Брой 11/2016
Доц. д-р Р. Дърленски, д. м., д-р М. Ел Тиби, д. м.
Катедра по спешна медицина, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, МУ – София
Отделение по урология с извършване на специфична дейност по андрология
1. Баланит, постит и баланопостит (Balanitis, Posthitis et Balanoposthitis)
Възпалението на главичката на пениса (баланит), на препуциума (постит) или на двете (баланопостит) могат да доведат до инфекция към уретрата. Сърбежът и зачервяването са първите симптоми. Най-често се съпровождат от гъбична – Candida albicans инфекция, но не са изключение диабетната (баланитът като първи симптом на диабета) и алергичната генеза – към перилни препарати, или просто на протриване, както и появата им след груби полови актове. Страданието засяга възрастни мъже, но и около 4% от момчетата в предучилищна възраст.
Лечението при по-леките случаи с промивки със соден разтвор два пъти дневно бързо ликвидират симптомите. При по-упоритите случаи или при доказани бактериални причинители се прилагат дерматични антибиотични кремове, а при изолиране на гъбички – противогъбични препарати. При поява на тежка форма със силно подуване на препуциума или с чести рецидиви или поява на стеснение на препуциума (фимоза) понякога се налага извършване на циркумцизия (circumcisio). Профилактиката на баланита се изразява главно с поддържане на добра лична хигиена.
2. Уретрит (Urethritis)
Уретритът е възпаление на уретрата и е многофакторно състояние, което предимно се предизвиква от предаващи се по полов път инфекции. При мъжа е най-честата изява на възпаление на пикочо-половата система и се характеризира с отделяне на уретрален секрет и/или дизурия. Зачервяването на главичката и външния отвор на уретрата са типични. Ако не е налице уретрална секреция, откриването на гранулоцити (≥15 на зрителното поле при х400) в утайката от 3 мл от първата порция на сутрешна урина е патогномоничен белег.
Днешната етиологична класификация на уретритите се основава на откритието на гонокока от A. Neiser през 1879 г. Така различаваме гонококов, негонококов от инфекциозен произход (хламидиален, микоплазмен, вирусен, протозоен и др.), физикални негонококови (механичен, термичен, химичен и др.), уретрити при инфекциозни заболявания (синдром на Райтер, туберкулоза, лепра) и при общи заболявания на организма (малформации, подагра, алергии, лихен рубер планус и др.). Инкубационният период при уретритите с различна етиология е от 2-3 до 15 дни.
Клиничните прояви класифицират уретритите като:
1. Остър, който най-често се проявява с парене, силни болки по канала при уриниране и изтичане на обилен секрет от пикочния канал (от слузесто-гноен до белезникаво пенест). Обхващането на задната уретра от възпалението може да предизвика повишаване на температурата до 38-39 oС (особено при гонорейния уретрит). Външният отворът на пикочния канал и върхът на главичката са силно зачервени, а по главичката може да има зачервени участъци или петна. Клиничните прояви на острия уретрит може да са по-късни до 2 месеца от началото на заболяването.
2. Хроничен – със слаба болезненост, постоянно леко дразнение по канала, особено след полов контакт или уриниране и изтичане на сутрешна капка секрет с по-гъста консистенция, която често е мътна и слепва външния отвор на канала. Развива се за около 1 до 3 месеца.
При 1-2% от пациентите се развиват единични или множествени стриктури на уретрата или стенози, след образуването на поствъзпалителни цикатрици. Други усложнения са хронифицирането и пренасянето на инфекция до задната уретра, простатата, семенните везикули и други полови органи, което утежнява симптоматиката както при засягане на тестиса (орхиепидидимит и орхит). Такива усложнения се срещат при около 15-20% от случаите с трихомониален и гонококов уретрит.
Диагнозата се основава на комплексна оценка на анамнестичните данни за предхождащи контакти, изявени симптоми, оглед и оценка на изтичащия секрет, и най-вече на лабораторно микроскопско изследване на този секрет, както и микробиологично идентифициране на причинителя. Петнадесет процента (15%) от полово активните хора са колонизирани с Mycoplasma hominis и 45-75% – с Ureaplasma urealyticum, но доказването на микоплазми не е задължително да се свързва с развитието на заболяване, но се явяват като опортюнистична флора в урогенителния тракт по подобие на кандидите. Уреаплазмите, обаче, могат да бъдат предпоставка и/или фактор за нехламидиален негонококов уретрит при мъжете.
