, че разрастването на периуретралните жлези води до атрофиране на жлезната тъкан на простатата.
Предположенията за съществуваща връзка между ДПХ и възпалителните заболявания, камъните в простатната жлеза, склеротичните промени в областта на шийката на пикочния мехур и кръвоносните съдове все още не са потвърдени от клиничната практика.
Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е специфична хистопатологична диагноза, която се характеризира със стромна и епителна клетъчна хиперплазия на жлезата.
Тя е хронично, постепенно прогресиращо състояние, характеризиращо се с умерени до тежки симтоми на долните пикочни пътища, увеличени стойности на международния простатен симптоматичен индекс (МПСИ), увеличен обем на простатата и намалена скорост на максималния уринен дебит5.
Симптоматичната ДПХ се проявява клинично с оплаквания от простатна обструкция – никтурия, чести позиви за уриниране, неотложност и спешност на уринирането, а понякога и инконтиненция. Високият процент на засягане на възрастните мъже определя социалната значимост на патологията, която има пряко отношение към качеството на живот.
От извършените в последно време мащабни съвременни проучвания става ясно, че причината за оплакванията на пациентите се обуславя от две компоненти:
.. механична – обструкция на уретрата от страна на общо увеличената по размери и обем простатна жлеза;
.. динамична – норадреналин обусловени контракции на гладката мускулатура под симпатикусова инервация в областта на мехурната шийка. Тъканната хиперплазия на жлезата води до значително изразена иритативна и обструктивна симптоматика от долните пикочни пътища и отслабване на струята при уриниране. При нелекувани пациенти тези симптоми могат да предизвикат сериозни усложнения като – остра ретенция на урината, хематурия, разширение на пикочния мехур, увреждане на горните пикочни пътища, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, спешна необходимост от оперативно лечение. Всичко това налага своевременно определяне на рисковите фактори за развитие на състоянието и неговото най-ефективно лечение.
Поредица от клинични изследвания потвърждават хроничния характер и прогресивната природа на ДПХ при мъжете.
Съвременните проучвания показват, че дългосрочното консервативно лечение е с по-добри икономически показатели в сравнение с хирургическото решение на проблема2,4.
Общопрактикуващият лекар трябва да извършва задължително профилактични прегледи на всички мъже над 50 години поне веднъж годишно. Като направи първоначална оценка на пациента и неговите оплаквания и установи наличието на един или повече от симптомите на ДПХ, той трябва да го насочи към консултация със специалист – уролог.
В някои случаи пациентът сам търси консултация с общопрактикуващия лекар по повод на смущения в уринирането си. Урологът поставя диагнозата, използвайки задължителните и препоръчителни диагностични методи и критерии. При необходимост и показания той трябва да проведе допълнителните диагностични изследвания.
Методи за диагностика на ДПХ
Диагнозата на състоянието се поставя чрез няколко основни метода на изследване, предложени от Международен консенсусен комитет през 1997 г. в Париж и възприети от Европейската асоциация по урология. Те са класифицирани в отделни групи и се разделят на задължителни, препоръчителни, възможни и други методи на изследване. Последните не са задължителни за рутинна оценка на пациенти с ДПХ.
ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДПХ
1. Анамнеза. Чрез нея се прави адекватен и щателен медицински разпит на пациентите.
2. Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ). Тези анкети се използват за документиране на началното състояние на пациента и за динамично проследяване на възникналите промени в състоянието му с течение на времето (с или без лечение). Това става чрез попълване въпросник от 7 въпроси.
3. Друго основно и задължително изследване на болните с ДПХ е ректалното туширане. Чрез него се прави характеристика на жлезата и се установява нейното състояние: големина, форма, консистенция, отношение спрямо съседните тъкани и органи, симетричност.
4. Анализ на урината. Тя се изследва чрез експресни тестове и определяне на уринния седимент след центрофугиране, като се търсят патологични отклонения.
ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДПХ
1. Оценка на бъбречната функция.
Тя се извършва чрез определяне на серумния креатинин и урея и техните клирънси, общия белтък в кръвта, електролити в кръвта и КАО.
2. Простатен специфичен антиген (ПСА). Досега не е установена пряка връзка между ДПХ и карцинома на простатата. Въпреки това е препоръчително да се изследва ПСА при всички мъже над 50 години или потърсили квалифицирана медицинска помощ по повод на ДПХ. Всичко това повишава възможността за скрининговото им изследване с оглед ранна диагноза и своевременно лечение на простатния карцином и динамично проследяване на ефекта от лечението при пациентите.
3. Урофлоуметрия. С това изследване се прави оценка на уринния ток на пациента преди, по време и след завършване на лечението. Така се преценява ефекта от проведеното лечение.
