Брой 10/2022
Доц. д-р Е. Попов, д.м., Д-р Р. Георгиева, Акад. проф. д-р Ч. Славов, д.м.н.
Клиника по Урология и Андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, София
Медицински Университет – София
Резюме
Болестта на Пейрони (БП) представлява развитието на фибротичен ригиден цикатрикс на tunica albuginea на кавернозните тела на пениса. Тя е относително често състояние при мъжете, с наблюдавана честота между 3% и 8%. Заболяването често бива съпроводено с болка в пениса, деформация на анатомията му в състояние на ерекция и затруднения при осъществяване на полов контакт. Поради неясната патофизиология на БП и слабата стандартизацията на диагностичните и лечебните методи, проучванията върху ефективните терапевтични алтернативи са ограничени и недостатъчни. Преимуществата на вариантите за консервативната терапия са противоречиви и са необходими допълнителни рандомизирани проучвания преди да могат да бъдат включени в препоръките за добра клинична практика. Успеваемостта на хирургическото лечение е добре документирана; то обаче е инвазивно и скъпо и носи риска от потенциални странични ефекти.
Въведение
Болестта на Пейрони (БП) се характеризира с развитието на фибротичен ригиден цикатрикс/плака на tunica albuginea на кавернозните тела на пениса. Предполага се че тя се развива при пациенти с вероятна генетична предиспозиция при някаква форма на микротравма/травми на пениса [1]. Тази палпираща се плака може да предизвиква болка в пениса и значителни анатомични деформации в еректирало състояние, водещи до затруднение при извършването на полов контакт [1]. Въпреки че се смяташе че БП е рядко заболяване, епидемиологичните проучвания установяват честота от 3.2–8.9% при възрастни мъже [2, 3]. Следва да се има предвид, че реалната заболеваемост от БП може да е дори по-висока, тъй като много мъже се срамуват да говорят за проблема, както и много лекари неглижират този интимен проблем. Друга наблюдавана заблуда след лекарите е мнението че БП ще се стационира или разреши с времето, което води до подценяване на истинската заболеваемост от БП и неправилно лечение на много мъже с подходи от типа “изчаквателно поведение” [4]. Съвременни проучвания показват че 30.2–48% от случаите на БП прогресират ако не се приложи лечение, докато спонтанна резолюция се наблюдава в едва 3.2–12% от пациентите.
БП се разглежда като заболяване на процеса на възстановяване на наранени тъкани, при което се наблюдава възпалителен процес, характеризиращ се с хронична лимфоцитна и плазмоцитна инфилтрация на tunica albuginea. Точната патофизиология на процеса обаче остава загадка; поради това проучванията върху ефективните терапии са ограничени като за това допринася и недостига на проучвания отговарящи на изискванията на медицината базираща се на доказателства [1].
Биологичната прогресия на БП се състои от две фази. Първа е острата фаза, която обхваща първите 6–18 месеца от заболяването, когато се наблюдава активно възпаление и пациентите често съобщават за болка, прогресираща деформация на пениса и формиране на палпираща се лезия; тази пациенти могат да бъдат подходящи кандидати за консервативно (нехирургично) лечение. Втората хронична фаза се характеризира с оформена неболезнена стабилна ригидна пенисна плака. При пациенти със стабилна хронична БП с оплаквания от невъзможност за извършване на полов акт поради деформитет и/или еректилна дисфункция (ЕД), метод на избор е оперативното лечение. Обширната калцификация на плаката, неуспех от консервативното лечение и желанието на пациента за дефинитивно лечение са други възможни индикации за оперативно лечение [1].
Консервативно (нехиругично) лечение на БП
Въпреки множеството консервативни терапевтични методи за лечение на БП, повечето от научните данни са слабо контролирани, базирани са на недостатъчен брой пациенти, и в по-голямата си част не се фокусират върху редукцията на деформацията на пениса, което е една от най-критичните и важни цели на лечението [1]. Съвременните препоръки за добра клинична практика споменават електро-индуцираното приложение на лекарства (electromotive drug administration (EMDA)) и/или интралезионното инжекционно приложение на медикаменти и/или устройства за тракция на пениса, но тези ръководства също така подчертават че не е наблюдаван ефект от пероралните терапевтични алтернативи за намаляване деформацията на пениса[5].
