Брой 11/2016
Д-р С. Рангелов, д. м.
Катедра по спешна медицина, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, МУ – София
Отделение по урология с извършване на специфична дейност по андрология
Проблемите, свързани със заболяванията, предавани по полов път, имат много по-сериозни последствия, отколкото съществуването просто на дискомфорт и болка. Основна опасност както за женския, така и за мъжкия организъм представляват усложненията, вследствие на тези инфекции в половите пътища. Наред с многото неприятности, безплодието е най-актуалният и трудно отстраним проблем.
Полово предаваните инфекции са сериозен проблем от глобален мащаб. СЗО установява, че 1 млн. души всеки ден придобиват ППИ, включително човешкия имунодефицитен вирус.
Някои ППИ могат да се разпространяват чрез кожата и лигавиците. Организмите, които причиняват полово предавани болести, могат да се разпространят чрез несексуални средства, като например кръвни продукти и трансфер на тъкан. Много ППИ – гонорея, хепатит B, HIV, ЧПВ, HSV2 и сифилис, могат да се предават от майка на дете по време на бременността и раждането. Едно лице може да има ППИ без изразени симптоми на болестта. Ето защо терминът “сексуално предавани инфекции” е по-широко понятие от “венерическа болест” (STD).
Осем от повече от 30 известни микроорганизми, които се предават чрез сексуален контакт, са свързани в най-голяма степен с честотата на заболяването. От тези осем инфекции четири в момента са лечими: сифилис, гонорея, хламидиална и трихомоназа. Останалите четири инфекции са вирусни и са нелечими, но могат да бъдат смекчени или модулирани чрез третиране с различни медикаменти: хепатит B, херпес, HIV.
Всяка година СЗО регистрира приблизително между 78 и 330 млн. нови случая на инфекции от страна на урогениталната система, причинени от C. trachomatis, N. gonorrhoeae, U. urealyiticum и M. genitalium.
C. trachomatis серовари B и D-K причиняват урогенитални, очни и неонатални инфекции. C. trachomatis се счита за най-честата причина за ППИ в света. В Европа C. trachomatis е причина за най-често срещаните полово предавани инфекции. През 2009 г. са отчетени 343 958 случая на хламидия в 23 държави-членки, от които 88% в четири страни (Дания, Норвегия, Швеция и Великобритания). Във Франция от 1997 г. броят на случаите, определени от мрежите за наблюдение, има постоянно увеличение.
Рискът от инфектиране с N. gonorrhoeae при хетеросексуален мъж след еднократен полов контакт е приблизително 20% и повече от 80% след многобройни контакти. Рискът от възникване на гонококова инфекция при жените след еднократен контакт с болен партньор варира между 50% и 70%, което най-вероятно се дължи на чисто анатомични причини. При мъжа тази бактерия често предизвиква други, освен уретрита, рядко срещани сложни инфекции на репродуктивните органи. Ако не се лекува, гонореята може да доведе до епидидимит или орхит, или дори обструкция на преминаването на сперматозоидите и безплодие.
В САЩ хламидиалната и гонококовата инфекция са основен проблем на общественото здраве, тъй като те остават най-често срещаните инфекциозни заболявания, отчитани в страната. Повече от 1,5 млн. случаи на хламидии и гонорея са били докладвани към центровете на заболяванията „Контрол и превенция“ през 2008 г.
Микоплазмите са извънклетъчни микроорганизми, които имат свойството да се прикрепят към епителни клетки. Ето защо и техните адхезини се явяват един от основните фактори на патогенност и вирулентност. Носителите са безсимптомни, но самите микроорганизми се явяват опортюнистична флора в гениталния тракт по подобие на кандидите. Доказването на уреаплазми и микоплазми не е задължително да се свързва с развитието на заболяване. Уреаплазмите, обаче могат да бъдат предпоставка и/или фактор за инфекции, като нехламидиален негонококов уретрит при мъжете.
Ureaplasma urealyticum се установява при болни от простатит, епидидимит, както и при пациенти с инфертилитет. Не са изяснени механизмите, чрез които U. urealyticum влияе върху качеството на спермата. Някои изследователи съобщават, че с присъствието на U. urealyticum в спермата е свързан спадът в обема ѝ, броят, подвижността и морфологията на сперматозоидите, но други не съпоставят присъствието на U. urealyticum с някаква промяна в характеристиките на спермата.