4. Остатъчна урина. Количеството на остатъчната урина може да се определи чрез ултразвук (трансабдоминално), изотопна нефрография и катетеризиране на пикочния мехур след микция. Изследването се извършва за начална оценка на ДПХ и последващо мониториране на състоянието на пациента.
5. Трансабдоминална ехография на простатната жлеза. Тя е ценен метод за бърза и необременяваща организма диагностика. Дава възможност директно да се определят големината и точните размери на простатната жлеза, да се определят промените в стената на пикочния мехур и количеството на остатъчната урина. Чрез предоперативно определяне обема на простатата може да се предвиди и определи вида на лечението – консервативно, ТУР или отворена операция.
6. Дневник на уринирането (отношение честота/обем). Воденето на този дневник от пациента е особено ценно при наличие на нощно уриниране (никтурия).
ВЪЗМОЖНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДПХ
1. Изследване на отношението налягане-поток. Това е специфичен уродинамичен тест за отдиференциране на ДПХ от други заболявания на пикочния мехур.
2. Трансректална ехография на простатната жлеза. Това изследване се препоръчва при предстояща оперативна интервенция за точно определяне на размерите и обема на простатната жлеза. То може да ни насочи и определи обема на операцията – ТУР или отворена интервенция с висока точност.
3. Венозната урография е информативна относно функционалното и морфологично състояние на бъреците и горните пикочни пътища, пикочния мехур и неговата стена, вътремехурното проминиране на простатата. Могат да се визуализират и други промени в мехура като дивертикули, камъни и тумори.
4. Цистоскопията е показана като метод на изследване при пациенти с предстояща оперативна интервенция (отворена операция или ТУР) за определяне размерите на жлезата.
ДРУГИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
Те не са задължителни за оценка на пациенти с ДПХ.
Диференциална диагноза
При пациенти с ДПХ трябва да се прави диференциална диагноза с карцином на простатата, простатит, туберкулоза, камъни в простатата и пикочния мехур, кисти и стриктури на уретрата, тумори на мехура и неговата шийка.
Лечение на ДПХ
Развитието на ДПХ може значително да повлияе качеството на живот на застаряващите мъже, но рядко е животозастрашаващо състояние. При неголям брой от мъжете с доказана хистологично доброкачествена простатна хиперплазия не се наблюдава прогресиране на заболяването. Затова е разумно да се обсъждат с пациента наличните и приемливи лечебни възможности, свързаните с всяка от тях ползи, рискове и разходи и да се предизвика активно му участие при взимането на решение Общо практикуващият лекар трябва да извършва консултативни прегледи на всички пациенти с ДПХ веднъж на 3 месеца и/или при всяко влошаване на оплакванията. Той изписва ежемесечно терапията на пациента, която е назначена от уролог. Не трябва да се допуска промяна в схемата на лечение без консултация с уролог, както и изписване на медикаменти без личен преглед на пациента.
При влошаване на симптоматиката на ДПХ и засилване на субективните оплаквания пациентът се насочва за консултация с уролог.
НАБЛЮДЕНИЕ И ИЗЧАКВАНЕ (WATCHFUL WAITING)
Много пациенти с ДПХ имат минимална прогресия на симптомите с течение на времето. Поради това наблюдението и изчакването е възприето като възможност за поведение при всички, докато не развият някоя от задължителните индикации за терапевтична намеса.
Ако пациентът избере „наблюдението и изчакването“ като предпочитано поведение, той трябва да бъде проследяван приблизително веднъж в годината с повтаряне на първоначалната оценка. Това позволява на лекаря да открие промяна, която се е появила през последната година, особено когато симптомите са прогресирали и са станали по притесняващи.
При изчерпване на възможностите на изчаквателното наблюдение се пристъпва към консервативно медикаментозно лечение.
КОНСЕРВАТИВНО МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ
Пациентите, започнали медикаментозно лечение, трябва да бъдат проследявани през подходящи интервали от време чрез повтаряне на първоначалната оценка за регистриране на успех или неуспех от лечението, появата на възможни странични действия и преценяване дали е необходима промяна в терапевтичния план. При постигане на стабилна терапевтична схема интервалите за контрол трябва да се увеличат до една година. Целта на консервативното лечение е да спре или забави неговото по-нататъшно развитие.
1. α-адренергични рецепторни антагонисти (α-блокада)
Те демонстрират висока ефикасност и подобряват качеството на живот на пациента. Това позволява да бъдат считани за приемлива терапевтична възможност при мъже с изразени симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Тяхната ефикасност е много близка. Разлики се установяват предимно по отношение на характера и честотата на страничните действия.
Съществуват проучвания, според които алфа-блокерите се разделят на селективни (Tamsulosin) и неселективни (Doxazosin). Предстои да се докаже или отхвърли клиничното значение на тези данни. Това изисква индивидуален подход към пациентите.
