Нефрозен синдром от бъбречен произход

Брой 8/2000

Диуретично лечение

Д-р Боряна Делийска, д.м.
Гл. ас., I нефрологична клиника, МУ, София

Продължение от бр. 7

Много първични сателитни гломерулопатии се ма­нифестират с нефрозен синдром. Неговата клинико-лабораторна характеристика включва ма­сивна протеинурия, отоци, хипоалбуминемия, хипопротеинемия и хиперлипидемия. Уточняването на оточния синдром задължително се извършва в специализирана нефрологична клиника, където може да се проведе и мор­фологично изследване с пункционна бъбречна биопсия.

Диуретичното лечение е част от комплексното ле­чение на болни с гломерулопатии. За добрата лекарска практика е недопустимо то да се провежда самосто­ятелно, без да се комбинира с активна патогенетична терапия.

Диуретиците са група медикаменти, които основно повлияват реабсорбцията на натрий от тубулите, а оттам променят и екскрецията на вода. Съществуват различни класификации според мястото на тяхното действие, според ефекта им върху калия, според ин­тензивността на диуретичния отговор и др.

За да се определи индивидуалният отговор и да се оп­тимизира дозата на диуретиците, е необходимо да се проследи приемът на течности и диурезата за 24-часов период. Нормалната диуреза е с около 700 мл по-ниска от приетите течности. Нефрозният синдром е свър­зан със животозастрашаващи състояния, каквито са белодробният и мозъчният оток и това налага незабав­но включване на адекватна диуретична терапия.

Фурантрил табл. 40 мг и амп. 20 мг. Той е мощен, бързодействащ калий-губещ диуретик. Ефектът му се проявява до 30 мин при пероралното приложение и след няколко минути при парентералното му приложение. Максималната доза е до 2 000 мг. При тежък нефрозен синдром могат да се приложат 10-15 амп. i. v. капково в 100 150 мл манитол. Ако след системата няма задово­лителен диуретичен отговор, същата се повтаря след няколко часа. Не може да се очаква преодоляване на олигурията с малки дози (1-2 амп.). При бързо венозно при­ложение на медикамента може да възникне преходно на­рушаване на слуха. Ототоксичният риск се засилва при едновременното му прилагане с аминоглюкозиди, цефалоспорин и др. във връзка с калий-губещия му ефект е задължителен системен контрол на калия в серума и адекватното му коригиране. Това е абсолютно необхо­димо при масивен диуретичен отговор с диуреза над 2,5 3,0 л, както и при продължително системно перорално лечение с малки дози. При продължително лечение с фу­рантрил може да се развие рефрактерност към медика­мента. в такива случаи е уместно той да се комбинира с ежедневен прием на малки дози (1/4 до 1/2 табл.) салуретин.

При тежък нефрозен синдром ефектът на фурантрила може да се потенцира с прилагане на хумана-албумин или плазма. Медикаментът може да се постави предва­рително в биопродукта или в края на аплицирането му.

Вливането на хумана-албумин повишава онкотичното налягане в съдовото русло и създава условия за получа­ване на максимален ефект от приложението на фуран­трил при пациенти с хипопротеинемия.

Манитол амп. 18% х 50 мл и прилаганата по-често в нефрологията форма банки 10% х 500 мл. Манитолът има силен осмотичен диуретичен ефект, тъй като представлява шествалентен алкохол. Той създава висо­ко осмотично налягане в бъбречните тубули и предиз­виква екскреция на изосмотичен еквивалент вода, бед­на на соли. Особено подходящ е при лчение на мозъчен оток. Не се прилага при клинични данни за белодробен оток, тъй като може да го засили.

При болни с нефрозен синдром се провежда т. нар. „манитолов тест“ със 100-150 мл от разтвора. Това се налага от факта, че, ако след включване на цяла банка от медикамента, диурезата не се стимулира задоволител­но, има опасност циркулацията да се пренатовари.

За получаване на максимален ефект той се комбинира с 5 -10 или повече ампули фурантрил според степента на нефрозния синдром и предходната диуреза. Фурантрилът може да се постави както в системата с мани­тол, така и да се аплицира в края й.

Тиазиди и техни аналози (салидиуретици) дехидратин нео (хидрохлортиазид), салуретин (хлорталидон). Тези медикаменти се прилагат предимно при антихипертензивно лечение, а не за терапия на тежки нефрозни прояви, тъй като са бавно действащи и относител­но слаби. При оточни състояния се прилагат в малки до­зи за преодоляване на ефекта от изчерпването на фурантрила. Необходимо е да се следи серумният калий!

Калий-съхраняващи диуретици

Спиронолактон (алдактон А) табл. 25 мг намира широко приложение при лечение на нефрозните прояви от бъбречен произход, тъй като често в генезата на отоците участва и хипералдостеронизмът. Спиронолактонът се конкурира с алдостерона в дисталните тубули за свързване с рецептори. Диуретичният ефект е по-слаб и по-бавен. Медикаментът започва да действа 2 3 дни след началото на лечението. Подходя­що е съчетаването му с фурантрил за преодоляване на калий-губещия ефект на последния и засилван на диуре­тичния отговор. Не се препоръчва при болни с ХБН, ко­ито обичайно са с хиперкалемия. Задължително се кон­тролира серумният калий. Началната доза е 4 пъти по 2 табл., като постепенно дозата се намалява.

Триампур използва се много по-рядко при лечение на нефрозния синдром от бъбречен произход.

Инхибитори на карбоанхидразата
Дехидратин има слаб диуретичен ефект и рядко се използва при лечение на нефрозен синдром.