Остра задръжка на урината при мъже

Брой 8/2008

Доц. Кр. Нейков
Урологична клиника, НСБАЛО ЕАД

Понятието „остра задръжка на урината“ ^се крие невъзможността за спонтанна микция. При мъже над 65-годишна възраст това се случва 8 5-10 % от случайте за период от 5 години. Често тя е неочаквана, причинява големи неудобства и се придружава от болки, които се дължат на разпъването на пикочния мехур от насъбралата се урина. По статистически данни рискът за мъжете на 70 г. е 10%, а при мъже на възраст около 80 г. Той е 33 %. За всяка възраст над тази рискът се завишава значително. Лечението зависи основно от това къде се случ­ва това неприятно събитие. В повечето случаи общопрактикуващите лекари успяват да се спра­вят с възникналия проблем, поставяйки трансуре­трален катетър. Ако това не е възможно, се налага консултация в специализирано здравно заве­дение. След като вече е поставен постоянният катетър, по-нататъшното лечение се диктува от лекуващия лекар, съвместно със специалист по урология, като винаги се взема под внимание и желанието на пациента. От това усложнение са заплашени мъжете, които имат обем на простатата над 50-60 гр., изразени микционни смуще­ния и слаба струя при уриниране

На риск са подложени и мъжете, които са оперирани по един или друг повод. Острата задръжка на урината може да настъпи внезапно, придружава се от силни бол­ки в областта на пикочния мехур и невъзможност за уриниране. При достатъчна продължителност на живота, всеки един от трима мъже практичес­ки е застрашен от такъв неприятен инцидент1. Лечението зависи от това при какви обстоятелства и условия се случва. В повечето случаи общопрактикуващият лекар поставя през пикоч­ния канал катетър в пикочния мехур и по този начин облекчава страданията на пациента. в други случаи обаче се налага хоспитализиране2. Това може да се наложи не само от факта, че в момен­та липсва квалифициран специалист, който да извърши катетеризацията, но и поради трудната понякога катетеризация. Не са редки случа­йте на мъже с голям среден дял на простатата, когато наистина не може да се постави кате­тър в пикочния мехур. Има и случаи, когато ост­рата задръжка се дължи на стеснение на пикочния канал, което прави невъзможна катетеризация­та. При вече поставен катетър в пикочния мехур, може да се каже, че първата фаза на лечебния процес е преминала. Предстой да се реши как да се процедира по-нататък

В зависимост от нивото на развитие на медицината в съответния район, както и вземайки в предвид мнението на пациен­та,, неговото общо състояние, минали и настоящи заболявания може да се достигне до следните две основни решения. Пациентът остава постоянно с трансуретра­ лен катетър. Последният трябва да се сменя на всеки 30 дни, освен ако не е направен от силикон, който позволява и no-дълъг престой в пикочния мехур (до 6 месеца). При други пациенти се достига до решение за извършване на оперативна интервенция премахване на простатата. Това може да стане в първите 72 часа или 8 отложен порядък след около няколко седмици или месеци3. в тези слу­чаи за поддържане на проходимостта на катетъра трябва да се полагат грижи. Ежедневно се извършва промиването му с около 50 мл стерилен разтвор. За целта се използва 50-кубикоба сприн­цовка с коничен наконечник, който пасва на отбо­ра на катетъра. През последния се вкарват 50-те мл разтвор и след това се оставят да изтекат в легенче или 6 друг съд. Не е фатално за пациента, ако смяната на катетъра се забави с ня колко дни. Единственият проблем, който може да се полу­чи е, ако пациентът не употребява много течности и върху балончето на катетъра се отло­жат различни по състав соли.

