Брой 8/2006
Доц. К. Нейков
Увод
Свръхактивният детрусор (СД) се характеризира със симптоми като подакиурия, императивност и императивна инконтиненция, които могат да са самостоятелни или в комбинация. Това е състояние на долните пикочни пътища, което се отразява в годяма степен на качеството на живота и нарушава в различна степен ежедневната човешка активност8-10. В САЩ свръхактивен детрусор имат повече от 17 млн души, докато в Европа 17% от населението над 40-год.. възраст страда от това смущаващо състояние7.
СД се третира основно с антимускаринови средстба1’2’12. Преди навлизането на толтеродина в клиничната практика, най-използвано антимускариново средство беше оксибутинина. Тоба лекарствено средство, което е ефективно в голям процент от болните, има ограничена употреба, най-вече заради страничните му действия като напр. сухота 8 устата5-11. Толтеродинът (Детрузитол) е антимускаринов препарат, създаден специално за третиране на СД. За разлика от оксибутинина, толтеродина показва селективност спрямо пикочния мехур за сметка на слюнчените жлези2’12. в клинични изеледвания малък брой болни съобщават за сухота в устата при употреба на толтеродин в доза 2×2 мг дневно, като този процент е значително по-нисък от кореспондиращата доза на оксибутини 3×5 мг дневно. Следователно, толтеродина превъзхожда всички известни досега препарати за лечение на СД по отношение честотата на страничните действия. Също така е добре известно, че той има еднаква ефективност и при продължителна употреба11.
Материал и методи
Изследването е проведено 8 Катедра по урология и Клиника по урология при НСБАЛО ЕАД в амбулатории условия за период от 3 години, като са включени 47 болни (25 мъже и 22 жени) с данни за нестабилен пикочен мехур. възрастта на пациентите е 23-74 години (средна 54 години). Основните оплаквания са: полакиурия (>8 микции/24 часа) бъз основа на анамнезата и представения микционен дневник; императивни позиви за уриниране (>2 пъти дневно); императивна инконтиненция (>3 случая седмично). Като критерий за включване в изследването ни послужи и анамнезата за оплаквания поне от 6 месеца. Незадължителен критерий беше проведеното до този момент лечение с други антимускаринови средства.
Изключващи критерии:
1. Противопоказания за употреба на антимускаринови средства
2. Диуреза, надвишаваща 3 л/24 часа
3. Стрес-инконтиненция
4. Налична уроинфекция с циститни оплаквания
5. Обструкция на долните пикочни пътища с наличие на остатъчна урина
6. Едновременна употреба на други лекарствени препарати, които модулират функцията на пикочния мехур (мускулотропни релаксанти, калциеби антагонисти, бетаадренергични агонисти). въз основа на включващите критерии, оплакванията на болните (в проценти) се подреждат по следния начин:
♦ полакиурия 39 болни (82,9 %)
♦ никтурия 27 болни (57,4 %)
♦ императивни позиви 19 болни (40,4%)
♦ императивна инконтиненция 17 болни (36,1 %)
При 28 от болните (59,5%) оплакванията се прецениха като достатъчни за започване терапия с толтеродин 2×1 мг/24 часа. При останалите болни се наложи извършване на цистометрия с инфузионна скорост 30-50 мл/мин за документиране на спонтанната детрусорна активност по време на мехурното пълнене. Входящ критерий при тях беше интравезикално налягане >60 см в.ст..Статистически значимо намаляване е документирано по отношение намаляването на честото уриниране (-33,9%; р<0,05), императивните позиви за микция (-75%; р<0,001) и интравезикалното налягане (р<0,05). Значително нараства средния обем на отделената при една микция урина след лечението в сравнение с изходната стойност (+44%; р<0,05). Добро повлияване с отзвучаване в голям процент на оплакванията се отчита при 89,5 % от болните.
Като странични действия сме наблюдавали леко до средно изразена сухота в устата при в болни (21 %), двама болни(5,2%) съобщиха за гастроинтестинални смущения, които не наложиха преустановяване на лечението, за главоболие съобщиха 3 болни (7,8 %), като единия от тях имаше и гастроинтестинални смущения. От лечебната схема отпаднаха 9 болни (19,1 %), като при 2 от тях това се наложи поради изразена сухота 6 устата, а другите 7 не се явиха на контролните прегледи 8 края на втория месец.
