Оценка на оплакванията при мъже с аденом на простатната жлеза

Брой 6/2005

Доц. К. Нейков

Аденомът на простатната жлеза
(доброкачествената простатна xunepплазия (ДПХ); хипертрофията на простатата) се среща в прогресираща честота паралелно с увеличаване продължителността на живота.
Статистиката сочи, че на възраст 80 г. 80 % от мъжете са лекувани или в момента се лекуват по повод на оплаквания от ДПХ, като между 25-30% от тях се нуждаят от опера­тивно лечение. Счита се, че при достатъчна продължителност на живота нито един от мъжете не би останал, без да проведе някакъв вид лечение за аденом на простатата. В общества с висока продължи­телност на живота и относително висок про­цент на възрастните мъже по един или друг начин ДПХ се превръща в нарастващ здравен проблем.

Неговият социо-икономически ефект се превръща в жизненоважен за обществото. Проблемът е признат за такъв от СЗО, която е поела патронажа на биеналните срещи по въпросите на ДПХ с оглед да се стандартизират диагностичните и терапевтичните възможности в отделните страни, където това е възможно. Може да се каже, че този е единствено правилният път за търсене на благоприятни решения и адекватно справяне с това смущаващо здравето на мъжа заболяване.

Необходими данни при първа среща с уролога
I. Адекватна медицинска анамнеза, като вниманието на лекаря трябва да се концентрира върху:
♦ състоянието на пикочните пътища,
♦ предишни хирургични интервенции в областта на долните пикочни пътища,
♦ общото здравно състояние,
♦ придружаващи заболявания и медикаменти.

II. Преценка на субективните оплаквания на болния
Цялостната преценка на субективните оплаквания е много важен момент в изясняването на необходимостта от изследвания и съответното лечение. В урологичната практика се използбат различии системи, състоящи се от конкретни въпроси, чрез които се оценява тежестта на субективните оплаквания (на Боярски, на Дорфлингер, на Мадсен и Иберсен, датска, американска). В урологичната практика с годините се наложи Международната скала за оценка на симптомите (IPSS), състояща се от седем въпроса, пряко касаещи акта на микция. При всеки въпрос болният може да избира между шест отгово­ра, които показват точно тежестта на отделния симптом. Всеки отговор е номериран с точ­ки съответно от 0 до 5, като максималният сбор е 35. При това точкуване е възможно разпределяне на болните според тежестта на оплакванията им, както следва:

1. При 7 и по-малко точки са налице леко изразени оплаквания.
2. От 8 до 19 точки оплакванията са умерено изразени.
3. Мъжете с 20 до 35 точки имат тежко изразе­ни оплаквания.

В края на въпросника има последен въпрос, свързан с качеството на живота, и възможни отгово­ри от „Доволен“ до „Ужасно“. Разделянето на бол­ните според набраните точки е условно и не налага строго придържане при определяне на вида на лечението.
Международният комитет по континенция твърgo поддържа използването на тази скала за оцен­ка на оплакванията на болния при първата среща с уролога. Тя може да служи и като критерий за оценка на резултата след съответното лечение. Посочената система би могла да се използва ориентировъчно и от самия болен, когато е възпрепятстван за лична среща с уролога.

III. Насочено физикално изследване

♦ Ректално туширане (РТ)
Това изследване е неотменна част от урологичното ежедневие и е лесно изпълним, неинвазивен метод за търсене на простатен карцином. С него се определят големината на простатата, нейната консистенция и конфигурация, наличието на възли или участъци на размекване, съотношението й към съседните структури. Основен недостатък е неговата субективност, тъй като 2532 % от случайте на ПК се пропускат дори от квалифицирани уролози. Според Phillips and Thompson (1991) ректалното туширане не може да предпази от фатален изход 25% от болните, тъй като независимо от наличието на ПК простатната жлеза има нормална конфигурация и консистен­ция по време на изследването. Когато раковата тъкан е ограничена в пределите на аденоматозната, палпаторното й определяне е почти невъзможно1’2’3. По данни на Brawer (1993) РТ, използвано като самостоятелен метод за диагностика, води до пропускане на ПК при 33-38% от случайте. Независимо от недостатъците си РТ си остава най-евтиният и прост метод за проследяване на простатата и ранно откриване на ПК, като се има предвид, че досега няма открит по-добър метод.