Перорална терапия
Витамин E (Tocopherol)
Свободните кислородни радикали са пряко свързани със стимулирането на продукцията на колаген в човешките кавернозни тела, и на това се базира употребата на антиоксиданта витамин Е. Въпреки че скорошни двойно-слепи рандомизирани проучвания не показват значим ефект[5, 6], витамин Е е един от най-често изписваните препарати за начално лечение на БП поради неговата безопасност, достъпност и ниска цена.
Калиев Пара-аминобензоат
Въпреки че калиевият пара-аминобензоат (potassium para-aminobenzoate (Potaba)) се използва за лечение на БП повече от 50 години [7], налице са оскъдни данни относно неговата ефективност [8, 9]. Скорошно контролирано проучване дава окуражаващи резултати по отношение намаляването размера на плаката и стабилизиране на девиацията на пениса [9].
Пентоксифилин
В in vitro проучване, неспецифичният инхибитор на фосфодиестеразата пентоксифилин води до увеличаване нивата на цикличния аденозин-моно-фосфат и намалява нивата на колаген тип I във фибробластни култури от пациенти с БП [10]. Впоследствие Brant и сътр. [11] докладват единичен пациент с БП успешно лекуван с пентоксифилин. Други проучвания също доказват ползата от пентоксифилин за редуциране калциевото съдържание на плаката [12], отлагането на колагенови влакна и еластогенезата чрез антагонизиране на ефектите на TGF-β1 [13, 14], намаляване на девиацията на пениса и обема на плаката [15]. Тези обещаващи резултати следва да се потвърдят в допълнителни проучвания.
Фосфодиестераза-5-инхибитори
Инхибиторите на фосфодиестераза 5 (ФДИ-5) намаляват възпалението, свързано с оксидативния стрес при пациенти с БП [16]. Ежедневното приложение на ниски дози tadalafil има доказано положителен ефект при налична скарификация на кавернозните тела, което предполага че тази терапевтична алтернатива трябва да е ефикасна при БП. Необходими са допълнителни проучвания за да може да бъде препоръчана тази схема на лечение.
Интралезионна Инжекционна терапия
Стероиди
Наблюдавани са предимно негативни резултати по отношение терапевтичния ефект на интралезионно инжекционно приложение на стероиди [17–19]. Странични ефекти като локална тъканна атрофия и фиброза и системна имуносупресия ограничават клиничното приложение на тази терапия.
Колагеназа
Терапевтичният потенциал на колагеназата е първоначално описан преди почти две десетилетия както in vitro, така и in vivo в проучванията на Gelbard и сътр. [20–22]. Скорошно проучване, въпреки че не е плацебо контролирано, включващо три цикъла по две интралезионни инжекции на колагеназа, води до значително намаляване размера на плаката и изкривяването на пениса[23]. Фаза 2 проучвания с колагеназа (Xiaflex) потвърждават значително подобрение при БП в сравнение с плацебо по отношение ъгъла на изкривяване на пениса (−32.4% спрямо −2.5%, P<0.001) и подобрение по отношение на въпросника Peyronie’s bother-score (−3.6 спрямо −0.2, P=0.004) при комбинация с устройства за тракция на пениса.
Тъй като интралезионното приложение на колагеназа е добре поносимо и безопасно, понастоящем текат проучвания във фаза 3. Верапамил В тяхното in vitro проучване Roth и сътр. [24] демонстрират, че блокерите на калциевите канали повишават активността на колагеназата и намаляват отлагането на колаген в извънклетъчния матрикс. Levine и сътр. [25] популяризират интралезионното инжеционно приложение на verapamil, докладвайки значително намаляване на изкривяването на пениса. Подобни терапевтични ефекти са наблюдавани и при приложението на никардипин [26]. Интерферони Интерфероните са цитокини, които имат регулаторна роля при възпалителния отговор на имунната система. След като първото in vitro проучване доказа инхибиторната роля на interferon-α и interferon-β върху продукцията на колаген [27], няколко добре контролирани мултицентрови проучвания потвърдиха благоприятния му ефект при мъже с БП [28–30].