Някои алфа-блокери притежават положителни добавъчни ефекти като понижение на атерогенните липиди с повишаване на HDL-холестерола и запазване на еректилната функция.
Лечението се провежда по следните схеми:
• Tamsulosin (0,4 мг) – доза по 1 табл. еднократно дневно.
• Doxazosin (1 мг, 2 мг и 4 мг) – оптимална доза по 2 мг еднократно дневно. По преценка на лекуващия лекар може да се започне с 1 мг/ дневно и дозата да се увеличи до 4 мг/дневно при необходимост.
• Alfuzosin – доза по 1 табл. еднократно дневно.
2. Лечение чрез инхибиране на 5 α-редуктазата
От наличните възможности за хормонална терапия единствено инхибиторите на 5 .-редуктазата финастерид и дутастерид демонстрират ефикасност и приемлива безопасност при пациентите с клинически значимо уголемяване на простатната жлеза и наличие на притесняващи симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Те профилактират прогресирането на състоянието и редуцират опасността от остра задръжка на урината и необходимостта от хирургична интервенция.
Лечението сe провежда по следната схема:
• Finasteride, Dutasteride (5 мг и 10 мг) – оптимална доза по 5 мг дневно. По преценка тя може да се увеличи на 10 мг дневно.
3. Фитотерапия
Приложението на алтернативно медикаментозно лечение при СДПП се различава значително в отделните страни.
Алтернативното лекарствено лечение на СДПП включва предимно фитотерапевтични препарати и деривати на полиенови вещества.
Лечението сe провежда по следната схема:
• Serenoa repens, Saw Palmetto Extract – отимална доза по 1 табл. дневно. По преценка на лекуващия лекар тя може да се промени.
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
A. Оперативни методи без премахване на простатната тъкан
1. Уретрални стентове
Това е приемлива възможност само при високорискови пациенти.
Най-общо приложението е сведено до лечението на пациентите с ретенция на урината или тежки симптоми на обструкция, които са със значим риск или отказват други интервенционни методи.
2. Термотерапия (>45 °С)
Тя се прилага чрез различни техники, които водят до коагулационна некроза на простатната тъкан. Клиничният резултат е толкова по-добър, колкото по-висока температура се постигне вътре в простатата, но това води по-големи странични ефекти.
2.1. Трансуретрална микровълнова термотерапия (ТУМТ)
Тя е приемлива терапевтична възможност.
Това е амбулаторна процедура без анестезия, която води до значително облекчаване на симптомите. Подобряването на скоростта на уринния ток не е в същата степен, която се постига чрез техниките, отстраняващи тъканта, която предизвиква обструкцията1.
2.2. Трансуретрална иглена аблация (ТУИА)
Тя е приемлива терапевтична възможност, която се извършва под локална анестезия със седативна или регионална анестезия.
2.3. Техника с лазер-коагулация
Тя е приемлива терапевтична възможност, която се извършва под регионална анестезия.
2.4. Фокусиран ултразвук с висока интензивност (ФУВИ)
Той е терапевтична възможност с все още ограничено приложение.
B. Оперативни методи с премахване на простатната тъкан
1. ТУРП, отворена простатектомия
Това са приемливи терапевтични възможности. Те водят до най-голямата вероятност за облекчение едновременно на симптоматиката и на уродинамичната обструкция7.
2. Електровапоризация
Тя е приемлива терапевтична възможност, която изисква регионална анестезия, минимални разходи за оборудване, по-къс престой в болница.
3. Техника с лазер-вапоризация
Тя е приемлива терапевтична възможност, която изисква регионална анестезия и престой 1 ден в болница.
4. Трансуретрална инцизия на простатната жлеза (ТУИП)
Тя е подходяща при подбрани пациенти (простата < 30 g и без среден лоб). ТУИП дава близки резултати до
тези на ТУРП.
Световната медицинска наука продължава да търси и да открива нови средства за ефикасно лечение на ДПХ и за преодоляване на терапевтичния нихилизъм. Като се имат предвид големия брой засегнати от заболяването пациенти, наличието на риск от следоперативни усложнения, временната нетрудоспособност с негативни последици както за пациента, така и за обществото, днес в практиката широко са навлезли и се използват различни качествени методи и схеми за консервативно, оперативно и алтернативно лечение на симптомите на долните пикочни пътища. Според нас, веднъж започнала да се развива, ДПХ прогресира постепенно във времето. На въпроса дали може да се направи профилактика и да се предотврати появата є, отговорът е отрицателен. Задължително е обаче всички мъже над 50 години да бъдат туширани един път годишно от общопрактикуващ лекар и консултирани със специалист - уролог за ранно диагностициране на ДПХ.