Лечението е строго специфично и съобразено с изолираните причинители. Препарати на избор се явяват представителите на макролидите, цефалоспорините, тетрациклини, флуорирани хинолони, сулфонамидите. Важна фармакокинетична особеност е създаването на високи и стабилни концентрации в тъканите и репродуктивните органи. Хроничните (редицидивиращи и персистиращи) форми на хламидиалните уретрити все още представляват проблем в медицинската практика.
3. Парауретрит (Paraurethritis)
Развива се първично и като усложнения на остър уретрит, при наличие на стриктури и може да се усложни с абсцеси, фистули и флегмони. Важно е отдиференцирането му от простатита при неговото развитие от задната уретра към перинеума. Достъпът на антибиотиците до тях е труден, поради което те са резервоар за рецидиви.
4. Кавернит (Cavernitis)
Кавернитът представлява възпаление на кавернозните тела на пениса. Това е изключително рядко и с много тежко протичане заболяване. То често води до еректилна дисфункция.
5. Простатит (Prostatitis)
Простатитът е възпалителен процес в простатната жлеза, който протича остро или хронично. Той представлява най-често срещаната урологична диагноза при мъжете под 50-годишна възраст. Около 10% от всички мъже страдат от симптомите на простатитния синдром.
Бактериалната инфекция на простатата може да възникне в резултат на възходяща инфекция от уретрата или отлив на заразена урина в простатните канали, изпразващи се в задната уретра. Други възможни пътища на простатита включват инвазия на бактерии по хематогенен или лимфогенен път, но последният е рядък.
Най-оптимална за клиничната практика класификация на простатита е приета с консенсус през 1995 г. от Националния здравен институт (NIH) на САЩ и разделя простатита на следните четири категории:
• Остър бактериален простатит (ОБП – I NIH – левкоцити и патогенни бактерии в средна порция урина);
• Хроничен бактериален простатит (ХБП – II NIH – левкоцити и уропатогенни бактерии в изцеден секрет на простатата или урината след масаж на простатата, хронични или повтарящи се инфекции);
• Хроничен бактериален простатит (Хроничен тазов болков синдром – ХТБС)
IIIA NIH – възпалителен: наличие на левкоцити в изцеден секрет на простатата или урината след масаж на простатата или еякулата, без откриване на уропатогенни бактерии;
IIIB NIH – невъзпалителен (простатодиния): не се откриват левкоцити нито уропатогенни бактерии в изцеден секрет на простатата или еякулата;
• Асимптоматичен възпалителен простатит (АВП – IV NIH: има левкоцити в изцеден секрет на простатата или урината след масаж на простатата или еякулата, но няма клинични симптоми).
Тази класификация широко обхваща оплакванията и симптомите, които нямат доказуеми преки причинители на възпалителен процес.
Патологоанатомията не е свързана с вида на причинителя и обикновено минава през три фази: катарална, фоликуло-флегмонозна и дифузно гнойна (паренхиматозна), от която може да възникнат абсцеси.
Остър бактериален простатит (Prostatitis bacterialis acuta)
Острият бактериален простатит се среща най-често при младежи и мъже на възраст до 40 години и има тенденцията за подмладяване, поради ранното полово съзряване и безразборни полови контакти. Причинители могат да бъдат различни микроорганизми: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginoza, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida albicans и Chlamydia Trachomatis. Най-често започва внезапно и се развива много бързо, с характерни обща симптоматика (отпадналост, температура до 39 oC с втрисане, болки в ставите, понякога и с хематурия), съчетана с локални симптоми (силни перинеални болки, ирадииращи към ануса, затруднена дефекация). Парене и болки, засилващи се при уриниране, което е често и затруднено, а понякога е на капки – следствие на оточна и увеличена простатна жлеза. Нелекуван адекватно, острият простатит може да абсцедира. При спонтанно отваряне на абсцеса към пикочните канали или мехур, настъпва рязко облекчение на пациента и спадане на температурата. При недолекувани случаи, този простатит може да премине и в хроничен бактериален простатит. Диагнозата се базира на характерната клинична симптоматика. Кръвната картина установява увеличение на левкоцитите, утайката е ускорена. При септично състояние се прави хемокултура и може да се изолират причинителите на възпалителния процес. В урината се откриват много бактерии.
