Брой 8/2008
Д-р Р. Сименов, д-р В. Табаков, д-р Б. Цингилев, д-р К. Нейков
Урологична клиника, СБАЛО ЕАД
Течни и трудно резорбиращи се материали, най-често подарят вазелин, се инжектират подкожно в пениса с цел -уголемяване на неговите размери и увеличаване на удоволствието по време на сексуален контакт. Особено често се наблюдава при затворници. За съжаление, тази практика продължава, въпреки сериозните странични ефекти, които са описани още 8 началото на XX век. Склерозиращият липогранулом след апликация на вазелин в пениса е едно от най-честите усложнения и няколко изследователски колектива съобщават за лечебните консервативни подходи при тези случаи, достигащи почти винаги до хирургични интервенции. Съществуват относително малко публикации за вазелин-индуцирания гранулом на пениса в литературата и в повечето от случайте се съобщава за различни хирургични интервенции без необходимото проследяване за по-продължителен период.
Колектив от унгарски автори си е поставил за задача да опише лечебните прийоми и ранното проследяване на 16 пациенти със склерозиращи липогрануломи на пениса, разбили се след инжектиране с вазелин.
Материал и методи
От 2002 до 2005 г. са лекувани и проследени 16 пациенти със сериозни усложнения от направените апликации в областта на пениса. Най-ранните усложнения са били регистрирани 2 седмици след апликацията с вазелин, а най-късните до 2 години. При лекарския преглед усложненията 6 областта на пениса са варирали от уголемен пенис с фистула, присъстваща 6 почти всички случаи, до некротизиращ липогранулом.
Затрудненията по време на ерекция и сексуален контакт са били основните и най-чести оплаквания на всички пациенти с липогранулом.
Последствия от инжектирането на вазелин
Най-ранните усложнения след подкожно аплициране на вазелин 8 пениса се представят с известна оточност, слаба до умерена болка и температура. Като по-сериозни усложнения се наблюдават възпалителни прояви, наподовяващи флегмони и кратеробидни разрязвявания. Антибиотичното лечение, локалните компреси и превръзки бавно и трудно повлияват локалната находка. Около 1/3 от пациентите търсят медицинска помощ 8 острата фаза на заболяването, която се разбива обикновено до 3-4 седмици след локалната апликация. Една немалка група се обръща за лекарска помощ обикновено между третия и дванадесетия месец след апликацията. При тях клиничното протичане има характера на субакутно състояние с умерена болезненост и тенденция за фистулизация. При останалата една трета от пациентите заболяването има изразено хронично протичане с 5-6 месечен безсимптомен период и бавно развиващи се улцерации и уплътнения 6 областта на апликациите.
Хирургично лечение
В острата и подострата фаза на липогранулома може да се започне с консервативно лечение, като основно се използват антибиотици, кортикостероиди и водно-солеви разтвори.
Хирургичното лечение обикновено се състои в извършването на ексцизии, като от една страна стремежът е да се отстрани радикално или полурадикално оформилият се липогранулом, а от друга да бъде щадящо по отношение загубата на значителен размер кожа. Либерацията най-често започва от проксимална към дистална посока и често се достига до кавернозните тела, дорзалния невроваскуларен сноп, уретрата и доста по-рядко до дълбоката фасция на Бък. След радикални ексцизии кожните дефекти обикновено се коригират като се използба кожа от вътрешния лист на препуциума. При невъзможност дефектът да бъде коригиран по гореописания начин, се използват ламба от скротална кожа. в по-малък процент от случайте се налага пенисът да бъде покрит изцяло със скротална кожа, като същият се поставя в скротума за период от 4 до 6 месеца. Повечето от пациентите виват катетеризирани за период до една седмица. Пациентите с липогранулом, лекубани хирургично, е уместно да бъдат наблюдавани 2-3 години.
Резултати
Симптомите отзвучават бързо при всички пациенти и в ранния следоперативен период не се наблюдават сериозни температурни състояния и сепсис. Случайте с инфилтрирана, но не некротизирала кожа, често дават възможност да не се стига до голем и по размер дефекти и свързаното с тях поставяне на пениса 8 скротума. По-рядко се налага втора корекция, най-често свързана с груби ръбци по кожата на пениса от предшестващата операция. Използването на тези хирургични методи 6 острия възпалителен период дава възможност да се съхрани кожата като много рядко възникват некрози. Ранните и късни следоперативни резултати са добри. Една немалка част от пациентите изпитват известен естетически дискомфорт, който не е повод за нови реконструктивни операции. Голяма част от пациентите имат възможност за пълноценен полов живот средно три месеца след хирургичните интервенции.
Хистологичната картина на заболяването в острата му фаза е представена от кожа, ангажирана от неправилни кухини и вакуоли, изпълнени с вазелин. Около вакуолите са наблюдава изобилна кръглоклетъчна инфилтрация. в участъците с абсцеси и флегмони често се наблюдават неутрофилни гранулоцити. в морфологичните препарати със субакутно протичане хистологичната картина е представена от обилно количество лимфоцити, голям брой хистиоцити (липофаги) и гигантски клетки тип „чуждо тяло“. Хистологичните препарати при пациентите с хронично протичане на заболяването представят картината на хронично възпаление, гранулации тип „чуждо тяло“, масивни участъци на фиброза.
Коментар
Различии видове мастни разтвори като вазелин, парафин и други подобни, инжектирани в човешкото тяло най-често подкожно, могат да причинят склерозиращи липогрануломи. Подобни дегенеративни изменения са описани при некрози на мастна тъкан, вследствие на травма. Обикновено патоморфологичната структура носи името на инжектирания материал, като например „вазелинов“ и „парафинов“, но също така подходящо може да бъде наречена и „склерозиращ липогранулом“. Хирургичната интервенция цели максимална ексцизия на ангажираните тъкани, най-добре в острата фаза без отлагане. Това предотвратява хронифицирането на състоянието, разрастването на грануломатозни процеси, които от своя
страна водят до кожни некрози и тежки деформации на пениса. По време на оперативната намеса трябва да бъдат отстранени всички участъци, ангажирани от инжектирания материал, като се достига до tunica albuginea на кавернозните тела. При по-пресните случаи подкожните слоеве са частично ангажирани. Тогава се създава възможност подкожният участък да бъде екстирпиран без кожата и съответното подкожие, като не се нарушава кръвоснабдяването им. Този тип грануломи много рядко достига до дълбоката фасция (на Бък), което дава възможност за по-лесното им отстраняване. Не се препоръчва вторично заздравяване на раните, защото то създава условия за разрастване на цикатрициална тъкан, влияеща впоследствие на ерекцията. Добри естетически резултати биха могли да се очакват при пластични операции с използване на кожни ламба от пениса и скротума. Препоръчва се за пластична реконструкция да се използва кожата на препуциума, но ако това не е възможно, се прибягва до използване на скротални ламба. Известен недостатък на използването на скротална кожа за реконструкция на пениса е нейният външен вид, различен от този на кожата на пениса и наличието на космени фоликули.
Целта на тази статия е да направи кратък обзор на нерядко срещащи се напоследък случаи на уголемяване на размерите на пениса с немедицински методи. Случайте не са изолирани в съвременната ни действителност. Често пъти усложненията, които настъпват, предизвикват временна или по-трайна неработоспособност и функционална непригодност на засегнатия орган. И накрая да напомним, че ранното диагностициране и неотложната хирургична намеса са от особена важност.
