Трансуретралпа резекция на простатата

Брой 8/2008

Доц. Кр. Нейков, д-р В. Табаков, д-р Б. Цингилев, д-р Р. Симеонов

Трансуретралната резекция на простатата (ТУРП) все още се счита за „златен стан­дарт“ при операции за простатен аденом с големина 50-80 гр.12. в сравнение с минимално инвазивните процедури ТУРП осигурява подобри следоперативни показатели по отноше­ние на МСИ, МУД и остатъчната урина. По данни на Perl mutter et al. (1999) предимствата на мето­да са:
1. Отстраняване на простатната тъкан на парчета.
2. Налице е възможност за хистологична диагно­за.
3. Съществуват добре установени критерии за оценка на резултатите от оперативната интер­венция.
4. Уролозите са добре обучени за извършване на тази процедура.

Материал и методи

За периода от септември 2003 до декември 2007 г. в Клиниката по урология към НСБАЛО ЕАД са извършени 129 трансуретрални резек­ции по повод на аденом на простатната жлеза при мъже на възраст между 48-81 г. /средно 64,5 г.). Придружаващите заболявания са разделени на две групи неонкологични и онкологични. Преобладаващата група са мъжете с артериална хипертония и тези с операции на пикочния мехур по повод карцином.
Двадесет и седем мъже (20,9 %)се подложиха на ТУРП поради пълна уринна задръжка и фиксиранпостоянен катетър. При останалите операцията се избърши поради изразени субективни оплак­вания, намален уринен дебит или непълна уринна задръжка.

При всички бодни се извърши предоперативна оценка по следните критерии:
1. Международен симптоматичен индекс (МСИ).
2. Урофлоуметрия.
3. Обем на остатъчната урина, измерена ехографски.
4. Ректално туширане.
5. Простатен специфичен антиген.
При първата среща с уролог от клиниката всеки пациент попълва собственоръчно Международния симптоматичен индекс, който се състои от седем въпроса, свързани конкретно с микцията и един допълнителен, осми въпрос, отнасящ се до качеството на живота т.е. как микционните оплаквания се отразяват на 24-часовата му активност. Така се създава възможност за добра субективна преценка на оплакванията, неповлияни от насочващи въпроси на лекаря.
Урофлоуметрията извършваме на урофлоуметър „Медтроник“ при обем на отделената спонтан­но урина 8 рамките на 150-400 мл. Автоматично се отчитат максималният уринен дебит, кой­то според възрастта трябва да бъде поне 10 мл/ сек., средният уринен дебит, микционното време (8 границите на 25-30 сек) и обемът на отде­лената урина. веднага след урофлоуметрията пациентът се подлага на ултразвуково изследва­не, като се определя обемът на урина по формулата d1xd2xd3x0.52. Като статистически значи­мо определяхме количеството остатъчна урина от порядъка на >50 мл. Принципно положение е, че урофлоуметрията и ултразвуковото изследване на остатъчната урина трябва да се измерят поне еднократно, тъй като има вариации 8 числовите им стойности. При всички мъже извършвахме и ехографско изследване на бъбреците. При наличие на задръжка на урината пациентът бе насочван за екскреторна урография.

Ректалното туширане е субективен метод за измерване обема на простатната жлеза в приблизителни стойности. Това зависи от опита на изследващия, като вариациите в размера (см) могат да бъдат значителни. По-скоро ректално­то туширане има ориентировъчна стойност, най-вече за големината на простатата и наличието на възли в нея. С този метод не може да се опипа средният простатен дял, което налага супрапубична ехография при пълен пикочен мехур. Така грешките намаляват в значителна степен.
Тъй като най-често за микционни оплаквания съобщават мъже над 50-годишна възраст, е необ­ходимо от практическа гледна точка да се използ6а възможността за определяне на простатния специфичен антиген (ПСА). Той е органоспецифи­чен, но има завишени стойности при 3 заболявания на простатната жлеза:
1. Аденом на простатата.
2. Карцином на простатата.
3. Хроничен простатит.
С измерването на ПСА има възможност за по-рано диагностициране на рака на простатна­та жлеза. всички мъже със стойности над 3 нг/ мл насочвахме за извършване на трансректална пункционна биопсия на простатата. Биопсията извършвахме с пункционна игла и система на фирмата „Bard“ на най-малко в места.