За лечението се прилагат антибактериални препарати – при необходимост два или три препарата в комбинация (с висока тъканна дифузия и концентрация в простатната жлеза), както и болкоуспокояващи медикаменти. При тежко общо състояние, фебрилитет и интоксикация болният е показан за хоспитализация.
Хроничен бактериален простатит (Prostatitis bacterialis chronica)
Хроничният бактериален простатит най-често е следствие на недоизлекуван остър. Болка е постоянна и тъпа с дискомфорт в края на уринирането, понякога е със парене и смъдене както при уриниране и след полов контакт. Може да има общи оплаквания като главоболие, отпадналост, неспокоен сън и др. В някои случаи се получава простаторея – изтичане на простатен секрет – след уриниране или след дефекация. Възможно е развитието на везикулит, епидидимит и орхит.
Диагностицирането на този вид простатит се базира на изолирането на причинители – грамположителни и грамотрицателни микроорганизми, хламидии, трихомони, микоплазми и гъбички. Характерна е ултразвуковата картина на простатната жлеза.
За разлика от острия простатит, където ректалното туширане на простатната жлеза е противопоказано, при хроничния се установява следната находка: от леко намалена, нормална до увеличена по размери простата, с неравна повърхност и нехомогенна консистенция – зони с по-твърдоеластична и други с по-мека такава.
Лечението обикновено изисква прилагане на антибактериални средства за продължителен период от време (4-8 седмици), упоритост и постоянство от страна на пациента и лекаря. Точно прилагана терапия може да даде шанс на пациента да се избави от заболяването и от последствията му – нарушени фертилни възможности, еректилна дисфункция, преждевременна еякулация.
Хроничен небактериален простатит – хроничен тазов болков синдром (Prostatitis abacterialis chronica)
Той е най-малко разбраният, най-често срещаният, който може да настъпи при мъже от всички възрасти – и с най-голяма клинична значимост простатит, който протича в две форми – възпалителна и невъзпалителна. При възпалителна форма се откриват левкоцити в еякулата, простатния секрет и урината, получена след простатен масаж, но не се откриват бактерии. При невъзпалителна форма не се откриват левкоцити, нито бактерии в споменатите течности. Продължителният болков синдром е основен симптом на заболяването. Дискомфортът в перинеалната област, нарушенията при уриниране и при извършване на полов контакт потискат психо-емоционалното състояние и рязко понижават качеството на живот на мъжа.
Диагнозата се поставя въз основа на болков синдром в областта на таза, в областта на половите органи или в чатала с продължителност не по-малко от три месеца, наличие или отсъствие на възпалителни изменения в простатния секрет – 3-те порции урина или еякулата и отрицателни резултати от пробите на Stamey-Meares или Nickel. Необходимо е да бъдат изключени всички заболявания с подобни симптоми (камъни в бъбреците, заболявания и инфекции на пикочния мехур и др.).
Лечението е твърде продължително, но в много случаи не довежда до истинско облекчение, което влошава още повече качеството на живот на пациента.
Асимптоматичен възпалителен простатит (Prostatitis inflammatoria asymptomatica)
Асимптоматичният простатит почти винаги се открива чрез хистологично изследване след резекция на простатата, при биопсичните проби от пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия или карцином на простатата. Открива се обикновено и в процес на търсене на причини за инфертилитет. Единствени признаци на това заболяване са установените левкоцити в еякулата и в простатния секрет след масаж на простатата. При нея не се налага никаква терапия.
Изборът на противовъзпалителни препарати при лечението на простатита е изключително важен и се подчинява на етиотропния принцип. Медикаментите трябва да имат висока степен на проникване и концентрация в жлезата, висока активност и широкоспектърно действие срещу откритите микроорганизми, добра поносимост и ниска степен на странични ефекти. Употребата на газирани напитки, алкохол и кафе, както и дразнещи, пикантни храни довеждат до допълнително дразнене на простатните структури, което налага хранителен и питеен режим като част от схемата на лечението.
