Клинично приложение на алфа-рецепторни блокери при мъже с аденом на простатата

Брой 8/2006

Доц. Красимир Нейков
Началник Урологична клиника, НСБАЛО ЕАД

УВОД
Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е немалигнено увеличаване на простата­та, което се среща при голяма част от мъжете с напредване на възрастта. Тъй като простатата нараства по обем, това може да причини затруднено уриниране и чести позиви за микция през нощта, неотложност за микция през деня, както и завишаване количеството на остатъчната урина след уриниране. Нуждата от консултация с уролог и третирането на субективните оплаквания зависи от това, доколко те влошават качеството на живота. В такива случаи по-често се налага медикаментозно, отколкото оператив­но лечение. По литературни данни около 1/3 от пациентите, ако доживеят до преклонна възраст, биха се оперирали от аденом на простатата.

Алфа адренергичните антагонисти (алфа блокери) са медикаментозни средства за третиране на микционни оплаквания при обструкция на долните пикочни пътища (ДПП), вследствие на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ). Актът на микция изисква контракция на детрусора на пикочния мехур, за да се преодолее съпротивлението на сфинктерната зона на уретрата. Когато това съпротивление е над нормалното, е необхо­димо да се увеличи съответно и интравезикалното налягане, вследствие на засилена контракция на гладкомускулните фибри на детрусора. Това състояние често се наблюдава при обструкции на ДПП и по-специално при ДПХ, която може да завиши уретралното съпротивление по пътя на уве­личаване обема на простатата или чрез увели­чения тонус на гладката мускулатура на проксималната уретра. При последния случай увеличеният тонус се диктува от симпатиковата нерв­на система, респ. алфа-адренергичните рецептори. Средствата, които блокират тези рецептори са известни под името алфа-блокери, кои­то могат да доведат до облекчаване на уринирането и намалябане субектибните оплакбания на пациентите.

Медикаментозната терапия наблиза 8 клиничната практика като алтернатива на хирургичното лечение. Прилагането на клинично ефективни и неинвазивни лекарствени средства при болни, с изразени оплаквания от ДПХ, може да доведе до премахване необходимостта от оперативна намеса. Селективния алфаблокер Тамсулозин 0,4 мг е създаден за да се избегнет страничните дей­ствия на неселективните алфаблокери18, които с успех са използвани и за лечение на завишеното кръвно налягане. Обичайната дозировка е 0,4 мг веднъж дневно с максимална доза 0,8 мг1.
G-P

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода от януари 1999 год. до декември 2005 год. са лекувани с Омник 0,4 мг 137 мъже с клинични оплаквания от ДПХ на възраст 52-79 години. В предоперативната оценка на пациентите бяха включени: Международният Симптоматичен Индекс (МСИ) с долна граница 12 точки, максималният уринен дебит (МУД) под 10 мл/сек и количе­ството на остатъчната урина (между 100-150 мл). Преди това пациентите не трябва да са оперирани по повод обструкции на долните пикоч­ни пътища и да нямат неврологични заболявания, водещи до повлияване на микцията. Шестдесет и един от пациентите не са посещавали урологичен кабинет преди това, 29 са се лекували с билкови екстракти по схема, в са приемали нерегу­лярно препарати, инхибиращи растежните хормони 8 простатата и 9 са лекувани с финастерид за период от 3-6 месеца без особен резултат.
Лечението е проведено с алфарецепторния блокер Омник по 1 табл, от 0,4 мг сутрин след ядене. Контролни прегледи са извършени на 30-ия и 90-ия ден, като са проследени субективното повлиява­не чрез МСИ, МУД и обема на остатъчната урина ехографски. Урофлоуметрията се счита за валид­на, ако обема на отделената урина е между 150 и 400 мл., с отчитане на максималния уринен дебит при долна граница на нормата 10 мл/сек.

