Брой 10/2020
Д-р Б. Божков, Чл. кор. проф. д-р Ч. Славов, д.м.н.
Клиника по Урология и Андрология, УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ“ – ЕАД
Медицински факултет към Медицински университет – София
Eпидемиология:
Карциномът на пикочния мехур е едно от най-честите злокачествени новообразувания, като представлява около 8-10% от всички ракови заболявания в Европа и САЩ1. По данни на Американската асоциация по Урология през 2017 г. в САЩ са регистрирани 79 хил. нови случая на рак на пикочния мехур, като при 25% от тях е установена и инвазия на мускулния слой. Заболяването засяга и двата пола, като броят на мъжете силно превалира (съотношение спрямо женския пол съответно 4:1). Пикът е между 60-65 г., като не е изключено и засягане в много по-млада възраст.
Етиология:
Като един от основните винoвници за появата на карцинома на пикочния мехур се посочва тютюнопушенето (50-65% от случаите при мъжете и 20-30% от тези при жените2), като редица проучвания доказват превалиране на заболeваемостта при пушачите3 .
Друг основен рисков фактор за появата на карцином на пикочния мехур е излагане на действието на продукти от химическата промишленост, най-вече на анилинови бои, съдържащи ароматни ядра в себе си, както и производството на гумени изделия, алуминий и въгледобивът. Важна роля имат и радио и лъчелечението на злокачествени новообразувания в малкия таз4, дори и да не засягат органите на отделителната система, както и честите и рецидивиращи инфекции и появата на поливалентни бактериални щамове5.
В последните години се доказа ролята на генома, създаващ предиспозиция за развитието на карцинома на пикочния мехур при излагане на горепосочените рискови фактори6.
Класификация, стадиране и степен на малигненост:
Според хистологичния си вариант карциномът на пикочния мехур може да се раздели в две големи групи: епителни и неепителни.
В над 95% от случаите той произлиза от клетките на повърхностния слой на преходноклетъчния епител, поради което се нарича още преходноклетъчен или уротелен. Именно голямата честота на този вид карцином го прави клинично значим и обект на редица проучвания. Поради това разгледаните в статията подходи за лечение са съобразени и засягат предимно него. Останалите тумори, принадлежащи към групата на епителните, са: карциноидните тумори, карциносарком и меланом, които са много редки. Същото се отнася и за следващата група злокачествени новообразувания, който се обединяват под общото название неепителни или още мезенхимни тумори на пикочния мехур: аденокарцином, сквамозно-клетъчен карцином, недифернциран карцином, смесено-клетъчен карцином, феохромоцитом, лимфом, хориокарцином.
От практическа гледна точка трябва да се обърне внимание в по-голяма степен на стадирането на туморите на пикочния мехур, тъй като те определят до голяма степен оперативния подход, както и степента на малигненост, от която зависи обема и вида на прилаганата пред- или следоперативна химиотерапия.
Стадиране 7
T – Първичен тумор
Tх– Не се открива първичен тумор
Т0 – Няма доказателство за първичен тумор
Ta – Неинвазивен папиларен карцином
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Туморът е ограничен в епителната и в субепителиалната съединителна тъкан
T2 – Туморът прониква в мускулната тъкан на пикочния мехур
Т2а- Туморът засяга повърхностния мускулен слой
Т2b- Туморът засяга дълбоките мускулни слоеве
T3 – Туморът прониква в околните на пикочния мехур тъкани:
T4 – Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова и коремна стени
N – Лимфни възли
Nx- не може да се определи дали са засегнати лимфните възли
N0 – Няма данни за засягане на регионални лимфни възли
N1- Метастаза в единичен регионален лимфен възел в малкия таз
N2- Метастаза в множество регионални лимфни възли по-голяма в малкия таз
N3 – Метастаза в лимфен възел на ниво артерия илиака комунис
M –Далечни метастази
M0- Няма далечни метастази
M1а – Метастаза в нерегионален лимфен възел (извън малкия таз)
M1b- Далечни органни метастази
Степен на злокачественост:
Според степента си на диференциация карциномите на пикочния мехур се делят на: G1- високо диференцирани, G2 – умерено диференцирани, G3 – ниско диференцирани. Други автори разделят туморите на мехура на High grade и Low grade.