Доказано е, че хроничният простатит може да причини увреждане на простатата и еякулаторните канали, което води до нисък спермален обем с ниско съдържание на фруктозата и алфа-глюкозидазата. При много от тези пациенти се установяват тежка олигозооспермия или азооспермия, нормални тестисни размери и нормален гонадотропин.
За профилактиката е необходимо постоянно съблюдаване на добра лична хигиена и полова култура на съвременните младежи и мъже.
6. Везикулит (сперматоцистит) (Vesiculitis)
Възпалението на семенните мехурчета най-често е двустранно, в неговите остра и хронична форма, обикновено не е обособена като отделна единица и е често в комбинация със заден уретрит, простатит и епидидимит. Симптомите на простатовезикулита могат да варират от неспецифични оплаквания в перинеалната област до най-остра клинична картина с висока температура, гнойни бактериални възпаления и абсцеси. Много често при везикулита е установяването на кръв в еякулата (хемоспермия).
Острата форма се проявява с болка в кръста, ирадиираща към таза и ингвиналния канал, дразнене и неприятни усещания в областта на ануса, често уриниране, понякога с пиурия в края на уринирането, болезнена еякулация и висока тепмература – 38-40 0С, придружена от втрисане. При нелекуване или неадекватно лечение преминава в хронична.
Хроничния везикулит протича с тъпи болки в кръста, таза и перинеума, болезнена ерекция и еякулация, чести позиви за уриниране – с парене.
Болезнени и уплътнени семенни мехурчета се опипват при ректалното туширане при хроничния везикулит, това изследване е противопоказано при острия, при който се поставя диагноза по анамнестичните данни и лабораторните изследвания на урината – откриване на причинителя и наличието на масово левкоцити. При хроничия се открива и в простатния секрет и еякулата.
Обемът на еякулата е най-показателна мярка за функцията на семенните мехурчета с или без инфекция. Нарушената секреция на семенните мехурчета намалява обема на еякулата (<2 мл) и концентрацията на фруктозата в семенната плазма. Възможна е проява на астенозооспермия, а при инфилтративен процес – азооспермия, намален обем и подвижност и повишаване на процента на патологичните сперматозоиди.
При лечението на острата форма се прилагат антибиотици и химиотерапевтици във високи дози, антипиретици, болкоуспокояващи и спазмолитични, постелен режим, диета с по-течни и недразнещи храни такива, с пълна забрана на алкохоло-съдържащи и газирани напитки, дълго полово въздържание и физиотерапия с топли процедури в областта на перинеума и др.
При хроничния везикулит се използват препарати за подобряване метаболизма на фруктозата (Аргинин), това подобрява активността и подвижността на сперматозоидите.
Неадекватното, недостатъчното и непълното лечение води до инфертилитет, но при навременното откриване и правилно лекуване на везикулита, прогнозата е добра.
Терапията трябва да продължи до пълно отзвучаване на симптоматиката. Везикулектомия е наложителна при невъзможно изхвърляне на примесените с гной секрети или към абсцедиране.
7. Деферентит и фуникулит (Deferentitis et Funiculitis)
Възпаленията на дуктуса и на кордона практически много рядко се срещат самостоятелно, затова измененията като задебеляване, облитерация или обструкция обикновено се намират в близост до двата му края. Дукталните инфекции обикновено могат да бъдат причинени от възходящите инфекции на пикочните пътища, като гонорейната и туберкулозната. Няма реални доказателства за запушвания на дукталните системи, причинени от процеси, предизвикани от C. trachomatis.
9. Епидидимит (Epididymitis)
Неспецифичен епидидимит
Възпалението на епидидима е най-често срещаната болест на скротумното съдържимо, засяга предимно младежи, с пик на честота между 20 и 40-годишна възраст. Рядко се установява при деца. Основният път за попадане на инфекциозен агент в епидидима е ретроградното разпространение чрез семепровода. Възрастта на 46% от случаите е между пубертета и 35 години. При много от тях инфекциите са предавани по полов път и основните причинители са C. trachomatis и N. gonorrhoeae.
