Брой 10/2022
Д-р Р. Георгиева1, Доц.д-р Е. Попов1, д.м., Д-р Д. Дмитренко1, Д-р Б. Божков1,
Д-р С. Керезиева2, Проф. д-р Б. Делийска2,д.м.н., Акад. проф. д-р Ч. Славов1, д.м.н.
1 Клиника по Урология и Андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”
2 Клиника по Нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”
Абстракт
Периреналният абсцес представлява гнойна колекция в перинефралното пространство, намиращо се между бъбречната фасция и фасцията на Gerota. То е рядко, но потенциално летално заболяване. Докладваната смъртност е между 39% и 50%, въпреки агресивен дренаж на кухината. Най-често се дължи на усложнена уроинфекция (над 75% от случаите), водеща до некроза на мастната тъкан. Възпалението е обширно и може да обхване мастната тъкан отвъд фасцията на Gerota, чрез което да се разпространи към m. psoas и mm. transversalis, перитонеалната кухина и таза. Нетипичната симптоматика и липсата на характерни белези на физикален преглед затрудняват поставянето на диагнозата. Ранната диагностика е ключова стъпка в редуциране на смъртността и подобряване на терапевтичните резултати.
Въведение
Етиология
Приема се, че периреналните абсцеси възникват вследствие руптура на интраренален абсцес в перинефралното пространство1. Самият интранефрален абсцес представлява усложнение на уроинфекция. Други възможни пътища са хематогенно дисеминиране от огнища, разположени извън бъбреците, както и по съседство от други вътрешни органи2. Последният случай е възможен при перфорация на карцином на дебелото черво, дивертикулит, остеомиелит на съседни ребра или прешлени. Рискови фактори за развитието на процеса са захарният диабет, нефролитиазата, урогениталната туберкулоза, наличие на обструкция по хода на пикочо-отделителната система, урологични аномалии, имуносупресирани, ХБЗ, бъбречна поликистоза3. Основни етиологични причинители са грам-негативни бактерии – предимно E.coli, последвани от представители на род Klebsiella и Proteus, а при хематогенно дисеминираните инфекции – Staphylococcus aureus4,5,6,7.
Клинична картина
Състоянието протича със завоалирана клинична картина и нехарактерни симптоми, поради което поставянето на правилната диагноза често закъснява. Най-честите симптоми са повишена телесна температура с втрисане, болка в кръста/корема или хълбока, гадене, повръщане, изразена отпадналост8. При физикалното изследване могат да се наблюдават наличие на палпируема маса/подутина в корема или в хълбока, чувствителност и напрегнатост в съответния костовертебрален ъгъл с вторична сколиоза. Ако при пациент с уроинфекция при адекватна антибактериална терапия персистира фебрилитет над 5 дни трябва да се подозира наличието на абсцес8.
Диагностика
Част от диагностичния процес е изследването на ПКК, биохимия, обикновена и стерилна урина. Възможно е да се наблюдават левкоцитоза и повишено CRP, които обаче са неспецифични маркери. От значение е предимно проследяването на тяхната динамика, която е показател за повлияването от терапията. Могат да се наблюдават анемия и хипоалбуминемия, а наличието на завишени стойности на остатъчните азотни тела говори за подлежаща бъбречна увреда7.
ОХИ на урина може да демонстрира наличието на протеинурия и пиурия. При липсата на директна комуникация между абсцесната кухина и събирателната система на бъбрека може да няма отклонения в изследваната урина. Аналогично, при абсцеси, развили се по хематогенен път, изследваната урина е в норма. В този случай е необходимо изследването на хемокултура9.
Белези за абсцес могат да бъдат демонстрирани на различни образни методи, но КТ с контраст е най-информативният подход. Рентгенография на БУМ може да покаже следните отклонения – заличена граница на m.psoas, наличието на абдоминална формация, увеличени размери на бъбрек с неясни граници, рентген-позитивен конкремент и др10.
Ултразвуковата находка се характеризира с хоризонтална граница между урината (ниска плътност) и гнойната колекция (по-висока плътност). Според някои автори точността на метода достига до 93%. Методът е достъпен и неинвазивен, но чувствителността му е значително понижена за абсцеси под 2-3см.
КТ с контраст дава най-пълна информация за размерите, позицията и общата характеристика на процеса. Освен това може да се направи оценка за състоянието на близко разположение структури – черен дроб, медиастинум и диафрагма. Фасцията на Gerota може да ограничи процеса периренално. Възможно е преминаването на процеса в ретроперитонеалното пространство и псоаса. При прогресирането му може да премине в паравезикален или скротален абсцес. Има документирани случаи на преминаване през перитонеума и руптуриране на дебело черво.