Оперативна техника

ТУРП се извършва под спинална анестезия. Окончателна оценка на състоянието на долните пикочни пътища се извършва непосредствено преди трансуретралната резекция чрез огледна уретроцистоскопия. Преди всяка манипулация, вкл. поставяне на постоянен катетър в уретрата, се инстилира Катажел 10 сс. Определя се със­тоянието на предната и задна уретра, на волевия сфинктер и най-вече конфигурацията на про­статната жлеза. в пикочния мехур се оглежда за придружаващи заболявания, останали неразпознати с приложените преди това методи. Основен момент е да се определи големината на средния и странични простатни дялове и да се визуализират двата уретерални остиума. След извършване на уретроцистоскопията се пристъпва към самата операция. Използва се система за трансуретрална резекция тип „Iglesias“ с резекционен шафт 26 Шарр., която осигурява ниско интравезикално налягане. При несъответствие между диаметъра на шафта и уретрата извършваме без забавяне уретротомия по Отис. Така постигаме достатъчен диаметър на уретрата, който да е в съответствие на този на външната шафта на резектоскопа. Друг основен момент е, че изхождайки от анатомичното разположение на артериалниme съдове, навлизащи в простатната жлеза, преди започване на същинската резекция извършваме електробапоризация в областта на шийката и проксималната част на простатата на 5-7 и 2—10 часа. С електрода простатната тъкан се вапоризира, като се създават четири у лея, в дъното на които се разкриват основните хранещи съдове на жлезата. Те се електровапоризират и коагулират (при необходимост), като така значително се редуцира кървенето по време на самата резекция. Последната се извършва, както вече се спомена, със система за ниско интравезикално налягане, като иригационната течност непрекъснато обмива резекционната повърхност. Оперативното поле е под постоянен визуален контрол и при нужда се извършва коагулация на малките разклонения на основните артерии на простатата. След унищожаването им се започ6а изрязването на тънки срезове от простатна­та тъкан. Мястото, откъдето се започва, зависи от предпочитанията на оператора. Принципно положение е при пациенти с много придружаващи заболявания, при които във всеки един момент 6 хода на операцията може да се получи неочаквано усложнение, което да наложи преустановяването й, да се започне резекцията между 5-7 часа. На това място лесно и бързо се създава резекционен канал, който е напълно достатъчен за микция. Ако липсват усложнения, постепенно резекция­та се „качва“ към 12 часа от двете страни, като всеки страничен дял се изрязва последователно. При пациенти без придружаващи заболявания, при които не се очакват инциденти по бреме наТУРП, е уместно резекцията да започне от 12 часа. На това място най-бързо се разкриват капсулните влакна на простатата, като впоследствие резек­цията „слиза“ към дъното на простатното ложе от 6 часа до семенното хълмче. При този под­ход страничните простатни дялове се смъкват и припокриват семенното хълмче, което може да се яви като пречка при начинаещи резекционисти. Последва допълнителна коагулация на малки кървящи точки, като особено внимание се обръща на състоянието на мехурната шийка, евакуиране на изрязаните парченца простатна тъкан и поставяне на трипътен постоянен катетър на посто­янна иригация.

Резултати

Обект на изследването са 129 мъже с извършена трансуретрална резекция на простатата, проследени по отношение на микционните оплаквания, максималния уринен дебит и количеството на остатъчната урина. Контролен преглед за оценка на общото състояние извършвахме в края на първия месец следоперативно, като проследявахме общото състояние и проявите на инконтиненция и ретенция. Тъй като ложето на простатата все още не е напълно покрито с лигавица, предприехме тактика да извършваме първия микционен кон­трол с измерване на МУД, МСИ и количеството на остатъчната урина 3-ия месец следоперативно. Според тези данни средните стойности на МУД на 3-6-12 месец следоперативно са съответно 19±4 или увеличение с +92,7%, 23±3,2 (увеличе­ние с 98,2%) и 23±3,5 (+98,8%). Стойностите на остатъчната урина, измерена ехографски, намалява с 62,3 до 66,4 %. Симптоматичният индекс спада с 64-70,5 % следоперативно между 3-12 месец. Микцията беше трайно възстановена при всички болни с пълна уринна задръжка и фиксиран постоянен трансуретрален кате­тър. При един от тези пациенти се наложи пов­торна резекция два месеца по-късно, поради резидуална простатна тъкан в областта на апекса на жлезата.