Полово предаваният епидидимит обикновено е съпроводен от уретрит и винаги е свързан с анамнеза за сексуална експозиция, която може да е била месеци преди началото на заболяването. Възпалителният отговор обикновено започва в опашката на епидидима, тъй като има най-голямото кръвоснабдяване, преди разпространението към тялото, главата и тестисите. Очевидните рискови фактори включват инфекция на пикочните пътища, бактериален простатит, вродени аномалии (при децата), инструментални намеси/катетеризация и пикочните стази от вродени или придобити обструкции. Неполовите инфекции са причинени от различни специфични и неспецифични микроорганизми. Най-често заразата се разпространява по каналикуларен, лимфогенен и хематогенен път. Инфекцията може да проникне от възпалена уретра, простата, пикочен мехур и други части на урогениталната система. Също така и общите инфекциозни заболявания, като епидемичен паротит, сепсис, пневмонии и други могат да бъдат източник на причинители. Урологични манипулации, като цистоскопия, катетеризация и операции, могат да провокират възникването на това заболяване.
Карапандов М. и съавт. откриват в простатен секрет на болни от неспецифичен епидидимит моноинфекция при 80.43%, смесена – при 2.53% и 17.04% от посявките са били без растеж. Най-големият дял е бил на стафилококовата инфекция 67.80%, E. coli – 8.33%, а протеусната – при 4.30%. Смесената инфекция е била от S. albus и Enterococcus.
Неспецифичен остър епидидимит
Започва обикновено в долните части, а впоследствие обхваща целия епидидим. Епидидимът е уголемен, по-плътен и силно болезнен. Болката ирадиира по кордона, към кръста и ингвиналната област. Телесната температура се повишава до 38-40 0С и има втрисане. Скротумът е зачервен и болезнен при палпация. В началото на възпалителния процес тестисът е неболезнен, мек и добре се отграничава. Поради обхващане на туниките, понякога се развива реактивно хидроцеле.
Лечението включва постелен режим, при по-тежки състояния се провежда лечение в болница. Назначават се високи дози и в комбинации широкоспектърни антибиотици и химиотерапевтици, аналгетици и др.
При образувани гнойни огнища се извършва дренаж след инцизия, а при по-генерализиран процес се извършва епидидимектомия.
Доказано е, че до 60% от пациентите с остър епидидимит имат най-малко временно нарушение на сперматогенезата. След терапия с антибиотици спермалните параметри обикновено се нормализират, така че това явление изглежда обратимо. Въпреки това, при остър едностранен епидидимит 8/37 пациенти (22%) са имали олигозооспермия и 3/37 (8%) азооспермия 3 месеца след успешна антимикробна терапия. При двустранен процес се открива пълна азооспермия при 67.6% от случаите.
Неспецифичен хроничен епидидимит
Обикновено се развива като резултат от нелекуван или ненавременно и неправилно лекуван остър епидидимит и рядко отначало като хронична форма. Епидидимът е умерено уплътнен, уголемен и с лека болезненост. Когато процесът е рецидивиращ, обикновено липсват първоначални оплаквания, но може да се откриват други придружаващи заболявания като уретрит, простатит и др.
Диагнозата се поставя лесно по анамнестични данни и физикалния преглед. Диференциална диагноза се прави на първо място специфичния туберкулозен епидидимит, също така и туморните процеси и кистите на епидидима.
Лечението се извършва с противовъзпалителни средства, съчетани с физиотерапевтични процедури. При неподдаващи се на консервативно лечение възпалителни процеси и при съмнения за тумори се извършва хирургично отстраняване (епидидимектомия).
Хроничният епидидимит с инфилтрация, който се среща при около 15% от пациентите, е болезнено повтарящо се ремитентно състояние. Той може да доведе до образуване на цикатрици в каналчетата и по този начин до обструкция. Хроничният епидидимит може да доведе до прогресивно влошаване на качеството на спермата. Усложненията на острия епидидимит са редки, но могат да включват формирането на абсцес, налагащ хирургически дренаж; исхемия/инфаркт – и в резултат – атрофия; персистиращо хидроцеле; хроничен епидидимит / хронична болка и безплодие.