От друга страна, интралезионното инжектиране на interferon-α-2b се е оказало неефективно при скорошно рандомизирано проспективно проучване[31]. Необходими са допълнителни проучвания за уточняване на тези данни. Устройства за тракция на пениса Механотрансдукцията, постепенното разширяване на тъканта чрез тракция, води до формиране на нова съединителна тъкан и е широко използвано в ортопедията, лицево-челюстната и пластичната хирургия [32]. Въпреки че няколко пилотни проучвания предполагат обнадеждаващи резултати [33, 34], необходими са допълнителни дългосрочни контролирани проучвания. За сравнение, вакуумните пенис-помпи имат подобен ефект върху изкривяването на пениса [35].
Хирургическо лечение на БП При пациентите със стабилна БП (>12 месеца) хирургическото лечение е златният стандарт за коригиране на деформитета на пениса, който пречи на задоволителния полов контакт [1, 36]. Клиничната картина на БП е разнообразна и оттам има и различни хирургични техники за лечението й. Разработени са хирургични алгоритми, взимащи предвид преоперативната еректилна функция и степента на деформация на пениса [1, 37–40]. Техниките с пликация на туника албугинея могат да се използват в случаите с адекватна дължина и ригидност на пениса при ерекция и изкривяване по-малко от 60°. В случаите когато е налице комплексна деформация, като вгъване или деформация тип “пясъчен часовник”, е необходимо приложението други типове оперативни интервенции [1]. В тези ситуации и/или ако изкривяването е над 60° се извършва инцизия/ексцизия на плаката с поставяне на графт. Ако при пациента има преоперативни данни за еректилна дисфункция, метод на избор е поставянето на пенис протеза с допълнителни хирургични процедури за изправяне на кривината на пениса [1].
Хирургични процедури със скъсяване на туниката (Пликация)
В случаите на по-нискостепенно изкривяване на пениса, скъсяване на по-дългата страна на пениса ще доведе до коригиране на изкривяването, но функционалната дължина на пениса ще е равна на дължината на по-късата страна [41]. Този подход е популяризиран през 1965 от Nesbit [42], който използва тази техника за коригиране на вродени пенисни изкривявания. Техниките на пликация първоначално се прилагат при БП през 1979 [43] с ниво на успеваемост на коригиране на изкривяването 79– 100% и 67–100% ниво на общо удовлетворение на пациента. Впоследствие са въведени няколко модификации като техниките на Yachia[44] и Essed-Schroeder [45].
Хирургични процедури с удължаване на туниката (Присадки, графтове, Grafting)
Тези оперативни техники включват инцизия или ексцизия на плаката и възстановяване на дефекта с определен вид присадка (графт). Това е показано при пациенти с изкривяване 60°, дестабилизиращо прегъване, или комплексни деформации [1]. Идеалният материал за присадката трябва да е лесно достъпен, гъвкав, евтин, устойчив на инфекции и способен на запазва еректилната функция [46].
Заключение
БП е често заболяване с установена заболеваемост 3– 8%. Тази честота вероятна е по-висока поради неохотата на пациентите да споделят и на лекарите да лекуват проблема. В допълнение невярното възприемане за спонтанната регресия на заболяването води до неадекватно лечение. Ползите от консервативното лечение са противоречиви и са необходими допълнителни големи, плацебо контролирани проучвания по въпроса. Успеваемостта на хирургическото лечение е добре документирана; тя обаче е инвазивна, скъпа и свързана с нежелани ефекти. Пациентите със стабилно заболяване над 12 месеца, пенисната деформация, пречеща на задоволителния полов контакт, са най-добрите кандидати за хирургическо лечение. В допълнени, неуспешното консервативно лечение, както и предпочитанието на пациента за бързи дефинитивни резултати, могат да са допълнителни индикации за оперативно лечение.
Библиография
1. Ralph D, Gonzalez-Cadavid N, Mirone V, Perovic S, Sohn M,
Usta M, Levine L. The management of Peyronie’s disease: evidence-based 2010 guidelines. J Sex Med. 2010;7(7):2359–74.
2. Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, Braun M, Reifenrath B,
Engelmann U. The prevalence of Peyronie’s disease: results of a
large survey. BJU Int. 2001;88:727–30.
3. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A,
et al. Subjective and objective analysis of the prevalence of
Peyronie’s disease in a population of men presenting for prostate
cancer screening. J Urol. 2004;171:2350–3.
4. Hellstrom WJ. Medical management of Peyronie’s disease. J
Androl. 2009;30(4):397–405.
5. Pryor JP, Farell CR. Controlled clinical trial of vitamin E in
Peyronie’s disease. Prog Reprod Biol Med. 1983;9:41–5.