Едно скорошно проучване е първото, което демонстрира, че коинфекция с Chlamydia и Mycoplasma води до увеличаване на сперматозоиди с фрагментирана ДНК 3,2 пъти повече, в сравнение с количеството им при незаразени мъже.
Контрастиращият характер на съществуващата литература по отношение на риска от инфекция с M. genitalium подчертава необходимостта от допълнителни внимателно контролирани проучвания на този зараждащ се патоген.
Трихомоназата е едно от най-широко разпространените полово предавани заболявания по света. Всяка година се регистрират приблизително 180 млн. нови случаи, като в Америка засегнатите са от порядъка на 5 млн. души. Честотата на T. vaginalis инфекцията варира в широки граници, според изследвания контингент – от 5% сред полово активното население до 70% сред проститутките и затворниците, като определящо значение имат социално-икономическото положение на индивида, честотата на смяна на партньора/ите и личната хигиена. Възможните съществени различия в честотата на разпространение на T. vaginalis инфекцията може да се дължат и на ниския процент на разпространение на микроорганизма в популацията на дадена територия, честото безсимптомно протичане на инфекцията, особено сред мъжете, както и на различната чувствителност на използваните в практиката диагностични методи. Понастоящем трихомонасът се приема за предразполагащ фактор в развитието на HIV инфекцията.
Инфекцията на спермата и пикочо-половите пътища е едно от най-честите заболявания при мъжете с понижени оплождащи способности.
Полово предаваните инфекции могат да бъдат причина за мъжкото безплодие, поради настъпващите възпалителни изменения чрез прякото им разрушително въздействие върху сперматогенния и останалите епители, водещо до нарушения в сперматогенезата, както и до намаляване на защитните имунни бариери в тестисите и появата на антиспермални антитела. Анатомични и физиологични промени могат да настъпят в епидидимите, простатната жлеза и други органи. Тези процеси водят до промени в състава на семенната течност и могат да причинят нарушения в проходимостта на семепроводящите пътища. Нашите проучвания подкрепят тази теза. При данни за инфекция заболяванията протичат с оскъдна симптоматика, понякога в течение на няколко години и тяхното проявление може да се установи единствено когато се развиват някои от усложненията. Прави впечатление фактът, че пациентите твърде късно установяват своята фертилност – обикновено след 1 – 2 годишен безплоден брак или партньорство. От това следва, че те твърде късно, след 20-та година, проявяват загриженост за своето здраве и провеждат профилактичен преглед или проверяват своята фертилност чрез изследване на еякулат.
Известно е, че образуването на сперматозоиди започва в подрастващата възраст при момчетата и протича до дълбока старост. Това ни дава основание да проучим мъжкия фактор като причина за безплодие при различните възрастови групи с прекарани възпалителни заболявания на половата система, причинени от ППИ.
Инфекцията може да порази спермата пряко, при което микроорганизмите се прикрепват към сперматозоидите. Това води до значително намаляване на тяхната подвижност, появата на патологични форми на сперматозоидите, намаляване дела на овалните форми и относително нарастване на броя на дребните сперматозоиди, поява на комбинации от различни дефекти, както и удължаване на процеса аглутинация. Най-високи стойности на промени в сперматозоидите, изразени в дефекти на опашката, се наблюдава при полово предаваните инфекции. Наред с това, при съществуващи инфекции в семенната течност се повишава нейният вискозитет, установява се намаляване на съдържанието на фруктоза и недостатъчното й усвояване от сперматозоидите. Всички тези характерни изменения на спермата се отнасят към главните фактори, определящи намаляването на жизнеспособността на сперматозоидите и влошаването на показателите на качеството на еякулата. При провеждане на правилно лечение тези промени могат да бъдат с обратим характер.
Бактериоспермията се приема за едно от най-сериозните заболявания, като се отчита нейната честота, а също така и факта, че тя често протича атипично или без характерни признаци. Мъжете узнават за такова състояние едва при провеждане на изследване – спермограма. По литературни данни това се среща при около 15% от мъжете на 40-годишна възраст. Заболяването може да остане неразпознато или да се диагностицира твърде късно. Закъснялото лечение и недостатъчно продължителната или неправилна терапия често водят до безплодие. Установено е, че бактериоспермията довежда до снижаване броя на сперматозоидите и до поява на аглутинацията им. Не са рядкост и случаите, при които се отключва и имунологично безплодие, благодарение наличието на бактериоспермията. Някои специалисти считат, че бактериоспермията се явява хронично заболяване и е възможно нейното рецидивиране отново и отново, по мнението на други това състояние е напълно излечимо след отстраняване на всички причини, довели до него.