9. Орхит (Orchitis)
Орхитът е възпалително заболяване на тестиса – рядко протича само – често е свързан с инфекция, която достига до тестиса чрез кръвния поток, особено при вирусите (най-класическият пример е паротитният орхит) или чрез директно разпространение (от епидидима до тестиса). Орхитът, като усложнение на острия епидидимит, причинен от възходяща каналикуларна бактериална инфекция, е често срещан и може да се появи при голям брой пациенти (до 60% от случаите на остър епидидимит). Инфектирането може да стане по време на различни инфекциозни заболявания, като епидемичен паротит, бруцелоза, коремен тиф, скарлатина, грип, варицела, туберкулоза, сепсис и други като нефрита, простатита, епидидимита или везикулита, причинени от гонококовите бактерии или неспецифични, обикновено от хламидията. Причинители могат да са и стафилококи, стрептококи, грам-отрицателни – E. coli, proteus и pseudomonas и други микроорганизми. При децата пневмококите и салмонелата могат да предизвикат неспецифични орхити.
Инфекцията стига до тестисите по каналикуларен, хематогенен или лимфогенен път. Орхит се получава и след цистоскопии, катетеризация и други урологични манипулации и операции. В повечето случаи заболяването възниква след обхващане на епидидима и се развива епидидимоорхит, което наричаме обикновено орхиепидидимит.
Орхитът най-често протича като остър със силна болка в тестиса и скротума, висока температура до 38-40 С, придружена от втрисане и оток на тестиса.
Хроничният орхит, обикновено възниква след недолекуван остър или ниска вирулентност на причинителя, който най-често е E. coli и е с по-слаби прояви и по-тъпа болката. Докато острият орхит представлява относително ясна клинична картина, диагностиката и клиничната картина на хроничното възпаление на тестисите са до голяма степен неясни и остават неоткрити до установяването на възпалителните реакции в тестисните биопсии.
Диагноза обикновено се поставя лесно – анамнестичните данни и физикалния преглед, особено ако е налице уретрит, простатит, епидемичен паротит или друго инфекциозно заболяване. Диференциална диагноза се извършва с тумори на тестиса и инфаркт на тестиса (вътретестисен хематом).
Лечението се провежда при постелен режим, с високи дози антибиотици, антипиретици, болкоуспокояващи, лед върху скротума, компреси, а в по-късна фаза на заболяването и физиотерапия.
При нелекувани случаи може да се развият абсцес, фистули, флегмон, тромбоза и инфаркт, а по-късно и гангрена на тестиса. При повърхностен и ограничен гноен орхит се извършва инцизия и дренаж, а при по-големи и обхващащи голяма част от органа се стигне до абсцедиране на тестиса и се извършва орхиектомия.
Всички възпалителни процеси се отразяват неблагоприятно и в различна степен върху различните функции на тестисите. Има клинични и патологични доказателства, че хроничните възпалителни заболявания на тестисите могат да прекъснат сперматогенезата и да доведат до необратими промени в еякулата както в броя на сперматозоидите, така и в качеството им. Приема се, че хроничните инфекции могат да бъдат важна причина за предизвикване на необратим сперматогенетичен стоп и атрофия на тестисите.
Изолирано възпаление на тестисите е изключително рядко и обикновено се появява във връзка с възпаление на епидидима (орхиепидидимит). Орхиепидидимитът е известно клинично състояние в медицинската практика и неподходящо третиране може да доведе до сериозни усложнения. В тестисите може да се развият абсцеси, атрофия и последващ мъжки стерилитет.
10. Орхиепидидимит (orchiepididymitis)
Възпалителните процеси на придатъка нерядко обхващат тестиса и обратно. Така се развива орхиепидидимитът, който се проявява в две клинични форми:
Остър орхиепидидимит, при който главен симптом е силната болка в тестиса, епидидима и целия скротум, особено при опипване. Тестисът и придатъкът са уголемени и силно инфилтрирани. Засегнатата скротална половина е зачервена, силно оточна и с опъната кожа. Болният е с повишена температура и влошено общото състояние.