В диференциално-диагностичен план влизат:
• Остър пиелонефрит, в резултат на папиларна некроза
• Емфизематозен пиелонефрит
• Ксантогрануломатозен пиелонефрит
• Малакоплакия
• Бъбречно-клетъчен карцином
Консервативна терапия
Първоначалният подход при лечението на периреналния абсцес е започване на емпирична парентерална антибиотична терапия с медикаменти, насочени към грам-негативните микроорганизми, както и към Staph. aureus. Средство на първи избор са флуорохинолоните, но като алтернатива могат да се ползват и протектирани аминопеницилини, цефалоспорини или аминогликозиди. Емпиричното лечение продължава докато не се установи конкретния микробиологичен причинител. Лечението с парентерален антибиотик трябва да е продължително. Когато се отчете подобрение в клинико-лабораторното състояние на пациента от поне 48 часа, терапията би могла да бъде продължена от перорални антибиотици за срок минимум 2 седмици6,8.
Според повечето литературни източници антибиотичното лечение е достатъчно при абсцеси с диаметър до 3 см. Над този размер е необходимо да се приложи хирургично лечение7,10
Оперативно лечение
Хирургичното поведение се изразява основа в два подхода – дренаж (перкутатнен или отворен/лапароскопки) или нефректомия.
Оперативно лечение се налага при наличието на обструкция, анатомична аномалия (напр. везико-уретерален рефлукс) или при невъзможност за овладяване на процеса консервативно.
Перкутанен дренаж под ехографски/КТ контрол е метод с доказана ефективност, редуциращ необходимостта на по-агресивно оперативно лечение. Абсолютни контраиндикации са отклонения в коагулационния статус на пациента докато мултифокалност и септи в абсеца са релативни контраиндикации. Експлорацията от друга страна позволява по-пълноценна оценка на разпространението на процеса и по-безопасен дренаж при наличие на септирана кухина. Нефректомията се прилага при данни за атрофичен/нефункциониращ бъбрек най-често в резултат на дългогодишна калкулоза.
Потенциални усложнения при закъсняло или неправилно подбрано лечение са: сепсис, пневмония, кървене, фистула (към дебело черво, тънко черво, бял дроб), руптуриране към перитонеум или диафрагма, емпием и др.
Заключение
Периреналният абсцес е рядко, но потенциално летално състояние, което представлява предизвикателство по отношение на своята диагностика и лечение. Правилният подход към него налага съвместна работа между нефролози и уролози. Усилията трябва да бъдат насочени в ранната диагностика на развитието на това усложнение, когато то би могло да се повлияе от консервативна терапия сама по себе си и по този начин се избегне хирургична манипулация, която крие допълнителни рискове за пациента.
Използвана литература:
1. Azharuddin, et al. „Acute Appendicitis with Perinephric Abscess – A Rare Occurrence.“ Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, vol. 10, no. 10, 8 Mar. 2021, pp. 743+. Gale Academic OneFile,
2. Dembry LM, Andriole VT – Renal and perirenal abscesses, Infectious disease clinics of North America, Volume 11-Number 3-September 1997
3. Еdelstein H., McCab RE – Perinephric abscess. Modern diagnosis and treatment in 47 cases, Affiliations expand, PMID: 3352513
4. Okafor CN, Onyeaso EE. Perinephric Abscess. [Updated 2022 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
5. Lee BE, Seol HY, Kim TK, Seong EY, Song SH, Lee DW, Lee SB, Kwak IS – Recent clinical overview of renal and perirenal abscesses in consecutive cases, The Korean Journal of Internal Medicine: 23:140-148, 2008.
6. Rai Lt Col RS, Karan Col SC, Kayastha B A – Renal and perinephric abscesses revisited, MJAFI 2007; 63 : 223-225, MJAFI, Vol. 63, No. 3, 2007, Received : 22.09.2004; Accepted :08.12.2006.
7. Rizaldi A., Soetojo – Karakteristik klinis dan laboratoris kasus abses perirenal beserta penatalkasanaannya, Medicina Biomedica Journal, MBJ. 2022, Jan, p: 44-52, http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/medicina/index
8. Rubilotta E, Balzarro M, Lacola V, Sarti A, Porcaro AB, Artibani W – Current clinical management of renal and perinephric abscesses, Urologia 2014 ; 81 (3): 144-147 DOI: 10.5301/urologia.5000044
9. Savin Z, Fahorum I, Mabjeesh NJ, Sagie B – Unusual presentation of giant perinephric abscess with lower limb involvement, Clinical Case Reports International – Urology, Remedy Publications LLC., | http://clinicalcasereportsint.com/, 2021 | Volume 5 | Article 1252
10. Song SH, Choi HS, Kim CS, Ma SK, Kim SW, Bae EH – Retroperitoneal emphysema caused by a renal abscess: a case report, Ann Palliat Med 2022;11(2):832-836 | http://dx.doi.org/10.21037/apm-21-524
Адрес за кореспонденция:
Д-р Р. Георгиева
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”,
Клиника по урология и андрология
ул. „Бяло море“, 8
1527, София