6. Safarinejad MR, Hosseini SY, Kolahi AA. Comparison of vitamin
E and propionyl-Lcarnitine, separately or in combination, in patients
with early chronic Peyronie’s disease: a double-blind, placebo
controlled, randomized study. J Urol. 2007;178:1398–403.
7. Zarafonetis CJD, Horrax TM. Treatment of Peyronie’s disease with
potassium paraaminobenzoate (Potaba). J Urol. 1959;81:770–2.
8. Shah PJR, Green NA, Adib RS, Pryor JP. A multicentre double
blind controlled clinical trial of potassium-paraaminobenzoate
(Potaba) in Peyronie’s disease. Prog Reprod Biol Med.
1983;9:61–7.
9. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Potassium paraaminoben
zoate (POTABA) in the treatment of Peyronie’s disease: a
prospective, placebo-controlled, randomized study. Eur Urol.
2005;47:530–6.
10. Valente EG, Vernet D, Ferrini MG, Qian A, Rajfer J, Gonzalez
Cadavid NF. L-Arginine and phosphodiesterase (PDE) inhibitors
counteract fibrosis in the Peyronie’s fibrotic plaque and related
fibroblast cultures. Nitric Oxide. 2003;9:229–44.
11. Brant WO, Dean RC, Lue TF. Treatment of Peyronie’s disease
with oral pentoxifylline. Nat Clin Pract Urol. 2006;3:111–5.
12.Smith JF, Shindel AW, Huang YC, Clavijo RI, Flechner L,
Breyer BN, Eisenberg ML, Lue TF. Pentoxifylline treatment and
penile calcifications in men with Peyronie’s disease. Asian J
Anrol. 2011;13(2):322–5.
13. Shindel AW, Lin G, Ning H, Banie L, Huang YC, Liu G, et al.
Pentoxifylline attenuates transforming growth factor-β1-
stimulated collagen deposition and elastogenesis in human tunica
albuginea-derived fibroblasts part 1: impact on extracellular
matrix. J Sex Med. 2010;7(6):2077–85.
14. Shindel AW, Lin G, Ning H, Banie L, Huang YC, Liu G, et al.
Pentoxifylline attenuates transforming growth factor-beta1-
stimulated elastogenesis in human tunica albuginea-derived
fibroblasts part 2: interference in a TGF-beta1/Smad-dependent
mechanism and downregulation of AAT1. J Sex Med. 2010;7
(5):1787–97.
15. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY, Dadkhah F. A double
blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of
pentoxifylline in early chronic Peyronie’s disease. BJU Int.
2010;106(2):240–8.
16. Chung E, Deyoung L, Brock GB. The role of PDE5 inhibitors in
penile septal scar remodeling: assessment of clinical and
radiological outcomes. J Sex Med. 2011;8(5):1472–7.
17. Bodner H, Howard AH, Kaplan JH. Peyronie’s disease: cortisone
hyaluronidase-hydrocortisone therapy. J Urol. 1954;400–3.
18. Winter CC, Khanna R. Peyronie’s disease: results with dermojet
injection of dexamethasone. J Urol. 1975;114:898–900.
19. Williams G, Green NA. The non-surgical treatment of Peyronie’s
disease. Br J Urol. 1980;52:392–5.
20. Gelbard MK, Walsh R, Kaufman JJ. Collagenase for Peyronie’s
disease experimental studies. Urol Res. 1982;10:135–40.
21. Gelbard MK, Linkner A, Kaufman JJ. The use of collagenase in
the treatment of Peyronie’s disease. J Urol. 1985;134:280–3.
22. Gelbard MK, James K, Riach P, Dorey F. Collagenase vs.
Placebo in the treatment of Peyronie’s disease: a double blind
study. J Urol. 1993;149:56–8.
23. Jordan GH. The use of intralesional clostridial collagenase
injection therapy for Peyronie’s disease: a prospective, single
center, non-placebo controlled study. J Sex Med. 2008;5:180–7.
24. Roth M, Eickelberg O, Kohler E, Erne P, Block LH. Ca2+
channel blockers modulate metabolism of collagens within the
extracellular matrix. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:5478–82.
25. Levine LA, Merrick PF, Lee RC. Intralesional verapamil
injection for the treatment of Peyronie’s disease. J Urol.
1994;151:1522–4.