Хроничният орхиепидидимит е обикновено вторичен. Болката в скроталната и слабинната област е слаба. Може да се опипва увеличен, възловиден, плътен и болезнен епидидим. Много често се причинява от туберкулозния бактерий и е последица от прекарана в миналото туберкулозна инфекция.
При засягане на обвивките на тестиса, при острия или хроничния орхиепидидимит, в тестикулната торбичка се натрупва течност и се образува реактивно хидроцеле, като е възможно преминаването на последния в пиоцеле.
Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата на болния, клиничната симптоматика и физикалния преглед.
Микробиологичните изследвания могат да установят причинителите на възпалителния процес в урината и уретралния секрет при уретритите.
Ехографското изследване дава картината на промени в размерите на тестиса и епидидима. Тестисът и епидидимът са уголемени, с хипо- и хетероехогенна структура, може да се установи и налично реактивно хидроцеле и пиоцеле.
Диагностиката на възпалителните състояния на структурите на скротума включват микробиологично изследване на еякулата на пациентите, най-често дву- или трикратно след стихване на острото начало.
Комплексното лечение трябва да започне незабавно с прилагане на широкоспектърни антибиотици, компреси, прием на антипиретици и оставане на легло няколко дни (обикновено до спадане на фебрилитета). Развитието на фуникулит (funiculitis) и запушване на спермалните пътища са резултат от несвоевременно или неадекватно лечение, особено при двустранен процес.
11. Постпаротитен орхит
Причинителят на заушката е несегментиран, negative strand РНК вирус, принадлежащ към рода Rubulavirus, семейство Paramyxoviridae.
Минков М. смята епидимичния паротит за най-честата причина на орхиепидидимит в детската възраст.
Клиничната проява на орхита е обикновено в периода между 3-12 ден след началото на паротит, но има докладвани случаи на орхит до 6 седмици след прекаран паротит. Според някои автори, орхиепидимитът може да предхожда началото на паротита в задушните жлези.
Треската е един от най-характерните симптоми, свързани с инфекциозния паротит и паротитния орхит. Явява се внезапно и температурата стига до 39 – 41oC. Паротит с треска се наблюдава при почти 80% от пациентите, обикновено за повече от 5 дни в мнозинство от случаите (обхват 1-14 дни).
Паротитният вирус има афинитет към жлезистия епител. Той директно атакува тестикуларната тъкан и води до тежък перидуктален интерстициален оток с повишено налягане, конгестия, разделяне на семенните каналчета и обилна периваскуларна лимфоцитна инфилтрация в интерстициалното пространство.
Ако реакцията е интензивна, оздравителният курс може да завърши с атрофия на герминативния епител. В този случай щетите на семенните каналчета се дължат на повишената температура и интратестикуларното налягане, причинени от отока и нееластичната туника албугинея. Тази ситуация може да доведе до некроза, атрофия на герминативния епител и хиалиноза на семенните каналчета, като всичко това води до атрофия на тестисите и спиране на сперматогенезата.
Най-често тези тежки поражения се откриват при биопсия, извършена по-късно след установен стерилитет и азооспермия от направена спермограма. Хистологията показва дифузна атрофия на тестиса с пълна липса на герминативен епител в тубулите, които са склеротични и с хиалиноза.
Лечението включва постелен режим, студени компреси и използване на нестероидни противовъзпалителни препарати и антибактериални средства. Авторите твърдят, че бактериалните инфекции при оточната тестикуларна тъкан не биха могли да бъдат изключени. Темпуратурата спада обикновено за 3 до 5 дни и рядко се налага експлорация на тестиса. Кортикостероидите може да намалят отока и болката, но причиняват понижаване на нивата на тестостерона и повишаване нивата на фоликулостимулиращия и лутеинизиращия хормон. Данните за прилагането на interferon-α 2B като превантивна мярка за предотвратяване на атрофията и последвалия инфертилит са противоречиви. Назначават се допълнително витамини А и Е, които имат отношение към съхранение на сперматогенезата. Провежда се изследване на сперма – спермограма – най-рано 3-4 месеца след преболедуване на мъжете и младежите над 15-годишна възраст, с оглед преценка на оплодителната им способност.
