Инфекции на пикочните пътища и бъбреците при възрастните

Брой 8/2005

Проф. Д-р Н. Беловежов, дмн

Безсимптомна бактериурия имат 10% от мъжете и 20 % от жените над 65 г. Причини за това са хиперплазия на простатата при мъжете, недостатъчно изпразване при пролапс на мехура при жените, фекална инконтиненция, нервно-мускулни болести, често катетеризиране (и при двата пола). При жените колонизирането на перитонеума с бактерии предхожда инфекцията на пикочните пътища. Антибиотиците и специално р-лактамите, изглежда, спомагат колонизирането с уропатогенни микроорганиз­ма Безсимптомната бактериурия често съпътства използването на постоянни катетри вследс­твие на обструкция или инконтиненция на пикочния мехур.

Безсимптомната бактериурия при възрастните (със и без катетри) не подлежи на лечение. Антибиотичното лечение най-често е безуспеш­но и боди до колонизиране с резистентни бакте­рии, нежелани лекарствени реакции и излишен разход на средства.

Неусложненият цистит е болеет на младите жени, но се среща достатъчно често и при побъзрастните жени и мъже. Най-честите симптоми са напъни и болки 6 надпубисната облает, чес­то уриниране на малки порции урина, парене и бол­ки при уриниране. Голям брой от възрастните с прояви на цистит имат недиагностициран хроничен пиелонефрит. Съмнителни за засягане на горните пикочни пътища са всички болни с продължителност на оплакванията повече от 1 седмица.

Неусложненият пиелонефрит подобно на цис­тита е ho-чест при младите жени, но се сре­ща и при възрастните мъже и жени. Болните се оплакват от тъпи болки 6 слабините, корема или ниско долу 6 кръета. възможни са и симптоми от долните пикочни пътища, които предхождат или съпътстбат клиничните прояви на пиело­нефрита. водещи са общите прояви: температу­ра, тръпки, разтрисане, изпотяване, гадене, повръщане. Протичането се колебае от леко заболяване до тежка Грам (-) бактериемия и сепсис. Пиелонефритът при възрастните налага сериозно обсъждане на необходимостта от болнично лечение. Често се съпътства от бактериемия и увеличен риск от сепсис, от вътреи околобъбречни абсцеси.

Усложнените инфекции на пикочните пъти­ща са резултат от функционални или анатомични отклонения в пикочните пътища, които предразполагат към упорити и повтарящи се инфекции. Докато неусложнените инфекции преобладават при младите жени, усложнените са по­чести при възрастните мъже и жените след кли­макса. Всички инфекции на пикочните пътища при мъжете по принцип се приемат за усложне­на докато се докаже противното. Оплакванията и симптомите при усложнените инфекции ряд ко са типични. При запушване на пикочните пътища или захарен диабет те често се съпътстват от вътреи околобъбречни абсцеси. При съмнение за обструкция са необходими ехографски и рентгеновu изсдедвания и урологични процедури.

Усложнените пикочни инфекции при бъзрастните се резултат най-често на вътреболнични инфекции. важен рисков фактор е наличието на уринен катетър. Почти всички болни с постоя­нен катетър за повече от 14 дни имат бактериурия. Не винаги обаче температурата при катетеризирани болни се дължи на инфекция на пикочните пътища.

Огромният брой инфекции на пикочните пъти­ща и бъбреците при възрастните болни се дъл­жи на един причинител, докато 15 % от свързаните с катетър инфекции са полимикробни, особено при болните с постоянни катетри. При катетеризираните болни бактериалната флора се мени постоянно. Escherichia coli причинява повечето неусложнени цистити и пиелонефрити. Честата резистентност на изолираните щамове E.coli към ампицилина и амоксицилина дори при инфекции, придобити извън болниците, на практика изважда тези антибиотици от лекарствата за начално лечение на пикочните инфекции. Staphyloccocus saprophyticus, чест причинител на неусложнените цистити при младите жени, се изолира много рядко при възрастните. Други чести причините­ли на неусложнени пикочни инфекции при възрас­тните са Proteus mirabilis и Klebsiella pneumonia. Изолираните понякога лактобацили, коринебактерии и стрептококи почти винаги са замърсяване, а не патогени.
Причинителите на усложнените инфекции се различават значително от неусложнените.