всички странични действия са описани за периода на лечение. За отбелязване е, че толтеродина се понася добре от болните. Най-често наблюдаваното странично явление е разстройството в автономната нервна система, гастроинтестиналната система и общи смущения. Сухотата в устата се среща доста често като странично явление. Повечето от болните съобщават за леко и средно изразена сухота в устата,
като само 2 % съобщават за тежко изразена такава.
Гастроинтестиналните странични действия се съобщават малко по-рядко от сухотата 8 устата. Най-често се наблюдават болки в стомаха и констипацията. По време на лечението са наблюдавани само два случая на уринарна ретенция. Сериозни странични явления са наблюдавани при 30 болни, което налага прекъсване на лечението. Не са наблюдавани значителни вариации в кръвното налягане.
Дискусия
Последните изследвания при болни със СД показват, че само 18% от жените, третирани с антимускаринови препарати за детрусорна нестабилност (най-вече оксибутинин) продължават терапията за 6 месеца. Най-честата причина за този нисък процент е недобрата поносимост на препарата6. Явно, нараства необходимостта от нов антимускаринов препарат, който да е ефикасен и добре поносим от болните при лечението на свръхактибния пикочен мехур. Толтеродинът е именно такъв препарат, създаден специално за лечение на болни със СД и най-чести оплаквания като полакиурия, никтурия, императивност и императивна инконтиненция8’9’10. Авторите показват, че толтеродина има висок афинитет към мускариновите рецептори. Спрямо афинитета му към пикочния мехур, той е равен на оксибутинина, но е с 8 пъти по-малък афинитет към слюнчените жлези, което води и до по-малко странични явления като сухота 8 устата например.
Данните от предварителните изследвания при здрави хора показват, че толтеродинът се понася добре и че има изразен подтискащ ефект върху функцията на пикочния мехур след орален прием2-13. Понастоящем препарат за лечение на болни със сбръхактивен детрусор е оксибутинина, въпреки, че неговите антимускариноби ефекти (сухота в устата, загуба на визуалната акомодация, сърцебиене и запек) не се понасят добре от болните и често водят до спиране на лечението14.
Настоящото изследване показва, че употребата на толтеродин 2x1 мг/24 часа е ефективно лечение при болни с нестабилен детрусор по отношение на всички негови симптоми. Например броя на епизодите с императивна инконтиненция, разглеждан като един от най-смущаващите симптоми, спада с 62 % по време на 8-седмичното лечение.
Наблюдаваното подобрение, относно честотата на микциите и съответно увеличения обем на отделената по време на микция урина показва по-добър мехурен контрол по време на лечението. Множество изследвания доказват първостепенната роля на изключителното кърмене за здравето, растежа и развитието на децата. в редица страни, включително и у нас, се препоръчва допълнителното даване на течности (вода, сокове и чайове) на кърмените деца през първите 6 месеца от живота им, което е една от най-честите причини за ранното им отбиване. Съображения за това са утоляват жаждата, намаляват болката, предотвратяват запека, успокояват детето и др.
Среднодневните потребности от течности се променят в зависимост от възрастта, теглото, телесната повърхност, двигателната активност на здравото дете, температурата и влажността на въздуха и др. Нуждите през първата седмица са от 80-100 мл/кг т.м., нарастват до 140-160 мл/кг т.м. за възрастта от 3 до 6 месеца или 1,5 мл/ккал, подобно на съотношението вода/енергия в майчината кърма. Доказано е, че с майчиното мляко, кърмачето получава адекватни на потребностите му количества вода и допълнителен прием на течности не е необходим. Кърмата съдържа 88 % вода и малко соли и не се налага тя да ги „измива“ от организма. Приемът на вода и други течности с ниска хранителна стойност, увеличава риска от недохранване намалява обема на приеманата храна. Кърмачето се нуждае от допълнителни течности едва при започване на захранване. Водата може да бъде замърсена от химични, микробни (бактерии, вируси и паразити) и механични примеси. Рискът от чревни инфекции е висок, особено 8 регионите с лоша хигиена, поради ограничения достъп на безопасна питейна вода.
Препоръките за прием на течности при децата над 6 месеца не са така строги. Течностите се внасят с кърмата, адаптираните млека, плодове и плодови сокове, зеленчуци, както и с вода.