Последните образуват твърда коричка, която нарушава епитела на пикочния канал и може да причини неприятни усещания. Точните причини, поради които се достига до това твърде неприятно усещане, все още не са ясно определени. Най-често се достига до задръж­ка на урината заради оток на началната част на пикочния канал, съчетана с неговото стесняване и изкривяване. Това се среща много често при мъже с увеличаване обема на простатата, поради доброкачествена хиперплазия или злокачествено израждане на простатата. За получаване на тези изменения в пикочния канал и простатата, може да допринесе и алкохолното опиянение.Тогава кръвоносните съдове в тази област на тялото се разширяват и допълнително увеличават обема на тъканите, които кръвоснабдяват. В други случаи, както и при т.н. инфаркт на простатата, се дос­тига до спиране на кръвоснабдяването в опреде­лен участък на жлезата. Съдовете тук също са крайни и нямат допълнителни връзки помежду си, както е и при сърцето. Най-вероятно, вследствие на такова запушване на кръвоносен съд ,настъпва оток на жлезата, с последващо затрудне­но уриниране до пълно спиране. На трето място, остра задръжка на урината може да настъ­пи при комбиниране на заболяване на простатата и на пикочния мехур. Така например, мъже с дълготраен захарен диабет (над 10 г.) разбиват т.нар. периферна невропатия, частен случай на която е и частичната загуба на инервация на пикочния мехур. Той вече не е така способен да изтласка урината навън през пикочния канал. Достатъчно е да има и увеличаване на простатата по обем, съчетана със съответните възрастови промени, 26 Брой 8, август 2008 г. за да се достигне до невъзможност за спонтанна микция.

Редки случаи на невъзможност за уриниране могат да се наблюдават при мъже, които от години са свикнали да задържат позива си за уриниране. в тези случаи пикочният мехур се преразтяга и губи своята еластична изтласкваща сила и 6 един подобен период на волево задържане се достига до остра задръжка на урината. в учебниците по урология се описват подобни случаи, кои­то от физиологична гледна точка се обясняват с преразтягане на мускулните елементи на пикочния мехур до един определен момент, след който те вече не могат да доведат до ефективна микция и се получава задържане на урината 6 пикочния мехур. Съществува и медикаментозно индуцирана остра задръжка на урината. При нея употребените медикаменти намаляват чувствителността на пикочния мехур, притъпяват позива за уриниране и мехурът също се преразтяга. Такива препарати са опиатите и опиоидите, приложени следоперативно за обезболяване, антихолинергичните медикаменти (убеличават обема на мехура), алфаадренергичните стимуланти, които повишават тонуса на шийката на пикочния мехур14’34. Нестероидните противовъзпалителни средства завишават двойно риска от остра ретенция на урината37. Най-лошата медикаментозна комби­нация е алфаадренергични препарати с антихолинергични, където задръжката на урина е стопроцентова. Не трябва да се забравя и фактът, че 6 много от тези случаи става въпрос за мъже, които вече имат някакви смущения от страна на простатата. Острата задръжка на урината е рядка при мъже под 60-годишна възраст. Както вече се спомена, основните фактори са три голяма простата, слаба струя при уриниране и високи стойности на простатния специфичен антиген (ПСА)21’22.

Как може да се третира острата задръжка на урината? На първо място, трябва да се извърши катетеризиране и изпразване на пикочния мехур. Това може да се извърши в кабинет в или извън болнично заведение, при спазване правилата на асептиката. При невъзможност да се постави катетър през пикочния канал, се пристъпва към поставяне на специална тръбичка (цистофикс) за дрениране на урината през корема, над срамната кост. Много пациенти остават с впечатлението, че това води до преминаване на тръбичката през коремната кухина, но това не е така. Тръбичката се поставя под упойка, със специална фабрично направена дебела игла и след това се зашива за кожата с един или два конеца. Това е предпо­читай метод за катетеризация в болнични заве­дения, тъй като боди до по-малко дискомфорт за пациента и от друга страна намалява в значителна степен случайте на инфекция на пикочните пътища2’27. Друг е въпросът, че наистина тя е по-опасна процедура от поставянето на тран­суретрален катетър и трябва да се извършва от квалифицирани специалисти. в зависимост от приетата практика е възможно да се премахне катетърът след няколко дни и се дaдe шанс на пациента да възстанови уринирането си през пикочния канал. Това може да се получи при око­ло от половината случаи.

Някои специалисти пък приемат острата задръжка на урината, особено ако е предшествана от микционни смущения, за достатъчно основание да предложат на паци­ента извършването на аденомектомия премахване на аденома на простатата. След катетеризацията възниква въпросът дали да не се опи­та възстановяване на спонтанната микция(Зб). Практиката за премахване на трансуретралния катетър и опит за спонтанна микция зави­сят от предпочитанията на уролога и желанието на пациента. Някои уролози възприемат ост­рата задръжка на урината и предшестващите я симптоми от страна на долните пикочни пътища, за достатъчна индикация за извършване на адено­мектомия23. Други предпочитат опита за възстановяване на микцията без оперативно лечение. Не може да се предскаже при кои пациенти това ще стане. Половината от мъжете, които след свалянето на катетъра уринират спонтанно, по-късно развиват втори епизод на остра ретенция, обикнобено 6 рамките на седмица. При 68 % от всички се развива остра уринарна ретенция в рам­ките на 1 година след свалянето на катетъра. Тези случаи са много no-чести при мъже, при кои­то максималния уринен дебит е по-малък от 5 мл/ сек.28, факторите, които най-често се свързват с рецидиви на острата ретенция, са: възрастта над 75 години и обем на пикочния мехур при първата ретенция около 1000 мл. Последният фактор е в пряка връзка с невъзможността на пикочния мехур да осъществи задоволителна контракция и да изхвърли урината от кухината си29. По литературни данни, при някои мъже се развива остра ретенция на урината и след обща анестезия, което след това обикновено не води до проблеми с уринирането1.