РЕЗУЛТАТИ
Обект на настоящото проуч8ане са 137 мъже на възраст 52-79 години с изябени оплакбания от ДПХ. Трима от тях (2,1 %) отпаднаха поради неявяване на контролни прегледи, а 4 (2,9%) пора­ди липса на ефект от лечението преди ябябане на пър8ия контролен преглед. За целия период на наблюдение от 3 месеца са проследени 130 мъже на средна възраст 66 години (52-79 год).
По време на лечението се отбелязва стати­стически значимо намаляване на МСИ от 18 точ­ки преди лечението на 9,5 точки на 30-ия ден и 10 точки на 180-ия ден (р<0. 05). Средната стойност на МУД се увеличава ста­тистически значимо от 8,7 мл/сек преди лечени­ето на 12,9 мл/сек на първия контролен преглед (Р<0,05) и достига максимум от 14,3 мл/сек в края на лечението (р<0,05). Средният обем на остатъ­чната урина намалява също статистически зна­чимо още след първите четири седмици от 92 мл на 27 мл (Р<0,05). в края на лечението се запазва непроменена средната стойност на остатъ­чната урина (30 мл), като разликата с първата контрола е статистически незначима (р>0,05).

По време на лечението наблюдавахме преходно замайване при 3 пациенти (2,1 %); ортостатична хипотенсия без прояви на колапс 1 пациент (0,7%); сърцебиене 2 пациенти (1,4%); намаляване количестбото на еякулата 1 пациент (0,7%). Страничните ефекти не наложиха преустановяване на терапията с Омник.

ОБСЪЖДАНЕ
Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е обичайно състояние при възрастни мъже, като хистологичната й честота нараства от 40-50% при 50-годишните до >87% при мъже над 80 год.3. Според повечето автори доброкачествената простатна хиперплазия е прогресиращо заболяване, понякога с неблагоприятно повлияване върху качеството на живота и рядко води до жиботозастрашаващи усложнения9. Една от причините за симптомите от страна на долните пикочни пътища е повишения тонус на гладката мускулатура 6 областта на простатната уретра и мехурната шийка като резултат на хиперплазията на стромалната простатна тъкан. Тонусът на гладката простатна мускулатура се регулира от симпатиковата нервна система чрез алфаадренергичните рецептори. Лечението с препа­рати, които блокират тези рецептори, намалява тонуса на гладката мускулатура. вследствие на това, уретралната резистентност се понижава и се редуцира обструкцията в областта на изхода на пикочния мехур. По този начин относително се увеличава диаметъра на проксималната уретра и се повишава уринния дебит. От специфичните антагонисти на алфа1-адренергичните рецептори са известии няколко медикаментозни средства, сред които е и Тамсулозин8’10. Мултицентрични проучвания от цял свят потвърждават, че тези препарати могат да намлят субективните оплаквания и да увеличат значително максималния уринен дебит. По наши данни това е статистически значимо, като МУД се увеличаба с 5,6 мл/сек 8 сравнение с изходните стойности. Изразено в проценти това е увеличе­ние с 64,3 % 6 сравнение със стойностите преди лечението. Ефектът им по отношение на количе­ството на остатъчната урина може да варира. Това зависи от методиката за определяне на остатъчната урина. Когато се използва ехографски метод, възможностите за големи вариации намаляват при един и същи болен. в резултат на проведеното лечение, количеството на остатъ­чната урина намалява от 92 мл на 30 мл 6 края на периода на наблюдение.

Това представлява намаляване с 62 мл или 67,3% от изходните стойно­сти. Симптоматичното подобрение се съобщава при 60-80% от пациентите. По данни на Kaplan (1996), алфа-адренергичните блокери могат да се използват като лекарства за първоначално лече­ние при мъже с леко или умерено изразени оплаквания от ДПХ. По данни на Schulman et al. (1996) МУД се побишаба с 13,7% от изходните стойности при 204 мъже и доза Тамсулозин от 0,4 мг/24 часа. Симптомите са оценявани по скалата на Боярски и кол., като намаляването е с 36,2% в края, в сравнение с тези преди лечението. При нашите пациенти, процентът на намялаване на субективните оплаквания според МСИ е 44,4 %. в края на периода на наблюдение 72 % от болните имат подобрение. Abrams et al. (1997) съобщават за увеличаване на МУД с 22,6 % или 2,2 мл/сек по време на лечение с Тамсулозин за 4 седмици. Те намират, че МСИ спада с 4,1 точки или 28,7% от първоначалните стойности.
в краткотрайни изследвания (90 дни) Омник 0,4 мг намалява субективните оплаквания по скала­та на Боярски с 35-36%. Максималният уринен дебит се завишава с 13-17% по време на лечение с Тамсулозин 0,4 мг днебно2-5-6-15. Според Kawabe (1994), положително повлияване по време на лече­ние с Тамсулозин се среща при 70-87 % от пациен­тите с добра поносимост и малко случаи на кардиоваскуларни странични действия. Странични явле­ния са наблюдавани при 21 % от болните, които се считат свързани с лечението18-19. Световъртеж и абнормална еякулация се срещат при 5 % от бодлните. Не са наблюдавани клинически значими промени 8 RR и пулса. Според тях, алфа-1 адренергичните блокери се считат като балансьор меж­ду ефикасността и сигурността или по-точно като желан ефект върху обструкцията, отне­сен към страничните действия.