От оперираните 79 пациенти не сме наблюдавали интраоперативно кървене, което да нало­жи извършване на хемотрансфузии. При двама се отвориха венозни синуси 6 края на оперативната интервенция, което наложи бърза коагулация и поставяне на уретрален катетър с балонче, раз­дуто 6 простатното ложе. Не сме имали случаи на ТУР-синдром и пробив на простатната капсула.
При 5 болни 6 ранния следоперативен период бе наблюдавано по-интензивно кървене, което нало­жи балончето да се раздуе 6 пикочния мехур с 15-20 мл течност и да се постави на тракция към мехурната шийка. След тази манипулация кърве­нето беше овладяно. Средният престой на катетъра беше 3 дни. След свалянето му пациентите бяха съветвани да уринират при добре напълнен пикочен мехур. Тези, които имат проблем и със задържането на урина, се съветват да извършват упражненията на Кегел.

Обсъждане

Все още трансуретралната резекция се счита за „златен стандарт“ за хирургично лечение на аденома на простатната жлеза16 и в клинични проучвания всички останали минимално инвазивни процедури се сравняват с нея. Тя е предпочитай оперативен метод за клинично изявената, симп­томатична доброкачествена простатна хипертрофия, с изключение на простати, по-големи от 80-100 гр. Според Holtgrewe et al. (1989) най-често ТУРП се извършва за отстраняване на оплакванията. Според Mebust et al. (1989) ТУРП най-често се извършва поради наличие на смущаващи симптоми.

Качественото й извършване изисква дългогодишно обучение в специализирани за това клини­ки. Независимо че техническите новости намаляват до значителна степен смъртността и оперативните усложнения, ТУРП си остава голяма опе­ративна интервенция, особено за оператори с по-­малка ендоурологична активност11. Известии като „безкръвни“ операции, те понякога се превръщат в отворени оперативни интервенции, поради едно или друго интраоперативно или следоперативно усложнение, най-често кървене.
Съществуват различия в периодите на следопе­ративно наблюдение. Според едни автори това трябва да стане на 2,4,6,12 седмица и след това на всеки 3 месеца, без да се посочба максималният срок9. Според други, първият контролен преглед е на втория месец следоператибно1 или на третия6’14. Според Sengor et al (1996) следоператибната оценка е на 3 и 6 мес. Следоперативно чрез МСИ, МУД, и остатъчна урина ехографски. На първия контролен преглед се извършва оценка на субективните оплаквания според МСИ, урофлоуметрично измерване и остатъчна урина ехографски. Според Schatzl et al (2000) първият контролен пре­глед трябва да се избърши на 6-ия месец следопера­тивно. В предвид на неуточнените срокове за пър6и контролен преглед и регенерационните процеси в областта на простатното ложе, които траят около 2 месеца, е уместно първият контролен пре­глед с проследяване на основни показатели на микцията да се извърши на 3-ия месец следоперативно чрез МСИ, урофлоуметрия, респективно МУД и измерване количеството на остатъчната урина ехографски. Така се намалява до минимум възможността за повлияване на следоперативните резултати, поради незавършилите заздравителни про­цеси на мястото на оперативната интервенция.