В спермата се откриват гонококи, туберкулозни и лепрозни микобактерии, хламидии, микоплазми, вируси и др. микроорганизми, разполагащи със сперматоцидната активност, в т. ч. златисти стафилококи, чревни болестотворни бактерии, стрептококи от група В, протеуси, клебсиели, нейсерии.
Научните изследвания показват, че бактериалната флора на спермалната течност при мъжете, страдащи от безплодие, е твърде разнообразна, както и микрофлората на влагалището при жените със същата диагноза.
Доколкото става въпрос за бактериална инфекция, важно е да се изясни вида на микробите (или комбинацията от тях), предизвикващи изменения в семенната течност и последващо безплодие.
Може да се отбележи, че въвеждането на съвременни методи и тестове в лабораторната диагностика на ППИ, е важен момент по отношение ефективния контрол и лечението при тези инфекции. Препоръчително е извършване съпоставяне на диагностичния потенциал на наличните в България молекулярногенетични, културелни и комерсиални методики за установяване на ППИ в клинични материали от пациенти и здрави индивиди. Търсенето и доказването на други причинители на ППИ в наличните клинични материали, както във връзка с определянето на тяхната честота на разпространение сред популацията или конкретна клинична група, така и за определяне на коинфекциите са начини за борба с тях.
Профилактиката започва от раждането с предпазване от инфекции на половите органи, своевременно лечение на малформациите, възпитание на добри хигиенни и житейски навици.
Подобно на много други медико-социални проблеми, например самоубийство, алкохолизъм, рак и сърдечни заболявания, обяснението за увеличението на полово предавани инфекции има множество предпоставки. Отношението към секса и сексуалното поведение са се променили, вследствие на разбирането и отношението на обществото към проблема:
● Възрастта на първото сношение е намаляла, а половината от всички тийнейджъри правят секс преди 17-годишната си възраст.
● Броят на хетеросексуалните партньори при мъжете и жените се е увеличил от 1990 г. насам, с най-високи показатели сред младите хора.
● Делът на мъжете и жените, с едновременно няколко сексуални връзки се е увеличил.
● Населението сега е по-мобилно на национално и на международно ниво. Някои социални групи (туристи, професионални пътници, членове на въоръжените сили, имигранти) са изложени на риск. Те са разделени от семействата си и социалното ограничение и е по-вероятно да имат сексуални контакти извън трайните си отношения. В допълнение, бедността, урбанизацията, войната и социалните миграции често водят до повишени нива на проституция.
Назначената терапия винаги е индивидуална и се извършва като се отчита общия и локалния статус, засегнатия орган или органи и евентуално проведено предишно лечение. Курсът на лечение приключва след двукратно установени стерилни резултати от микробиологичните проби.
Болният трябва да знае, че:
• самолечението е най-неправилният подход при наличие на ППИ;
• правилната диагноза е ключ към справяне с проблема;
• успехът на правилното лечението е гаранция за запазване на фертилитета;
• налага се изследване на партньорката и лекуването ѝ при необходимост;
• необходимо е провеждане на консултации след преминалия терапевтичен курс, с оглед предотвратяване на повторна зараза;
• контрацептивните средства, приети от партньорката, не я предпазват от ППИ;
• това трябва да протича с положително въздействие върху психиката;
• необходимо е повишаване нивото на грамотност и здравна култура.
Едновременното лечение на двамата или повече партньори е изключително важно при прилагане на схемите на противовъзпалителното лечение на уретрита, простатита, епидидимита. Причината за неудачно лечение на ППИ се явява неизползването на презервативи по време на лечението на съпружеската двойка, нови полови връзки по време на самото лечение, неадекватен подбор на антибактериалните средства, неизпълнение на лечебните препоръки, устойчивост на възбудителите към даден препарат.
Комплексната стратегия, съчетаваща ефективна просветителска работа с населението и усъвършенстване на системата на медицинското обслужване, може да окаже значително влияние върху нивото на разпространение на ППИ и техните усложнения. По-качествените медицински услуги способстват за излекуване на по-голям брой лица. По-добрата ефективна профилактика на заболяванията сред населението, особено когато тя е насочена към тези категории от населението, наречени рискови групи, може да съдейства за намаляване мащаба на проблемите, свързани с ППИ. Съвкупният ефект от подобна стратегия е в полза на цялото общество.