Съобразно така утвърденото от Европейската и Американската здравни асоциации стадиране на туморите на пикочния мехур, той може да се раздели на две големи групи: такива които преминават епителния слой, съответно инвазивни и такива, които остават ограничени до ниво мукоза субмукоза – неинвазивни. Особен интерес представляват In situ карциномите, които представляват плоски лезии, най-често от нискодиференцирани епителни клетки, с голям малигнитет и склонност лесно да инфилтрират цялата стена на органа и да се трансформират от неинвазивни в мускулно инвазивни.
Клинична картина:
Най-честият симптом на това заболяването е наличието на макро- или микроскопска хематурия (кръв в урината), която в повечето случаи е безболкова и може да бъде както в началото, така и в края на микцията. По-рядко първичната изява може да е усложнение на хематурията – хемотампонада на мехура от коагулуми, водещо до ретенция на урината. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването. В зависимост от местоположението и стадия си туморът може да засегне и уретералните остиуми и да се стигне до обструкция на единия или двата бъбрека – хидронефроза, която да доведе и до тъпа, постоянна болка в лумбалната област едностранно или двустранно.
Диагностика:
Използват се три основни групи методи: образни, цитологични и ендоскопски. Към образните методи с най- голяма честота на използване в ежедневната практика могат да се отбележат абдоминалната ЕХО- графия, която илюстрира наличие на обемзаемаща формация в лумена на мехур. Друг образен метод е Компютърната томография на корем и малък таз, особено тази с контрастна материя, като в този случай се дава представа както за самия процес с неговите размери и разположение, така и степента му на инвазивност и засягане на регионалните лимфни възли. При този метод се получава и информация за състоянието на горния тракт на отделителната система и евентуалната му ангажираност от процеса. Ядрено- магнитният резонанс на малък таз е особено полезен при стадиране на тумора, с оглед определяне степента на инвазивност, засягане на перивезикални структури и ангажиране на лимфните възли в малкия таз8.
Друг метод на избор е цитологичното изследване на урина, но поради ниската си чувствителност от 44% (въпреки сравнително високата специфичност) често е пренебрегван и не се използва широко в медицинската практика9.
Цистоскопското изследване на пикочния мехур (УЦС) се е утвърдило като златен стандарт при този вид заболявания и е задължителен метод на избор, съчетан с вземането на биопсичен материал от всяка суспектна зона при диагностиката и лечението на карцинома на пикочния мехур, бил той инвазивен или неинвазивен. Редно е да се отбележи голямото предимство на този метод пред останалите при диагностиката на Ca in situ.
Лечение:
Основен метод на лечение на туморите на пикочния мехур е трансуретралната резекция (Ту ТУР), осъществена както с монополярен, така и с биполярен ток. Това е метод на избор при всеки новооткрит случай и е основен, а понякога и достатъчен метод при лечение на неинвазвен карцином, независимо от броя на рецидивите. Резекцията се извършва изцяло интравезикално, без да се нарушава целостта на органа и под визуален контрол с помощта на видео-оптична система. Проникването в мехура се осъществява ретроградно по пикочния канал. Получената при тази операция резекционна тъкан се извежда от мехура фрагментирано. Предимство на описания метод е и възможността за коагулация на кървящите зони от стената на мехура. Трансуретралната резекция, в контекста на тримодална терапия, е подходяща и при някои форми на инвазивен карцином на пикочния мехур, когато е обхванат само повърхностния мускулен слой. Процедурата трябва да се извършва от достатъчно опитен специалист, който да отстрани туморния процес в пълен обем и в достатъчна дълбочина10. В този случай се запазва естествения резервоар на урината и при добър периодичен контрол и добре прецизирана следоперативна терапия може да се достигне до пълно излекуване.