Сензитивността и специфичността на ректал­ното туширане е 6 границите на 69-89% и 8498 % съотбетно9. вероятността да се открие рак на простатата при мъж с положително ректал­но изследбане е 1/3. Американската ракова асоциация препоръчва извършването на ректално туширане веднъж годишно при мъже над 50-годишна възраст. При мъже с фамилна анамнеза и преки родственици, страдали от рак на простатата, както и при американски африканци се препоръчва това да се прави след 40-годишна възраст.
♦ Специално внимание трябва да се отдели на изследването на простатния специфичен анти­ген (ПСА) с оглед ранно откриване на карцинома на простатната жлеза7. Необходимо е първо да се изследва ПСА и след това да се извърши ректално туширане при мъже над 50-годишна възраст. В литературата съществуват данни, че ПСА е фалшиво позитивно непосредствено след ректално туширане. Ето защо е необходимо да се изчака няколко дни след туширането и тогаба да се вземе кръв за туморен маркер. Принципно положение е, че мъж с висок ПСА не трябва да се насочва за оперативно лечение по повод аденом на про­статата. В тези случаи се налага извършване на пункционна биопсия на простатата, която единствено може да дaдe достатъчно материал за хистолозично изследване и евентуално откриване на карциномно огнище. За съжаление това не може да се постизне в 100% от случайте и често се налага избършбането на повторна биопсия на про­статата. в много редки случаи, особено при липса на възможност за извършване на биопсията, под ултразвуков контрол се извършва трансуретрална резекция на простатата и се открива карци­нома. Независимо от този начин за доказване на рака на простатата може да се извърши радикална простатектомия при
♦ ограничено в рамките на простатата огнище.

IV. Изследване на урината
Урината може да се изследва за наличие на еритроцити и левкоцити с готови тестове или пос­редством микроскопично изследване на уринния седимент. Също така е необходимо и да се извърши посявка на урината, особено при пациенти, при които има данни за уроинфекция с изолиране на причинителя и съответно антибиотично лече­ние.

V. Изследване на бъбречната функция
Оценката на функцията и морфологията на пикочните пътища е възможно да се извърши чрез ултразвуково изследване и при необходимост екскреторна урография. Особено е полезно при анам­неза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища, кръвопикане, бъбречнокаменна болест и бъбречна недостатъчност. Косвена преценка за бъбречната функция може да се дaдe и посредс­твом изследване на креатинина в кръвта. При липса на показания за извършване на екскреторна урография е достатъчно да се направят ехография на бъбреците или изотопна нефрография и обзорна графия на пикочоотделителната систе­ма (т.нар. суха снимка).

Категоризиране на бодните и определяне на подходящо лечение
1. При болни с оплаквания, които не нарушават съществено тяхното ежедневие, не се пре­поръчва по-нататъшно изследване. Тази група бол­ни се нуждае единствено от т.нар. Изчаквателно наблюдение, тъй като се смята, че ДПХ не е про­блем, изискващ незабавно лечение. Наблюдението се състои от един преглед при уролог на 6-12 месеца при липса на други оплаквания или при лип­са на прогресирането им.
2. Пациентите, чиито оплаквания значително смущават почивката им през денонощието, се разделят на две групи:
♦ болни, при които са налице ясни показания за извършване на оперативно лечение. При тях единственото, което трябва да се направи, е да се определи точно видът на оперативната интер­венция (трансуретрална резекция на простатата ТУРП; трансуретрална инцизия на простатата -ТУИП; отворена аденомектомия).
♦ при останалите болни се налага извършване на допълнителни тестове, посочени по-нататък.
Необходимо е да се подчертае, че по принцип в посочената по-горе т. 2 попадат единствено болните с 8 и повече точки по скалата за оцен­ка на оплакванията. Индивидуалните симптоми са тези, заради които най-често се предприема някакъв вид оперативно лечение или се прилагат т.нар. минимално инвазивни процедури.

Показания за оперативно лечение
1. Ретенция на урината (невъзможност за спон­танно уриниране)
2. Обилно, повтарящо се кръвопикане вследствие ДПХ
3. Бъбречна недостатъчност
4. Камъни в пикочния мехур
5. Често повтарящи се инфекции на пикочните пътища
6. Големи разширения на стената на пикочния мехур като следствие на обструкцията от адено­ма на простатата (дивертикули)
За да се определят по-ясно критериите за какъвто и да е вид лечение при мъже с аденом на простатата, е необходимо да се извършат някои специфични тестове, като:

I. Измерване на максималния уринен дебит (МУД)
Извършва се на специален апарат за уродинамично изследване, включващ и урофлоуметър. Болният трябва да е предварително подготвен, така че да може да отдели по време на уринира­не 150-400 мл урина. За целта той не трябва да уринира около 3-4 часа, като не се налага преустановяване на храненето и нормалното приемане на течности с изключение на алкохол. Ако бол­ният има заболявания, които налагат лечение с трициклични антидепресанти, парасимпатиколитици, алфа-рецепторни блокери, бета-блокери и др., е желателно предварително да се информира персоналът, извършващ урофлоуметрията4-5. Изследването се извършва в специално определе­но за целта помещение, като пациентът по време на изследването е сам. Оценката се извършва по един от най-важните показатели, като максималния уринен дебит (МУД). При мъже до 50-годишна възраст МУД е с долна граница 12-15 мл/сек, като за всяко десетилетие над 50 години се намалява по 1-1,5 мл/сек6 8. в урологичната практика се използ8а и друг критерий за оценка акта на микцията, като се приема, че под 10 мл/сек при неувреден пикочен мехур е налице обструкция на долните пикочни пътища (ОДПП).

2. Определяне ноличеството на остатъчната урина
За предпочитане е да се извърши с ехограф при наличие на съответната апаратура. Някои ехографски апарати имат фабрично заложена фор­мула за изчисляване обема на остатъчната ури­на след микция. При тези, които нямат, се използва формулата за трите диаметъра, умножена по 0,52. За клиничната практика е важно да се знае, че значимо количество е това, което е над 50 мл. При мъже до 50-годишна възраст би трябвало да няма остатъчна урина или тя да е в минимално количество. Съвременните виждания за количеството на остатъчната урина като критерий за оценка акта на микция налагат извършване на поне две измервания. Това се прави поради фак­та, че в акта на микция има известна циркадиалност и през денонощието този показател търпи известни промени. Ехографското изследване на пикочните пътища позволява да се докажат и други аномалии на пикочоотделителната систе­ма и усложнения вел. ДПХ, като камъни в пикочния мехур, дивертикули, тумори на пикочния мехур и
др-
Ако оплакванията и резултатите от тестовете при даден болен са противоречиви, се извършва едновременно измерване на МУД и микционното налягане (МН). Изследването е особено подходящо при болни със затруднено уриниране и захарен диабет, при болни с травми на гръбначномозъчните нерви и изобщо при всички болни, при които има съмнение за детрусорна недостатъчност (намалена сила на пикочния мехур по време на уриниране, която може да имитира затрудне­но уриниране вел. ДПХ). Ако МУД/МН покаже патологични стойности, се налага определяне на подходящо оперативно лечение. Изследването може да се извърши на апаратура за уродинамични измербания.

Болни с тежко изразени микционни оплаквания и отхвърлена с МУД/МН обструкция на долните пикочни пътища се насочват определено за нехирургично лечение. Доказано е, че оперативната интервенция би влошила тяхното състояние.

Уретроцистоскопията като метод за диагнос­тика на обструкциите на долните пикочни пъти­ща е незадължителен за всички болни тест. Особено е полезен при болни, определени за опе­ративно лечение или за т.нар. минимално инбазибни процедури, като термотерапия, хипертермия, лазер-аблация, лазер-вапоризация, постабяне на спирали и др., при които се налага опреде­ляне големината на простатната жлеза и наличието на други аномалии на пикочните пътища. Цистоскопията е особено полезна при болни с големи аденоми на простатата, при които операторът е избрал аденомектомията по Милин. Тъй като по време на операцията не се отваря пикочният мехур, редно е той да се огледа за придружаваща патология, която би могла да бъде пропусната по време на операцията.

В Урологичната клиника при НСБАЛО ЕАД се извършват всички необходими изеледвания и тестове, свързани с лечение на аденома на простат­ната жлеза. Клиниката разполага с модерен урофлоуметър, собствен ехографски апарат и въпросници, касаещи оплакванията на болния. При всеки един мъж с оплаквания от затруднена микция се извършват следните изследвания:
1. Попълване на Международен симптоматичен индекс (въпросник) с данни за пробеденото лече­ние до момента
2. Урофлоуметрия
3. Ехографско определяне на количеството на остатъчната урина и оглед на пикочните пъти­ща
4. Простатен специфичен антиген за ранна диа­гностика на рака на простатната жлеза
5. Ректално туширане
6. При данни за съпътстваща патология цис­тоскопия
Събраните данни се подреждат в картотека под форма, подходяща за диспансерно наблюде­ние, което изисква преглед поне веднъж годишно. Така връзката пациент-лекар не се губи, събрани­те данни се сравняват с новопостъпилите за всеки един пациент и се определя по-прецизно нуждата от съотбетното лечение медикаментозно или оперативно.