Hoefner (1998) съобщава, че Тамсулозин води до статистиче­ски значимо преобладаване на пациенти с абнор­мална еякулация по време на лечението 6 срав­нение с плацебо. Тамсулозин се понася добре от пациентите по време на лечението. По наши дан­ни странични явления се наблюдават при 7,6% от мъжете. Не сме наблюдавали пациенти, кои­то са прекъснали лечението поради странични действия на препарата. Честотата на странич­ните действия е доста по-ниска, сравнена с други подобни съобщения. По данни на други авто­ри, тя може да достигне до 62% 8 изследвания, продължаващи повече от 3 месеца, като побече от 50 % от тях се срещат през първия месец (Chappie, 1996). По данни на Schulman (1996) този процент е 21 % за групата с Тамсулозин, като най-често са наблюдавани световъртеж и абнор­мална еякулация. Най-често усложнение е ортостатичната хипотенсия, което е в противоречие с две Европейски плацебо-контролирани изследба­ния, доказващи ниска честота на ортостатичната хипотенсия (Abrams et al (1996); Chappie (1996). По данни на Schulman et al (1996) този процент е 8 % за групата с Тамсулозин. Според него, Омник се понася добре, като случайте на странични дей­ствия са равни на плацебо. От тях само абнормалната еякулация се различава статистически зна­чимо от плацебо. Омник 0,4 мг не дава спадане на RR и не показва синергизъм с бета-блокери, калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори.

Тамсулозин 0,4 мг дневно, в продължение на 3 месеца, е ефективно средство за лечение при мъже с клинично проявена ДПХ. всички проследявани показатели за ефективност като МСИ, МУД се подобряват статистически значимо в сравне­ние със стойностите преди лечението. По наши данни, максималният ефект по отношение на количеството на остатъчната урина и максимал­ният уринен дебит се постигат на първият кон­тролен преглед (30-ти ден), когато те се променят статистически значимо в сравнение с изходните им стойности. Тамсулозин притежава дей­ствие, което не води до висок процент странични действия, които да наложат преустановяване на лечението. Настоящото изследване потвърждава добрата ефективност на Тамсулозин с ниска честота на усложнения по време на лечението. Какво лечение да се започне е въпрос, който най-често си задава лекуващия лекар? Ако пациентът има предимно изразени обструктивни оплаквания, изразяващи се в тънка и вяла струя при уриниране, необходимост от напъване и изчакване пре­ди микция, твърде вероятно е да получи облекчение от алфа1рецепторни блокери като Омник. Последни проучбания за действието на Омник сочат, че той с успех може да се използва и при пациенти с изразени иритативни оплаквания. Не на последно място е и временно, за което терапията ще започне да даба положителни резултати. Според Lee (1997) оптималната терапия за ДПХ трябва да включва препарати, които намаляват симптомите от страна на долните пикочни пътища, повишават максималния уринен дебит и подо­бряват качеството на живота с цената на стра­нични действия, които не са много no-чести от тези на плацебо.

В заключение, препаратът Омник като алфа1 селектибен рецепторен блокер е ефектибен при лечението на болни с обструкции на долните пикочни пътища вел. ДПХ. Той има бързо настъпващо действие и води до терапевтично повлияване след няколко седмично приложение. Той явно е в контраст с други терапевтични средства, по-специално 5-алфа редуктазните инхибитори, при които са необходими месеци до настъпване на изявен клиничен ефект.