На мъжете, при които свалянето на трансуретралния катетър не води до спон­танна микция и които са подходящи за оператив­но лечение, им се предлага аденомектомия. Във Великобритания почти половината мъже с поставен постоянен катетър се включват в листата на чакащите операция13. Половината от тях се оперират през първия месец, а 88 % до 3 месеца. Принципно положение е, че мъжете, които се опе­рират по повод на остра ретенция на урината, са 6 по-рискова група от тези, които са без кате­тър3. При тях по-често се наблюдават интраоперативни усложнения, хемотрансфузии по повод хематурия, постоперативни усложнения, както и по-висок процент смъртност3. Според много специалисти, по-високият риск се дължи на понапредналата възраст при тези пациенти, с повече придружаващи заболявания и по-голям обем на простатата от тези, при които се извърш­ва операция по повод други индикации, изключващи острата ретенция на урината. Не трябва да се изключва и фактор като смъртността, която се забишаба с напредване на възрастта и при- Брой 8, август 2008 г. 27 дружаващите заболявания36. Мъжете с постоя­нен катетър имат в по-малък процент намаляване на следоперативните субективни оплаквания и подобряване качеството на живота. Шансовете за добро възстановяване намаляват и поради чес­тите наблюдения, че при тези мъже има по-еолям обем на пикочния мехур, което пречи на неговата изпразваща функция. Съществуват две възможности за побишаване процента на спонтанната микция след свалянето на катетъра от уретрата. Първата е свързана с времето, необходимо на пикочния мехур да възстанови функцията си след поставянето на катетъра. Според Djavan et al по-дългият престой на катетъра убеличава шансовете за възстановяване на микцията31. Нормалната микция се възстановява при 44 % от мъжете, при които катетърът е свален още на първия ден, при 51 % ако се свали на втория ден и при 62 %, ако това ста­не след 7-ия ден. По-дългият престой на катетъ­ра е необходим при мъжете, при които е евакуирано по-голямо количество урина от пикочния мехур при катетеризацията (> 1000 мл). втората стратегия се базира на фармакологични средства.

Блокирането на алфа рецепторите в областта на простатата и мехурната шийка довеждат до поява на спонтанна микция35. Клиничните проучвания 6 тази насока показват, че мъжете, които приемат през устата алфа рецепторни блокери имат двойно по-голям шанс да възстановят микцията си в сравнение с тези без терапия32. За в бъдеще е твърде вероят­но да не се извършват катетеризации на пикоч­ния мехур. в такива случаи ще се поставят уретрални стентове в областта на простатата, кои­то ще позволяват поддържане на постоянен диаметър на тази част на уретрата и невъзможност за задръжка на урината в пикочния мехур. Налягането 8 пикочния мехур няма да се завишава при започване акта на микцията. Понастоящем тези приспособления се поставят по-трудно на тези места, отколкото извършването на кате­теризация на пикочния мехур, но се очаква,че това скоро ще се промени. Ако манипулацията по поставянето на уретралните стентове започне да се извършва от повече специалисти, значително ще се намалят финансовите разходи по лечението на аденома на простатната жлеза и свързаните с нея усложнения. Уретралните стентове трябва да се подменят, в противен случай могат да причинят образуване на камъни. Биоразграждащите се стентове са все още на етап на проучване. Острата ретенция на урината може да бъде предотвратена. Най-често за това се използват лекарствени средства финастерид и алфарецепторни блокери. финастерид е препарат, чийто ефект настъпва за период от около 3-6 месеца и изисква дълготрайна употреба. Алфарецепторните блокери са бързодействащи лекар­ствени средства и ефектът им настъпва още в първите дни от приема.