По данни на Американската урологична асоциация около 25% от туморите на пикочния мехур са инвазивни, което създава редица предизвикателства при лечението им. Последните препоръки както на европейската, така и на американската урологични асоциации съветват при инвазивен карцином на пикочния мехур в стадий Т2b, Т3 и Т4 N0 при всички пациенти като първи метод на избор да бъде радикалната цистектомия с избиране на най-подходяща деривация на урината. Тези препоръки обаче засягат само част от болните с този стадий на заболяването10. Това трябва да са болни с добър пърформанс статус, в подходящата възрастова категория (до 75 г.), без други съпътстващи заболявания на отделителната и храносмилателната системи.
В последните години все по-усилено се заговори за предимствата и възможността за реализация на Хемицистектомия (парциална резекция на пикочен мехур) при пациенти, при които радикалното отстраняване на органа не е възможно, като и при млади жени в детеродна възраст. Процедурата представлява конвенционална, а в някои случаи възможна и лапароскопска резекция на част от стената на мехура, като се цели достигане до здрави резекционни линии.
Добра предпоставка за успеха и улеснението на тази процедура е предварителната трансуретрална резекция на туморната формация в максимално възможен обем. Друго важно условие е правилният подбор на пациента, с оглед разположението и площта на туморната формация. Когато е ангажиран купола на пикочния мехур, изпълнението на процедурата силно се затруднява от ангажирането на перитонеума. Предимство на процедурата е възможността за нейното изпълнение, дори при обхващане на дисталния край на уретера, като в този случай той се реимплантира в съседна зона на мехурната стена.
Предимството на процедурата е възможността за запазване на естествения път на урина, без да се налага изграждане и „прекрояване” на нов резервоар за нея. Това до голяма степен запазва качеството на живот и е предпоставка за пълно излекуване при добър контрол. Избягват се и всички усложнения на радикалната цистектомия, свързани с проблема на деривация на урината и честите съпътстващи уроинфекции. Не е за пренебрегване и фактът, че се запазва континентността.
Недостатък на процедурата е редукцията в обема на пикочния мехур, което създава известни неудобства на пациентите.
Независимо от това, парциалната резекция при добра преценка и техника на изпълнение отстрана на оператора, може да бъде алтернатива на радикалната цистектомия при лечение на ранни стадии на инвазивен карцином на пикочния мехур.
Голямо място при продължителната борба и лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур, независимо от избрания обем и техника на изпълнение, е провеждането на неоадювантна предоперативна химиотерапия (един или два курса), като все още приложението на Цис- платина като препарат е най-широко застъпено и с най-добри резултати12.
Следоперативната химио- и лъчетерапия са се утвърдили като задължителна и неизбежна част от лечението на това заболяване.
Важно за крайния успех от лечението на всеки пациент с рак на пикочния мехур е провеждането на периодични контролни уретроцистоскопии, с оглед своевременното отстраняване на новопоявилите се рецидивни формации – на всеки три месеца през 1-ва – 2-ра година, на всеки 6 през 3-та, 4-та и 5-та година)
Заключение:
Органосъхраняващите операции при малкообемни и неметастатични инвазивни карциноми на пикочния мехур все повече се налагат като алтернативен метод на тоталната цистектомия. Предоперативната (неоадювантна) и следоперативната (адювантна) химиотерапия допълват добрите резултати от този подход.
1. Ferlay, J., et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer, 2013.
2. Freedman, N.D., et al. Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA, 2011.
3. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 2004.
4.Chrouser, K., et al. Bladder cancer risk following primary and adjuvant external beam radiation for prostate cancer. J Urol, 2005.
5. Pashos, C.L., et al. Bladder cancer: epidemiology, diagnosis, and management. Cancer Pract, 2002.
6. Pelucchi, C., et al. Mechanisms of disease: The epidemiology of bladder cancer. Nat Clin Pract Urol, 2006.
7. Brierley JD, et al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 8th edn. 2017, Oxford.
8. Kundra, V., et al. Imaging in oncology from the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of the urinary bladder. AJR Am
J Roentgenol, 2003.
9. Lokeshwar, V.B., et al. Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology, 2005.
10. Mariappan, P., et al. Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol
11. Stein, J.P., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol, 200
12. Sylvester, R.J., et al. Long-term efficacy results of EORTC genito-urinary group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guerin, and bacillus Calmette-Guerin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2010.
