Брой 8/2005
Доц. Янев, д-р Попов
Туморите на тестиса са уникални сред останалите злокачествени новообразувания със свойството си да засягат основно мъже в млада възраст в най-активните им аодини. Поради това и поради факта, че те засягат орган, лесно достъпен за изследване, малигнитетите на тестиса имат значителен социален ефект.
Според хистологичния си строеж, биологичното си поведение, препоръчваната терапия и прогнозата си тестикуларните тумори се делят на 2 основни групи:
♦ герминативни тумори около 97 % произхождащи от герминативните клетки
♦ негерминативни около 3 % произхождащи от другите структури на тестиса лайдигиоми, аденоматоидни тумори, фиброми, сертолиоми и други по-рядко срещащи се тумори.
От своя страна герминативните тумори се делят на две основни групи: семиномни 30-60%, и несеминомни-40-70%.
Етиопатогенеза и биологично поведение на тестикуларните тумори
Важни фактори в етиопатогенезата на тестикуларните тумори са:
♦ крипторхизъм статистически най-значимият етиолозичен фактор в крипторхичния тестис се наблюдава до 40 пъти по-често развитие на тестикуларни тумори в сравнение с нормално разположения тестис. Основна роля за този факт се отдава на по-високата температура, при която се намира задържаният тестис;
♦ травма на тестиса развитието на хронични възпалителни промени, отделянето на различии имунологично активни вещества от увредените клетки на тестиса може да доведе до отключване на карцинозенезата.
Тестисът е жлезист хормонално активен орган и освен нормално продуциращите се хормони при развитието на тумор се отделят различии вещества, служещи като туморни маркери. Тестикуларните тумори са едни от малкото неоплазми, свързани с акуратни серумни туморни маркери: бета човешкия хориогонадотропин (в-ЧХГ), алфа-фетопротеина (АфП) и ЛДХ. АфП е албумин, чието повишаване при пациентите с тестикуларен тумор се обяснява със стимулирането на образуването на АфП в черния дроб; в-ЧХГ е зликопротеин, който доказва наличието на синцитиотрофобластни елементи, характерни за хориокарцином.
Хистодозична классификация на герминативните тумори
1. Семином
♦ семином сперматоцитен, анапластичен и типичен вариант
2. Несеминомни герминативно клетъчни тумори
♦ ембрионален карцином възрастов и инфантилен тип
♦ тератом зрял и незрял тератом
♦ тумори на жълтъчното мехурче
♦ хориокарцином силно злокачествен, с некротични и хеморагични участъци, метастазира по хематогенен път
Над 50 % от тестикуларните тумори съдържат повече от един клетъчен тип и се означават като смесени.
Тестикуларните тумори първоначално метастазират в лимфните колектори в областта на реналните артерии и бъбречния хилус, парааортално и паракавално, което се обяснява с ембриологичния им произход като интраперитонеален орган, тясно свързан в развитието си с бъбрека, като кръвоснабдяване, инервация, лимфен дренаж. Единствено хориокарциномът метастазира предимно хематогенно, което го прави силно злокачествен, като при 30 % от случайте има далечни метастази още при първоначалния преглед.
Клиника
Основните оплаквания, с които пациентът се обръща към лекаря, са
♦ локални промени в тестиса уголемяване, уплътняване, неравност, болка, хидроцеле, хематоцеле
♦ оплаквания, свързани с метастази в лимфните възли и далечни метастази, нетипична болка в корема или кръста, задух, астения, адинамия, субфебрилитет, загуба на тегло, влошаване на общото състояние.
Стадиране на тестикуларните тумори
Правилното дефиниране на клиничния стадий е ключово за възприемането на правилна терапевтична тактика и постигането на оптимални резултати.
Най-точната скала за стадиране, използвана в специализираните клиники, eTNMS скалата на AJCC от 1997.
Една удобна за използване в амбулаторната практика класификация е скалата на Колдуел от 1975:
♦ 1 -и стадий туморът е ограничен в тестиса
♦ 2-и стадий туморът се разпростира извън туника албугинеа
2а метастазите в лимфните възли са под 3 см 26 метастазите в лимфните възли са над 3 см
♦ 3-и стадий лимфни метастази над диафрагмата или далечни органни метастази
Диагноза
Диагнозата и правилното стадиране са ключови за правилното терапевтично поведение. Те се базират на анамнезата, физикалния преглед, УЗД, КАТ на малък таз и абдомен, рентгенографията на белите дробове, изследването на туморни маркери, в някои случаи прилагането на ЯМР, реновазография, аортоили кавография. Пункционната биопсия при съмнение за тестикуларен тумор не се препоръчва, тъй като създава условия за диссеминация и генерализация на процеса.
Диференциална диагноза
В диференциалнодиагностичен план най-често влизат баналните орхиепидидимити, специфичният туберкулозен епидидимит, хидроцеле, фуниколуцеле, сперматоцеле, торзио на тестиса.
И при двете групи тумори лечението е мултимодално и интердисциплинарно. Най-често терапията започва оперативно с разширена орхифуникулоектомия. При семиномните тумори от 1-и и 2-и стадий се продължава с лъчетерапия, тъй като семиномът е силно лъчечувствителен. Един от най-дискутабилните въпроси е провеждането на лимфаденектомия (трансперитонеално или чрез ретроперитонеален достъп) при несеминомните герминативно клетъчни тумори и при семиномите в 3-и стадий или с неблагоприятна хистологична прогноза (анапластичния семином).
Вторият основен компонент на лечението е полихимиотерапията с различии схеми. Най-разпространените са вЕР блеомицин, етопозид, цисплатина, и вИП венезид, ифосфамид, месна, цисплатина.
Тестикуларните тумори, въпреки че са относително редки, са най-честият малигнитет при мъже между 15 и 35 години и предизвикват значителен интерес по няколко причини. Тестикуларните тумори се превърнаха в едни от най-лечимите солидни неоплазми и са парадигма за успеха на мултимодалния подход за терапия на малигнитетите. Значителното повишаване на преживяемостта резултат от комбинацията от ефективни диагностични техники, усъвършенствани туморни маркери, ефективна полихимиотерапия и модификацията на оперативните техники, доведе до снижаване на смъртността от повече от 50% през 1970 до по-малко от 5 % през 1997 г.