Освен изброените по­зоре често се изолират други видове на Proteus и Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter и Enterococcus. Други noредки Грам (-) бактерии също могат да бъдат открити. Видовете Candida са чести при болни с постоянни катетри, особено при проведено антибиотично лечение.

Поради непредсказуемостта на бактериалнитепричинителиуринната култура и антибиограмата са задължителни при възраст­ните. Уринната култу­ра е и тест за ефекта от лечението. Тя трябва да се повтори 1 сед­мица след приключването на лечението при неусложнените и след 4 до 6 седмици при услож­нените инфекции. Левкоцитурията е основен показател за инфекция на пикочните пътища. Отсъствието й прави диагнозата съмнителна. Като левкоцитурия се приема нали­чието на 5-10 левкоцити на зрително поле (отговарящо на 50 до 100 левкоцити (L). За съжаление при възраст­ните левкоцитурията е неспецифичен белег и може да е налице и без инфекция.

Изследването с тест хартийки (за левкоцитна естераза и за нитрати при бактериурия) е поле­зен скрининг тест при невъзможност за микроскопско изследване. Те са достатъчно чувствителни при наличност на изразена инфекция, но са несигурни при съмнение за такава.

Хематурията е честа при възрастните. Наличието й изисква изследване за бъбречни камъни и тумори на пикочните пътища!

Основният риск от инфекциите на пикочни­те пътища при възрастните е високата болестност и смъртност при развитие на бактериемия и сепсис. Доброто познаване на пикочните инфек­ции при възрастните и правилното лечение значително намалябат този риск.

Продължителната профилактика на рецидивиращите инфекции на пикочните пътища (повече от два пъти годишно) е отдавна известен под­ход. Кгстегу и сътр. (1999) пробеждат в продължение на 121 месеца при жени с рецидибиращи инфек­ции профилактика през устата с пефлоксацин 800 тд един път седмично или ципрофлоксацин 125 тд всекидневно преди лягане. При 83,3% от лекуваните с пефлоксацин и при 78,9 % от получавалите ципрофлоксацин е постигнат едногодишен сво­воден от рецидиви период. За профилактика на инфекциите при болните с постоянен катетър е разработен катетър, импрегниран интраи екстралуминално с нитрофуразон (препарат от групата на нитрофураните). Проведените проучбания с този катетър показбат много добри резултати. Полезно се оказва и прилагането на Urostim и други подобии препарати за засилбане на локалната имунна защита на пикочните пътища спрямо патогенни микроорганизми.

Основните принципи за лечението на пикочни­те инфекции при възрастните не се различават от тези при младите болни. Тъй като при повечето болни поредните инфекции не протичат клинично много тежко, а от друга страна, често се дължат на резистентни причинители, по пра­вило е необходимо да се изчакат резултатите от антибиограмата и изборът на антибио­тик (антибиотици) да се съобразява с получените данни. Сравнително по-рядко се налага лечението да започне веднага след поставяне на диагнозата. При такива болни се използват посочените по-горе антибиотици и антибиотични ком­бинации, но след предварително микробиологично изследване на урината! Ако в следващите 3 дни болните не се подобрят, лечението се ревизира съобразно данните от антибиограмата.

Противоинфекциозното лечение при възрастните има и някои особености:
♦ Антибиотичните курсове са по-продължителни 7-10-14 дни.
♦ При усложнените пикочни инфекции, особено на горните пикочни пътища, в първите 3-4 дни се препоръчва венозно вливане на лекарствата. Както вече бе посочено, при подобрение на болни­те се преминава към лечение през устата.
♦ При подбора на антибиотици се предпочитат по-малко токсичните лекарства, специално р-лактамите, стига инфектиращите микроорганизми да са чубстбителни към тях.
♦ Дозите на прилаганите лекарства се съобразяват с бъбречната функция на болните. При много от възрастните тя е ограничена не толкова от възрастта, колкото от съпътстващите болести (захарен диабет, артериална хипертония), които увреждат бъбреците и водят до бъбречна недостатъчност. Инфекциите на пикочните пътища сами по себе си рядко водят до хронична бъбречна недостатъчност.
♦ Нежеланите лекарствени реакции се срещат по-често при възрастните, поради което трябва да се познават от лекуващите лекари. Трябва да се имат предбид и взаимодействията с често използваните от възрастните сърдечно-съдоби и други лекарства.