26. Soh J, Kawauchi A, Kanemitsu N, Naya Y, Ochiai A, Naitoh Y,
Fujiwara T, Kamoi K, Miki T. Nicardipine vs. saline injection as
treatment for Peyronie’s disease: a prospective, randomized,
single-blind trial. J Sex Med. 2010;7(11):3743–9.
27. Duncan MR, Berman B, Nseyo UO. Regulation of the
proliferation and biosynthetic activities of cultured human
Peyronie’s disease fibroblasts by interferons-alpha, -beta and –
gamma. Scand J Urol Nephrol. 1991;25(2):89–94.
28. Judge IS, Wisniewski ZS. Intralesional interferon in the
treatment of Peyronie’s disease: a pilot study. Br J Urol.
1997;79(1):40–2.
29. Polat O, Gul O, Ozbey I, Ozdikici M, Bayraktar Y. Peyronie’s
disease: intralesional treatment with interferon alpha-2A and
evaluation of the results by magnetic resonance imaging. Int
Urol Nephrol. 1997;29(4):465–71.
30. Hellstrom WJ, Kendirci M, Matern R, Cockerham Y, Myers L,
Sikka SC, et al. Single-blind, multicenter, placebo controlled,
parallel study to assess the safety and efficacy of intralesional
interferon alpha-2B for minimally invasive treatment for Peyronie’s
disease. J Urol. 2006;176(1):394–8.
31. Inal T, Tokatli Z, Akand M, Ozdiler E, Yaman O. Effect of
intralesional interferon-alpha 2b combined with oral vitamin E
for treatment of early stage Peyronie’s disease: a randomized and
prospective study. Urology. 2006;67:1038–42.
32. Taylor FL, Levine LA. Non-surgical therapy of Peyronie’s
disease. Asian J Androl. 2008;10(1):79–87.
33. Levine LA, Newell M, Taylor FL. Penile traction therapy for
treatment of Peyronie’s disease: a single-center pilot study. J Sex
Med. 2008;5:1468–73.
34. Gontero P, Di Marco M, Giubilei G, Bartoletti R, Pappagallo G,
Tizzani A, et al. Use of penile extender device in the treatment of
penile curvature as a result of Peyronie’s disease. Results of a
phase ii prospective study. J Sex Med. 2009;6:559–66.
35. Raheem AA, Garaffa G, Raheem TA, Dixon M, Kayes A,
Christopher N, et al. The role of vacuum pump therapy to
mechanically straighten the penis in Peyronie’s disease. BJU Int.
2010;106(8):1178–80.
36. Kendirci M, Hellstrom WJ. Critical analysis of surgery for
Peyronie’s disease. Curr Opin Urol. 2004;6:381–8.
37. Dimitriou R, Levine LA. A surgical algorithm for penile
prosthesis placement in men with erectile failure and Peyronie’s
Disease. J Urol. 1999;161:1014A.
38. Levine LA, Lenting E. A surgical algorithm for the treatment of
Peyronie’s disease. J Urol. 1997;158:2149–52.
39. Mulhall JP, Anderson M, Parker M. A surgical algorithm for men
with combined Peyronie’s disease and erectile dysfunction:
functional and satisfaction outcomes. J Sex Med. 2005;2:132–8.
40. Ralph DJ, Minhas S. The management of Peyronie’s disease.
BJU Int. 2004;93:208–15.
41. Kadioglu A, Kucukdurmaz F, Sanli O. Current status of the
surgical management of Peyronie’s disease. Nat Rev Urol. 2011;8
(2):95–106.
42. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: report of three
cases with description of corrective operation. J Urol.
1965;93:230–2.
43. Pryor JP, Fitzpatrick JM. A new approach to the correction of the
penile deformity in Peyronie’s disease. J Urol. 1979;122(5):622–3.
44. Yachia D. Modified corporoplasty for the treatment of penile
curvature. J Urol. 1990;143:80–2.
45. Essed E, Schroeder F. New surgical technique for Peyronie’s
disease. Urology. 1985;25:582–7.
46. Kovac JR, Brock GB. Surgical outcomes and patient satisfaction
after dermal, pericardial, and small intestinal submucosal grafting
for Peyronie’s disease. J Sex Med. 2007;4:1500–8.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Е. Попов
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”,
Клиника по урология и андрология
ул. „Бяло море“, 8
1527, София