По данни на Helke et al. (1999) МСИ спада от 17.76 точки предоперативно на 6.93 на 3-ия месец; на 4.92 точки на 6-ия месец и на 4.74 точки на 12-ия месец следоперативно. Според Perlmutter and Vallancien (1999) на 12-ия месец следоперативно МСИ намалява на 6.2 точки. Други автори съобщават за прекалено дълъг срок на наблюдение, като отчитат 80% симптоматично подобрение след 16 години20. През 1995 г. Wasson et al. съобщават, че при 91 % от болните има подобрение, когато имат повече смущения предоперативно и само при 62% има подобрение, когато симптомите не са толко­ва смущаващи. През 1996 г. К Jensen et al. отбелязват значителна редукция на оплакванията, когато сравняват предоперативните симптоми с тезина 8-та година следоперативно. Hansen et al. (1996) съобщават за драстично намаляване на симптоми­те при 80% на 6-10 седмица след ТУРП и 100 % на втората визита 12-16 седмица постоператив­но. Използвайки системата на Боярски за предоперативна оценка на оплакванията Lepor and Rigaud (1990) съобщават за намаляване на симптомите с 88% за обструктибните и 65% за иритативните. Mozes et al (1996) отчитат на 4-ия месец следоперативно средно намаляване на субективните оплаквания при 52% от болните с тежко изразени оплаквания, 56% при болните с умерено изразени такива и не отчитат ефект при болните с леко изразени симптоми. Дори при 18% от тях отчитат влошаване на субективните оплаквания. в тази връзка2 съобщават, че бодни с леко изразе­ни оплаквания имат малък шанс да получат подо­брение от простатната хирургия. Според тях на 12-ия месец следоперативно симптомите се подобряват с 79% за болните с умерено изразе­ни оплаквания предоперативно и с 93 % за тежко изразените. Според Schatzl et al (2000) МСИ нама­ляба средно с 13,9 точки след ТУРП.

Според урофлоуметричните данни МУД не е спе­цифичен за заболяването, но е нужен параметър за наблюдение8. По данни на Helke et al. (1999) МУД след ТУРП се увеличава преди операцията от 8.7 на 22.7 на 3-ия месец, на 27.4 на 6-ия месец и на 29 мл/сек на 12-ия месец. Една година проследяване сочи, че МУД се убеличаба на 16.3 мл/сек.15. Сравнителни проучвания сочат, че МУД се убеличаба от 8,6 мл/сек (5-15,9) до 16,1 мл/сек (7,7-39,6), където (р<0.01)18. Кап et al (2003) измербат МУД на тре­тия месец следоператибно и установяват завишабане до 20.78 ±6.56 mL/sec, като количестбо­то на остатъчната урина спада до 35.48±8.71 ml_. Средните стойности на МУД се забишабат съотбетно от 6.2 предоператибно на 15.8, 17.1, 16.6 и 17.4 ml/sec на 1, 3, 6 и 12-ия месец следоператиб­но19. По данни на Schatzl et al (2000) МУД се убели­чаба средно с 11,5 мл/сек. Количестбото на урината е параметър, който търпи индибидуални вари­ации и не може да се разглежда изолирано от другите проследявани параметри като МУД и МСИ. в съобщение през 2003 г., напрабено от Кап et al, количестбото на остатъчната урина спада до 35.48±8.71 mL на третия месец следоперативно. Според Yajima et al. (2000) средните стойности на количестбото на остатъчната урина намалябат значително от 167.9 мл предоперативно до 11.4, 9.4, 12.8 и 20.4 мл на 1, 3, 6 и 12-ия месец следопера­тибно. Остатъчната урина, като по-непостоянен показател, не представя значителни вариации, но все пак е необходима за оценка преди и след опера­тивната интервенция. По наши данни намаляването на средните стойности на МСИ е съответно 71 и 76,1 % на 3-ия, 6-ия и 12-ия месец следоперативно, което е по-ниско от данните, съобщавани от други автори. Това най-вероятно се дължи на множеството придружаващи заболявания и съответното медикаментозно лечение, както и на извършената преди това трансуретрална намеса, поради нали­чие на карцином на пикочния мехур. При някои от болните това води до намаляване обема на пикоч­ния мехур и оттам до намален обем на отделената урина по бреме на урофлоуметрията. По отноше­ние увеличаването на МУД и спадането на количе­ството на остатъчната урина нашите резултати са напълно съизмерими с тези, съобщавани от другите автори, като не съществува статистически значима разлика.